11.胸部CT检查在新冠肺炎“战疫”中发挥了哪些作用？

张笑春（3月5日）

谈这个话题主要因为我是湖北的影像科医生，所以就谈谈CT在这次湖北阻击新冠肺炎中所发挥的作用。

湖北此次新冠肺炎的影像学呈现出三方面的作用。第一点正是我提出前面那些呼吁和倡议的原因。第一点的作用是把大存量的疑似病例按照临床确诊收治入院治疗，这样既保护了患者本人，也避免了患者作为传染源传播给家庭和社会。因为当时处于家庭留观状态，我在提出这项呼吁时，已有家庭聚集性感染的病例发生，甚至有逐渐蔓延的趋势。

图3-11这个病例属于高危暴露人群，她是典型的核酸阴性、无症状患者，但CT上呈现阳性表现。医务人员、媒体记者、志愿者等人群都是本次疫情中的高危暴露人群，应当进行排查。这位女性很年轻，以往无任何疾病。1月21日影像学检查可见肺部有一小团病灶，里面有一只增粗的、穿行其中的血管。1月25日复查无太大变化，期间她自行隔离，接受治疗。目前还在做进一步排查。

图3-12这个病例在华南海鲜市场附近居住，发现较早，核酸检测为阴性。这个病例很有戏剧性，这就是为什么我们会提出以CT为标准的原因之一。该病例几乎囊括了诊断、住院治疗、出院后复阳。近期CT还没有复查。仅从这几次CT分析，1月8日的CT可见肺部发生一些病变，但不典型，按SARS的诊疗经验不应该是新冠肺炎，但他确实是新冠肺炎。CT可见间质和肺泡受累，甚至多条支气管壁增厚、扩张，可见血管的改变。1月8日，武汉市的病例还没那么多，所以他很幸运地直接入院治疗。当时没有做核酸检测，一线医生直接给按照不明原因肺炎治疗。考虑到他比较年轻，怕他产生炎症风暴，据说当时还用了激素。1月9日的CT病变相对进一步加重，密度更实，意味着肺泡里的渗出液体增多，周围出现磨玻璃密度影。治疗到1月14日，大部分吸收了，但周围还有磨玻璃密度影。我们说在超早期和恢复期都可以出现磨玻璃密度影，这就要对比前后所做的CT检查，看看肺部炎症是在逐渐吸收的时候出现的还是发病早期出现的。因为磨玻璃密度影就是少量渗出的改变，大部分都吸收了剩下少量的，自然就是磨玻璃密度影。所以我们呼吸界的同仁没必要去纠结磨玻璃密度影这一个词汇，而是要动态地观察到底影像反映到病理上，去分析应该是一个什么病变。

这个病例1月14日的CT就可见大部分肺部炎症已经吸收了，剩下少量实变的结节。当时他的情况符合第四版诊疗方案里的出院标准，所以这个患者1月15日就出院了。出院当时医院还没有做核酸检测，他就在家里自行隔离。1月26日复查，这时的病变出现了变化，双肺下叶的炎症几乎大部分都吸收了。当时他很放心地回家了。

再看他后续的情况。1月31日复查，病变的密度稍微有增高，原有的部位又出现了一些密度增高，但这时患者完全没有症状，所以就继续在家中自行隔离。1月28日做了核酸检测，结果为阴性。2月5日复查，发现一个部位较31日的CT密度影有所增高，但没有引起足够的重视，患者继续回家自行隔离。2月10日复查，再次进行了核酸检测，结果是阳性；又做了CT，发现有一块确实周围密度增高，且两个血管断面明显增厚，一些部位有一定的改变。于是该患者又被送到隔离病房治疗。到现在为止，据说中间出现了两次转阴，接着又复阳，最新的复查CT还在跟进，3月6日核酸检测为阴性，抗体检测了IgM和IgG，3月8日复查核酸又转为阳性（此时CT影像还残留一小片磨玻璃密度影）、抗体检测也为阳性。

