24　肺癌患者，治疗前先做一个基因检测

周　霄　姜　斌　肿瘤科

国家癌症中心发布的中国最新癌症数据显示，我国的肺癌发病率位列第一。目前，我国每年新发肺癌约50万，到2025年预计每年将有100万新发肺癌患者，近30年我国肺癌病死率上升了近465%。可见，肺癌的防控形势十分严峻。但是，随着近年来，基于分子基因层面的精准治疗技术的飞速发展，有越来越多的非小细胞肺癌患者通过靶向治疗，在延长生命的同时获得高质量的生活。

1．基因检测，量身制订治疗方案

肺癌分非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌占80%以上。在治疗上两大类肿瘤完全不同。纵观肺癌治疗的历史，小细胞肺癌进展不多，主要还是以化疗及放疗为主；而非小细胞肺癌则进展迅速，精彩纷呈。对非小细胞肺癌来说，手术是最彻底的治疗方式，能够实现肺癌的治愈。但是由于手术最佳适应人群是早期肺癌患者，而如今大部分肺癌在发现时已经进入了中晚期，因此，真正能从手术中获益的患者并不多。不过，令人欣喜的是，随着如今常规体检中低剂量高精度螺旋CT检查技术的引入，有越来越多的无症状早期肺癌被发现，使得能通过手术获益的患者越来越多。

而在大部分中晚期肺癌治疗历史中，化疗仍然是最主要的治疗方式。但是真正能够通过化疗获益的患者也不多，据统计只有20%不到的患者经过化疗后能获得手术机会。

而近十年来，肺癌诊疗技术的发展可谓日新月异，以靶向治疗、免疫治疗为代表的精准医学，开始进入临床医学视野。如今，肺癌诊疗已进入了“精准治疗时代”，许多新确诊的患者被建议去做基因检测，而基于基因检测结果的靶向治疗，已经成为如今各大城市三甲医院的常规治疗。

如果一位新确诊为肺癌的患者，其肿瘤类型属于腺癌或大细胞肺癌等非小细胞肺癌，那么他一定会被医生建议去做基因检测。基因检测的过程很简单，价格也便宜，随着二代测序技术的应用，能给患者带来个体化的、“量身订制”的治疗方案也越来越完善，带来最大化的受益。

2．靶向药物，精准打击肿瘤生长信号转导

通过基因检测，“医生能发现与肺癌发生相关的多种突变基因或阳性基因，比如最多见的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因阳性、ROS1基因阳性等。而针对这些不同种类的突变基因或阳性基因，有各自不同的治疗药物。

这些药物就像是精准定位的导弹，直接打击肿瘤细胞内三磷酸腺苷（ATP）结合位点，而肿瘤细胞生长信号的转导是需要不断磷酸化的，阻断了ATP就阻断了磷酸化，进而抑制其生长。因此，这些精准定位的、直接打击相关基因结合点位的药物就是靶向药物。

如今，针对EGFR突变的患者的靶向药物有表皮生长因子受体-间变性淋巴瘤激酶抑制剂（EGFR-TKI），针对间变性淋巴瘤激酶（ALK）和ROS1的靶向药物是AIK抑制剂。研究显示，EGFR突变的患者若首先采用EGFR-TKI治疗，其中位生存时间超过23个月。60%ALK-EML4阳性的肺癌患者，采用AIK抑制剂治疗时可维持病情稳定，中位生存时间可达4年；而传统化疗的患者中位生存时间在10个月左右。

当然，对于晚期非小细胞肺癌基因突变的患者，治疗绝不仅仅是依赖于靶向药物这一类型，而是以靶向药物为主的多学科综合治疗。最近，新近研究显示，EGFR敏感突变及ALK-EML4阳性融合突变的非小细胞肺癌晚期患者，采用以分子靶向治疗为主的多学科综合治疗，中位生存期达到3、4年，较以前仅为10个月的生存期大为提高。精准治疗给患者带来了巨大的生存受益。

对于没有基因突变的患者，医生还会根据病理类型，选择不同的化疗方案或进行有筛选的免疫检查点药物治疗。

3．发生药物耐药后，需在医生指导下调整治疗方案

不过，近年来有越来越多的临床统计发现，肺癌的靶向药物在使用后，早晚都会出现耐药情况。以EGFR-TKI治疗药物吉非替尼片为例，根据临床观察，吉非替尼平均耐药时间为10个月左右，有些患者6个月就产生耐药，大多数在1年内就会产生耐药；有些耐药晚的患者用药1年半、2年还没有产生耐药性，但比例极低。

靶向药物从起效到耐药可分为4个阶段：一是改善期，一般为用药后前3个月，此时患者症状改善，精神状态良好。二是平台期，此时肿瘤相对比较稳定，不生长也不缩小，不好也不坏。等平台期过后，就进入了不完全耐药期，此时药物开始逐渐失去疗效，会有新生肿瘤出现。而等药物完全失效了，那就进入了耐药期。

因此，在靶向药物出现完全耐药之前，医生就要开始寻找新的治疗手段，令人欣喜的是靶向药物的代际更替非常快。第三代EGFR-TKI靶向药物如奥希替尼的问世，很好地解决了第一、二代药物耐药的问题。相信随着科技的进步，更好的药物及更好的治疗方法会越来越多。