重症肺炎（Severe pneumonia）

重症肺炎是指肺炎除常见呼吸系统症状外，患有呼吸衰竭（呼衰）和其他系统明显受累的表现，如并发心力衰竭（心衰）、DIC、超高热或低温不升。重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（CAP）和重症医院获得性肺炎（HAP）。

【诊断要点】

① 有意识障碍。

② 呼吸频率≥30次/min。

③ PaO₂<60mmHg；PaO₂/FiO₂<300mmHg，需机械通气。

④ 休克血压，SBP<90mmHg，DBP<60mmHg。

⑤ 需要血管收缩剂超过4h（脓毒休克）。

⑥ 少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或出现急性肾功能衰竭需透析治疗。

⑦ 胸片显示双侧或多个肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。

⑧ 白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴核左移，血肌酐>2mg/dl。

【治疗原则】

（1）维护重要器官的功能，如吸氧、抢救休克（补充血容量、纠正酸中毒、给血管活性物质等）。

（2）抗感染治疗。

① 重症社区获得性肺炎抗菌药物的选择

a．大环内酯类与头孢噻肟或头孢曲松合用。

b．具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素或三代头孢＋β-内酰胺酶抑制剂，或前两者之一联用大环内酯类。

c．碳青霉烯类。

d．青霉素类或头孢菌素类过敏者选用氟喹诺酮类联合氨基糖苷类。

② 重症医院获得性肺炎抗菌药物的选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素联合下列药之一。

a．抗假单胞菌β-内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、美洛西林等。

b．广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）。

c．碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等。

d．必要时联用万古霉素或去甲万古霉素。

e．估计有真菌感染时应选用有效抗真菌药物两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等。

【可选药物】