这个病例的几次CT，反映了患者新冠肺炎的整个治疗过程，包括核酸检测由阴性转阳性，阳性又转阴性，直至产生抗体后转阴又复阳的多次反复，这样大大拉长了患病及治疗的时间窗，跟进CT时都发现了方方面面的线索。所以，即使是核酸阴性，也不应该放过影像学证据。在湖北省的疫情大背景下，进行CT检查可以起到一定程度的筛查和临床诊断的作用。

由此可见，CT影像对于炎症的分期、病情的评估、危险的分层，以及肺部病变的动态监测、疗效评估，包括出院的随访，都可以起到独特的作用。这同样适用于湖北以外其他省市。

图3-14这个病例是高风险暴露的人群。其实她在1月份就做了两次CT，没有任何问题。2月5日复查CT，当时有腹泻症状，无呼吸道症状。这次CT发现有病变，但不敢确诊。于是做核酸检测，结果为阳性。CT可见很小的病变。其实核酸为阴性的患者有时候CT上可以看到大块病变，甚至是双肺弥漫性病变。这也给我们带来一个启示：不要过度依赖于病原学检测，或者不要等待。患者可能需要多次、多点地采集样本，可以取粪便样本，也可以取呼吸道样本。比如这个患者，她是以腹泻为症状的，就应该取粪便样本，而不只是依赖于咽拭子样本。这也是我们分享的经验之一。

2月9日，该患者的CT影像显示病情在加重，但患者仍在普通隔离病房治疗。CT可见出现了新的病灶。2月12日的CT显示病情突然加重，双侧出现以右侧为主的胸腔积液，双肺病变比以前范围增大。患者出现呼吸困难、乏力症状。一度丧失意识，进入ICU治疗后很快上了呼吸机。治疗过程中用了比较特殊的方法，据说还用到干细胞或康复者的血浆。进入ICU期间给患者拍了床旁胸片，可见病变严重。这个过程中可以发现，患者的病情总是在反复。2月14日比较重，2月15日肺又变得清亮了，2月17日又比15日重，这就是此次新冠肺炎的特点。

2月20日的床旁胸片，又出现病情反复加重。2月21日，病情又有所好转。这时我们要问为什么？其实在这期间，我们重症医学科的医生们一直在调整她的治疗方案，可能多种方案都使用了，发现没有效果就立即更换另外的方案，所以才导致影像学上出现这么多的变化。从图3-15中也可以看到几乎都是这种情况。

患者3月1日复查核酸为阴性，转普通病房前再次复查CT，可见消散期（恢复期）的改变。从CT影像学反映了本次新冠肺炎具有临床症状表现多样、影像学不同阶段呈现不同多样性的改变的特点。不同年龄、不同性别、不同人群、有无基础疾病，呈现的影像学改变都不一样。现在很多人认为核酸阴性可以用CT来检查，但核酸阳性是否意味着都是新冠肺炎呢？我们再看以下CT：

这个病例的患者发热仅一天就来医院做了CT检查，肺部没有炎症（见图3-16），但PCR核酸检测为阳性。患者自行回家隔离。1月16日复查CT，出现病灶，进入医院治疗。后来，该患者转入其他定点医院治疗。在这里，需要强调的是，有新冠病毒感染的患者不一定有肺炎，但有肺炎的患者未必完全是新冠病毒感染。

CT检查在不同的阶段起着不同的作用，它随着疫情的发展和防控措施的升级变化，以及诊疗手段的提高，都在不断发生变化，它所承担的任务也不一样。CT检查在这个阶段的任务完成以后，综合了整体防控形势，是认知方面的一种螺旋式上升。它不是回到了原点，而是更进一步促进了防控体系的完善，这就是CT检查的作用。此外，CT影像学还承载着与其他疾病一样的肺部病变的分期、病情和疗效的评估。比如入院、入舱的标准，肺部的病变状态是早期还是轻症，是进入方舱医院还是进入医院，也需要将CT检查与临床表现一起进行综合判断。任何脱离了此次新冠肺炎疫情发展阶段的认识，都是孤立、片面和不客观的，一定要从发展的阶段、地点、时间上综合来看，才是正确的。我们重点疫区的医务人员在对指南的解读方面，也不要孤立、僵化地看待指南，更不要盲目地质疑指南，一定要根据自己的临床体验、感悟，结合实际情况，结合指南来综合研判和进行临床处置。