NOSES Ⅰ式E法主要适用于侵犯周径较大的低位直肠癌患者。与常规腹腔镜直肠癌根治术一样，NOSES Ⅰ式E法需严格遵循全直肠系膜切除（TME）的原则，手术切除范围与淋巴结清扫均无差异，其主要区别在于消化道重建与标本取出这两个环节。NOSES Ⅰ式E法的操作特点表现在经肛门切断直肠，将其拉至体外，在体外切除直肠肿瘤标本后，肛门外保留一段肠管，将肠管侧壁与肛周缝线固定，待2～3周后肛周基本愈合，将多余肠管切除肛门成形。NOSES Ⅰ式E法操作方式特点：①腔镜下将直肠按TME原则游离至括约肌内外间隙；②会阴部操作，从括约肌间沟上方，肿瘤下方1～2cm处环形缝合闭合肛门；③环形切开直肠肠壁，并向上游离与腹腔游离平面会师；④将直肠自肛门口拖出，保留3～5cm正常肠管，在肿瘤上缘5～7cm离断肠管；⑤2～3周后肛门成形。因此，对术者和助手操作技巧和配合默契程度提出很高要求。同时，对无菌操作和无瘤操作要求十分严格。NOSES Ⅰ式E法既能保证肿瘤根治效果，又能使低位保肛达到最大可能，从而满足部分患者保肛意愿，是符合功能外科要求的理想术式。

1.低位直肠癌或内镜下不能切除的良性肿瘤；

2.肿瘤可以半周至环周生长，以扁平型为宜；

3.肿瘤未侵及内外括约肌；

4.经肛局部切除后需要补充根治切除，但器械无法吻合的低位肿瘤患者。

1.肿瘤体积过大，无法经肛门拉出者；

2.乙状结肠及系膜长度无法满足经肛门拉出者；

3.直肠系膜过于肥厚无法经肛门拉出者；

4.过于肥胖者（BMI>30）者；

5.直肠阴道瘘局部炎症较重者。

全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉。

患者取改良截石位，头低右侧倾斜，右侧大腿需稍平一些，有利于术者操作（图7-4）。

脐窗中或脐上2cm以内范围；

在脐与右侧髂前上棘中外1/3为宜（麦氏点）；

在脐旁右旁正中线上5cm；

左髂前上棘与脐连线中外1/3处；

脐水平左腹直肌外缘（图7-5）。

腹部操作：术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站位于术者同侧（图7-6a）。会阴部操作：术者站位于患者两腿中间，助手分别位于患者两侧（图7-6b）。

超声刀、针式电刀、肛门牵拉器。

腹腔镜探查的优点在于它是我们视觉的延伸，可以看到我们常规开腹手术看不到的地方，而缺点是没有触觉。所以应在详细术前检查的基础上，进镜观察肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔脏器有无种植转移（图7-7）。

低位直肠肿瘤往往位于腹膜返折以下，术者可联合直肠指诊进行探查。如患者的肿瘤较小，术前应用示踪剂也为腔镜下寻找肿瘤提供了方法（图7-8）。

明确髂血管、肠系膜下动脉、肠系膜下静脉的位置（图7-9）。判定乙状结肠及其系膜血管长度，判定中段直肠系膜肥厚程度，能否拉出肛门外（图7-10）。

患者头低足高，左高右低体位，将小肠移至右上腹部，充分显露整个盆腔及肠系膜下动静脉根部，术者在骶骨岬下方3～5cm直肠系膜薄弱处切割第一刀（图7-11）。

提起直肠系膜向肠系膜下动静脉根部方向及左侧系膜游离，沿此Toldt间隙上下游离扩展空间（图7-12）。游离过程中可见左侧输尿管走行及蠕动，注意保护。用超声刀在根部预切线逐层分离裸化肠系膜下动静脉，充分裸化后进行结扎切断（图7-13～图7-16）。根据肿瘤位置、大小及肠系膜根部淋巴结情况，选择保留左结肠血管和结扎切断左结肠血管两种。

当肠系膜下动静脉离断后，可部分打开乙状结肠系膜无血管区（图7-17），操作过程中需确认左侧输尿管和左侧生殖血管在系膜下方，并注意保护（图7-18）。向下向外游离至左侧髂总动脉分叉处。沿骶前间隙向下方分离，可见下腹下神经走行，在分叉处沿神经表面用超声刀匀速推行分离（图7-19、图7-20）。向下游离范围与直肠左右侧游离范围相结合。

直肠右侧的分离与骶前分离相结合（图7-21），注意游离的范围，游离右侧腹膜至返折横行（图7-22）。

切断乙状结肠粘连带（图7-23），沿Toldt筋膜向内侧游离，打开系膜（图7-24），向上继续分离（图7-25），一般不需游离脾曲，向下游离直肠左侧至腹膜返折处与右侧会师（图7-26）。

直肠后壁的游离应沿骶前间隙向下，一般较为疏松，至骶前平面出现直肠后壁与骶前致密部分，为骶直肠韧带（图7-27），打开后有突破感，再次成为疏松组织（图7-28），直肠后壁的游离应至打开骶尾韧带为止（图7-29）。

因该手术患者均为低位直肠癌，应游离至最低点。在腹膜返折处继续向下沿邓氏筋膜分离，此处有三种路径：①打开邓氏筋膜，从邓氏筋膜下方向下游离；②从邓氏筋膜前后叶之间向下游离；③从邓氏筋膜的前方向下游离至精囊腺水平打开邓氏筋膜，再向下游离。显露精囊（男性）（图7-30）或阴道后壁（女性）（图7-31），游离右侧间隙（图7-32），再游离左侧间隙（图7-33）。两侧应游离至打开肛提肌附着点（图7-34、图7-35）。

