- 实用产科超声检查手册
- 王海燕 谷晓芬
- 7字
- 2020-08-27 17:29:23
第二章 中期妊娠
第一节 妊娠20～24周+6超声表现
中期妊娠胎儿的解剖结构已经形成并能为超声所显示，胎儿大小及羊水适中，且受骨回声影响较少，图像清晰，大部分胎儿畸形在此时期均能表现出来。过早，胎儿过小，有些器官发育尚未完善；过晚，羊水量相对减少，胎儿活动度小，胎位及胎儿骨骼声影对超声检查均造成影响。因此，妊娠20～24周+6时进行系统胎儿超声检查是比较合适的时机，可排除大部分畸形。笔者所在医院将孕20～24周+6定为畸形筛查最佳孕周（对胎儿进行系统性超声筛查，对存在异常的胎儿严格执行上级医院转诊制度以明确诊断）。
笔者所在医院在该孕周观察的内容及留存的图像切面主要包括：
1.胎头切面
（1）侧脑室水平横切面（图2-1-1） 主要观察颅骨环形强回声是否完整、连续；脑中线是否居中；透明隔腔位于脑中线的前1/3处，左右径不超过10mm；脉络丛位于侧脑室内呈中高回声，观察回声是否均匀及有无囊肿；侧脑室后角内径，在整个孕周都不应超过10mm。
图2-1-1 胎头侧脑室水平横切面
CSP—透明隔;LV—侧脑室（++）；测量侧脑室内径
（2）丘脑水平横切面（图2-1-2） 是测量双顶径及头围的标准切面。主要观察颅骨环形强回声是否完整、连续；脑中线是否居中；透明隔腔位于脑中线的前1/3处，左右径不超过10mm；两侧丘脑对称，位于丘脑之间的裂隙状无回声为第三脑室，内径1～2mm。
图2-1-2 胎头丘脑水平横切面
CSP—透明隔;T—丘脑
（3）经小脑横切面（图2-1-3） 是测量小脑横径及小脑延髓池最大前后径的标准切面。主要观察颅骨环形强回声是否完整、连续；脑中线是否居中；透明隔腔位于脑中线的前1/3处，左右径不超过10mm；两侧丘脑对称；两侧小脑半球、连接小脑半球的蚓部是否完整、第四脑室、小脑延髓池最大前后径不超过10mm。
图2-1-3 胎头小脑横切面
CSP—透明隔；CER—小脑；CM—后颅窝池（小脑延髓池）
2.颜面部切面
（1）正中矢状切面（图2-1-4） 观察胎儿面部轮廓、鼻骨、鼻尖、上额骨、下颌骨等。
图2-1-4 胎儿颜面部正中矢状切面
NB—鼻骨；N—鼻；UL—上唇；LL—下唇
（2）眼眶及面部横切面（图2-1-5） 观察眼眶、眼球、眼距、晶状体、面颊、牙槽突是否完整连续。
图2-1-5 眼眶横切面：观察眼眶、眼球、眼距
（3）鼻唇冠状切面（图2-1-6） 观察面颊、两侧鼻孔是否对称、唇线是否完整连续。
图2-1-6 胎儿鼻唇冠状切面
N—鼻；UL—上唇；LL—下唇
3.心脏切面
（1）胎儿四腔心切面（图2-1-7） 观察四腔心是否左右对称，左心房靠近脊柱；房间隔中部可显示卵圆孔，左心房内显示卵圆孔瓣；室间隔连续、完整；两组房室瓣同时开放关闭，开放幅度基本相等；心脏中央“+”字交叉是否存在。
图2-1-7 胎儿心脏四腔心切面
LA—左心房；LV—左心室；RA—右心房；RV—右心室；DAO—降主动脉
（2）左、右心室流出道切面（图2-1-8） 观察流出道壁是否完整、连续；主动脉连接左心室，肺动脉连接右心室；两大动脉起始部呈交叉排列关系；观察动脉瓣回声及开放关闭有无异常。
图2-1-8 左图心脏左室流出道切面；右图右室流出道切面
LVOT—左室流出道；AO—主动脉；LA—左心房；RA—右心房;RV—右心室；RVOT—右室流出道;PA—肺动脉
（3）三血管切面（图2-1-9） 观察主肺动脉、升主动脉、上腔静脉的排列是否呈一直线关系，三血管内径比例是否依次缩小；血管数目有无异常。
图2-1-9 心脏三血管切面
PA—主肺动脉；AO—主动脉；SVC—上腔静脉
