肺源性心脏病（Chronic cor pulmonale）

肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺部和胸部疾病或肺血管疾病引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全。本病继发于慢性肺胸疾病和肺动脉病，病因可归纳为：慢性支气管疾病、各种原因引起的肺纤维化和肉芽肿、影响呼吸功能的疾病和肺血管病变等几类。我国肺心病的病因以慢性支气管炎、阻塞性肺气肿为常见。

【诊断要点】

（1）具慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变史。

（2）由原发病所致的呼吸功能不全，表现为缺氧和（或）二氧化碳潴留。

（3）具有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现，并为胸部X线、心电图或超声心动图等所证实。

（4）临床症状：原发呼吸道疾病和急性发作症状、呼吸衰竭症状、右心衰竭症状，其他系统受累症状有消化道出血、DIC和感染中毒性休克。

（5）体征：半数以上患者体温正常，发热者体温多在37～38℃；多有原发疾病所致的肺气肿症，少数患者有胸廓畸形；循环系统出现右心衰竭症状；神经系统体征有球结膜充血水肿、手足徐动、两手抓空、寻衣摸床、扑翼样震颤或癫痫样发作。

（6）白细胞总数增高者不足半数，范围波动在（10.0～15.0）×10⁹/L，血小板减少者也较少。

【治疗原则】

（1）积极有效地控制感染，按感染病原菌的种类选用抗菌药物。

① 金黄色葡萄球菌感染：可选用苯唑西林、头孢唑林、庆大霉素、丁胺卡那霉素或异帕米星治疗，MRSA宜选用万古霉素、去甲万古霉素。

② 流感嗜血杆菌或大肠杆菌感染：可选用氨苄西林、三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素。阿奇霉素和克拉霉素对流感嗜血杆菌疗效较好，也可选用。产ESBLs大肠杆菌只能选用亚胺培南。

③ 铜绿假单胞菌感染：可选用哌拉西林、庆大霉素、第三代头孢菌素。氟喹诺酮类抗菌药环丙沙星、左氧氟沙星以及碳青霉烯类亚胺培南或美罗培南。

④ 支原体、衣原体、卡他莫拉菌或军团菌感染：可选用红霉素或红霉素联合利福平。支原体和衣原体还可选用阿奇霉素或克拉霉素。

⑤ 厌氧菌感染：可选用甲硝唑、替硝唑及克林霉素。

⑥ 真菌感染：两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净。

（2）改善通气功能（祛痰药用溴己新，解痉药用氨茶碱、沙丁胺醇），给氧，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

（3）应用糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙。

（4）应用呼吸兴奋剂：可用尼可刹米、洛贝林、多沙普仑。

（5）治疗心力衰竭。利尿剂用氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、螺内酯；强心剂用米力农；血管扩张剂用酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯；抗心律失常用维拉帕米、普罗帕酮、利多卡因。

（6）肺心病急性加重的治疗原则

① 控制感染：在未获得病原诊断时，可根据临床经验选用抗菌药物，留取标本，并根据痰培养细菌学及药敏试验结果选用抗菌药物。

② 畅通呼吸道：促进排痰。常用药物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

③ 给氧：鼻导管吸氧或面罩吸氧。低流量1～2L/min。

④ 舒张气管：选茶碱、β₂受体激动剂、胆碱能阻滞剂单用或合用。短期用糖皮质激素3～5天。甲泼尼龙、琥珀酸氢化考的松或泼尼松。

⑤ 控制心衰：一般不需要用强心剂、纠正缺氧后心衰可自行减轻，如果需用洋地黄，选用快速洋地黄制剂，如毛花苷丙、西地兰。用全量的1/3～1/2。必要时可用小量排钾利尿剂并同时合用保钾利尿剂，应防止低钠、低钾、低氯性碱中毒。

⑥ 预防消化道出血等常见并发症。

⑦ 有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭。

⑧ 纠正水、电解质平衡。

⑨ 及时发现和纠正心律失常。

⑩ 补充足够的热量。

【可选药物】