将乙状结肠翻向左侧，将系膜提起，可见肠系膜下动静脉走行，沿其走行进行裁剪，分别结扎切断几支乙状结肠动静脉（图7-36），预判其游离长度是否可从肛门拉出体外。

用缝线或盘状拉钩将肛门充分外展，暴露齿状线（图7-37），碘附棉球消毒（图7-38），在肿瘤下方1cm处荷包缝合肛门（图7-39），在缝线下方白线附近向上剥除肛管黏膜或齿状线附近打开肠壁向上游离（图7-40），保留肛门内括约肌，与腹腔游离肠段上下会合。自肛门将游离肠段向下拖出（图7-41），操作轻柔，注意无菌无瘤原则，保持系膜完整性，避免损伤肠管，肿瘤上方7～10cm处切断肠管，移除标本。肛门外留出3～5cm肠管，周围缝线固定5～8针，固定时避开肠系膜血管，防止断扎影响血运。冲洗盆腔，并放置引流管（图7-42、图7-43）。移除标本，并用缝线固定肠管（图7-44）。

2～3周后，进行肛门二期成形手术。充分暴露会阴部（图7-45），在肛缘确认血运良好水平切断肠管，切除多余的肠管，残缘留置0.5cm（图7-46）。充分结扎系膜侧血管，将断端肠管黏膜与肛缘皮肤缝合，尤其注意在肠管黏膜与肛缘皮肤缝合时，系膜侧结扎血管的包埋缝合。此外，肠管翻出的黏膜不要留置太多，以免缝合后黏膜坏死，或引起肛门口黏膜脱垂（图7-47）。

1.直肠良性病变　直肠下段大腺瘤，占肠腔周径大，上下径长，病变下界距离齿状线近，不易行经肛门局部切除术，例如：侧向发育型肿瘤。

2.低位直肠癌　肿瘤下界距离齿状线2～5cm，盆腔MR分期T2～3N0；行双吻合器吻合困难，例如：男性骨盆狭窄。

3.低位直肠癌盆腔MR分期T3N+的患者，建议先行新辅助治疗。

4.高龄或伴有内科合并症者　存在糖尿病、慢性阻塞性肺病、低蛋白血症等吻合口漏的风险因素。

5.低位直肠癌选择超低位吻合，同时行预防性造口，试图减轻因吻合口漏导致的严重后果。对于这部分病例，可以考虑行NOSES Ⅰ式E法，规避吻合口漏的风险，女性患者几乎可避免直肠阴道漏的并发症。从卫生经济学方面比较，肛门成形手术的费用远低于造口还纳术。

6.安全下切缘把控好，可从腹盆腔角度使用超声刀游离达到直肠系膜分离终点，而且经肛门直视下确定肿瘤的下切缘，安全可靠。

1.腹腔镜下向盆腔纵深游离是NOSES Ⅰ式E法操作的难点，在保证直肠系膜全程完整直至达系膜终点前提下，同时清晰显露血管神经束、邓氏筋膜、盆丛、男性精囊腺或女性阴道壁及括约肌间沟等结构。

2.具体操作　食管带对折，于骶岬稍靠下方水平，系上直肠，贴近肠壁锁死。直肠后间隙游离时，第一助手左手用鸭嘴钳夹持食管带，向腹壁牵引提起，右手钳呈八字打开，同方向推扶直肠系膜，直至离断直肠尾骨韧带为止；暴露右侧盆神经和侧韧带时，第一助手右手用鸭嘴钳夹持食管带，向头外侧9点牵引，术者左手钳将右侧盆神经拨向外侧展开，反向牵引，清晰显露侧韧带，沿直肠系膜圆润轮廓的光滑面锐性分离。此举省去反复抓、放直肠系膜的烦琐动作，避免破坏直肠系膜完整性，一个方向牵好，术者一气呵成完成一侧游离，直至右侧直肠系膜终点。左侧暴露思路同右侧。游离直肠至盆底达外科肛管上缘，等待与肛门侧操作会师。

1.首先用双0号线，放射状外翻肛管缝合，暴露齿状线，一般4针即可。

2.肿瘤较小时，可在距离肿瘤下缘1cm处行荷包缝合肛门，在用电刀环周剔除黏膜与盆腔会师的操作过程中，避免肠液污染创面和脱落的肿瘤细胞种植到创面。

3.肿瘤较大时，敞开肠管直视肿瘤操作，如肿瘤呈半环状，术者用电刀剔除黏膜，助手同时使用吸引器吸引肠液，操作前，近端塞一块碘附纱布，配合吸引器吸引，有利于无瘤无菌操作。

术中保证肠管的长度、系膜松紧度和肠管血供极为重要，除拉出肛门的肠段长度外，盆腔内要预留再拉出5cm余地，以备不测。必要时可游离脾曲。

对于术前发现肛管狭窄、括约肌张力大的患者，不适于行Bacon手术；术前肛门松弛，控便功能差的患者不适于Bacon手术。

可能原因一是游离直肠前壁时损伤阴道后壁；二是肛门成形时切除多余结肠，结肠回缩，暴露出缺损或穿孔的阴道后壁。

Bacon手术可以在术后2～4周行二期拖出肠段修整手术，大量文献均选择该时间段进行。

肛门二次成形后，患者即感排便控制差。排气时伴有少量稀便同时排出，肛周皮肤湿疹样改变；排便不尽感，每次排便耗时长，症状延续至术后1年。所有患者均需在门诊指导下行盆底功能训练，包括提肛运动、排便反射的训练及定时排便习惯的养成等。