（4）主动脉弓（图2-1-10）及动脉导管弓切面（图2-1-11） 观察主动脉弓走行及弓上发出的三大分支血管，由近及远依次为头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉，观察有无异常，有无迷走右锁骨下动脉；动脉导管弓走行较主动脉弓跨度大；动脉导管内径与主动脉远侧段及降主动脉内径基本相等；两大动脉起始部是否呈交叉关系。
图2-1-10 主动脉弓切面
DAO—降主动脉；INA—头臂干；LCCA—左颈总动脉；LSCA—左锁骨下动脉
图2-1-11 动脉导管弓切面
RV—右心室；MPA—主肺动脉；L—左肺动脉；R—右肺动脉；DA—动脉导管； DAO—降主动脉
4.脊柱切面
（1）脊柱矢状切面（图2-1-12） 显示脊柱颈、胸、腰和骶尾段，观察脊柱的连续性、弯曲度及骨化程度；观察脊柱表面皮肤覆盖是否完整及脊髓圆锥的位置，正常情况下圆锥下极平行于双肾中部。
图2-1-12 A.脊柱矢状切面 SP.脊柱;B.脊髓圆锥位置（↑）
（2）脊柱横切面（图2-1-13） 显示3个高回声骨化中心，呈“品”字排列。
图2-1-13 胎儿腰椎横切面，显示3个骨化中心呈“品”字排列
SP—脊柱
5.腹部切面
（1）腹部胃泡水平横切面 是测量腹围的标准切面（图2-1-14）；观察胃泡、肝内脐静脉与门脉右支相连、脊柱横断面，并确定胃泡是否在腹腔左侧，是否与心脏在同一方向；观察肝胆及脾脏有无异常。
图2-1-14 胎儿腹围横切面
SP—脊柱；STO—胃泡
（2）双肾横切面（图2-1-15） 是测量扩张肾盂前后径的切面；观察肾脏、肾盂，双肾是否对称，是否位于脊柱两侧；正常情况下肾盂可轻度扩张。
图2-1-15 胎儿双肾横切面
SP—脊柱；LK—左肾；RK—右肾
（3）脐带腹壁入口横切面（图2-1-16） 观察腹壁是否连续完整。
图 2-1-16 脐带腹壁入口横切面（↑），CDFI显示脐带血流
（4）膀胱水平横切面（图2-1-17） 主要观察膀胱内壁是否光滑，有无囊肿回声、有无憩室及走行于膀胱两侧的脐动脉。
图2-1-17 膀胱水平横切面
BL—膀胱；UA—脐动脉
（5）腹部纵切面（图2-1-18） 显示膈肌呈弧状低回声带，分隔胸、腹腔脏器。
图2-1-18 腹部纵切面，显示膈肌呈弧状低回声带（↑），分隔胸、腹腔脏器
6.四肢切面
（1）肱骨长轴切面（图2-1-19） 观察形态、回声、长短。
图2-1-19 肱骨长轴切面
L-HUM—左侧肱骨；R-HUM—右侧肱骨
（2）前臂纵切面和横切面（图2-1-20，图2-1-21） 观察尺、桡骨形态，回声，长短。
图 2-1-20 左图左前臂及手纵切面；右图左前臂横切面
L-HAND—左手
图2-1-21 左图右前臂及手纵切面；右图右前臂横切面（↑）
R-HAND—右手
（3）股骨长轴切面（图2-1-22） 观察形态、回声、长短。
图2-1-22 股骨长轴切面
L-FL—左侧股骨；R-FL—右侧股骨
（4）小腿长轴切面和横切面（图2-1-23、图2-1-24） 观察胫、腓骨形态，回声，长短。
图2-1-23 左图左小腿纵切面；右图左小腿横切面（↑）
L-FOOT—左足
图2-1-24 左图右小腿纵切面；右图右小腿横切面（↑）
R-FOOT—右足
（5）显示双手和足切面（图2-1-25、图2-1-26）。
图2-1-25 双手横切面
图2-1-26 双足底长轴切面
由于受各方面因素的影响，如孕妇腹壁厚度、胎儿在宫内的姿势、羊水量、病程发展等，产前超声筛查不能发现所有的胎儿畸形，胎儿畸形不同类型的诊断率也不一样。如受到胎儿骨骼、胎动、羊水量及其他多种因素的影响，出生后明显可见的畸形，如唇腭裂、手足畸形、眼耳异常，皮肤疾病等，常常在宫内超声检查时显示困难，如某些心脏异常、关节屈曲、肛门闭锁、小头畸形等仍难以避免漏诊。有些胎儿畸形在孕中期20～24周+6超声筛查时无异常表现，可能在胎儿发育过程中逐渐表现出来，如先天性膈疝、成骨发育不全、肾脏异常、心脏异常、脑积水、脑肿瘤、肝肿瘤、肾上腺出血及肿瘤等。