第二节　新生儿医源性皮肤损伤防范与护理

一、医源性皮肤损伤的概述

1.定义

医源性皮肤损伤是指在医疗上由于操作不当或仪器故障所造成的与原发病无关的皮肤损伤，如药物外渗引起的皮肤损伤，经皮氧饱和传感器长时间固定在一个部位压迫局部皮肤引起的皮肤损伤以及使用鼻塞导致的鼻部黏膜损伤等。

2.发生原因

由前所述，新生儿皮肤屏障功能弱，抵抗外界环境刺激的能力及自行修复能力较差，诊疗过程中与皮肤相关的操作或诊疗均有可能导致医源性皮肤损伤。

3.发生率

由于新生儿皮肤特殊的组织生理结构及特点，NICU新生儿皮肤损伤发生率较高，尤其是≤32周的早产儿，其皮肤角质层非常薄，发生皮肤损伤的概率更高。国外学者Kugelman等报道，胎龄24～27周的早产儿发生医源性皮肤损伤的发生率为57%，而足月儿仅为3%。Zsanett等报道，NICU新生儿（平均胎龄为33.8周±4.4周）医源性皮肤损伤的发生率为18%。Cartlidge等也报道NICU出院患儿中的4%均遗留有表浅或功能障碍性瘢痕。国内学者肖晓玲等报告15所医院新生儿区护理不良事件构成中皮肤损伤占首位，达到42.51%。程红等的研究结果也表明医源性皮肤损伤发生高风险的患儿在干预前的医源性皮肤损伤发生率为34.5%。

4.对患儿的影响

（1）延长住院日：严重的医源性皮肤损伤一般愈合较缓慢，可导致住院日延长，增加家属经济负担甚至导致新生儿感染的发生。国外学者Zsanett等的一项回顾性调查研究结果也显示，发生医源性皮肤损伤组的患儿，其住院日为32.2天，未发生医源性皮肤损伤组患儿的住院日为18.3天，差异比较有统计学意义（P=0.001）。

（2）增加感染风险：病原体聚集在损伤的皮肤表面，容易从角质层侵入体内引起败血症，加重患儿病情，不利于患儿疾病恢复。

（3）病人家属满意度下降甚至导致医疗纠纷。

二、医源性皮肤损伤发生的部位类型及特点

临床常见的医源性皮肤损伤发生的部位及类型可分为以下几种。

1.头颅损伤

大部分头颅损伤均发生在生产时，一般比较轻微，包括皮肤割伤、瘀斑等，主要与胎儿头颅监测或胎吸助产有关。有报道称胎吸助产和产钳助产引起的头颅和面部皮肤损伤发生率分别为16%和17%。

2.灼伤

主要发生在使用经皮氧分压监测仪、血氧饱和度监测器、光疗毯、红外线烤灯、各种电极、热水袋保暖等仪器设备时。严重的灼伤可导致患儿发生低体温、过多的水分丢失、败血症、肾衰竭、皮肤瘢痕、皮肤褪色等。除此之外，灼伤产生的疼痛与压力还可能引起大脑神经系统的不良发育。

临床常见于经皮血氧饱和度传感器使用后。使用组织相容性较差的血氧饱和度探头或长时间在同一个部位监测经皮血氧饱和度，会造成局部皮肤压疮和灼伤。

临床操作前使用的皮肤消毒剂会让皮肤受到化学性刺激，这也是皮肤发生化学性灼伤的常见原因。皮肤长时间接触酒精类的皮肤消毒剂、碘酒、聚维酮碘等以及使用碘酊作为消毒剂，或者在操作结束后没有彻底清洗干净残留的消毒剂，会造成化学性灼伤，甚至2～3级皮肤损伤。如有报道称一例极低出生体重儿在脐部动静脉置管时误用以酒精为主要成分的葡萄糖酸氯己定（70%的乙醇里含0.5%酒精）做皮肤清洁时造成腹部皮肤大面积损伤。

3.胶布粘贴伤

是临床最常见的医源性皮肤损伤之一。临床操作中胶布常用作各种重要管路和仪器设备的固定，如气管插管、各种静脉通道管路、鼻饲管、电极、血氧饱和度传感器的固定及采血后压迫止血固定等，这些胶布常常被反复粘贴撕脱。有报道称一次胶布撕脱会导致70%～90%的表皮剥离，而且反复的胶布撕脱或胶布与监测仪器的长期粘贴固定会导致更深度的皮肤损伤。

4.药物外渗损伤

药物外渗是新生儿常见的不良事件之一。Franck等的调查结果称外周静脉导管外渗的发生率为23%～63%。Wilkins等的一项对某区域NICU中药物外渗事件的调查结果显示，药物外渗导致的皮肤坏死率为3.8%，而且70%发生于胎龄≤26周的早产儿。液体或药物外渗主要会引起部分或全部皮肤缺失，有的甚至造成肌肉、神经损伤，并合并功能障碍或需永久性修复的潜在风险。

5.足后跟损伤

足后跟穿刺采血是NICU中最常见的侵入性操作之一。有报道称需频繁进行足后跟穿刺采血的高危新生儿容易发生足后跟的钙化结节。反复穿刺导致的足后跟组织损伤会引起局部的炎性改变，使皮肤变得更脆弱，对后继的穿刺损伤也更敏感。

6.鼻部皮肤损伤

自1980年以来就有因使用持续气道正压通气而发生鼻部损伤的新生儿案例报道，其发生率为20%～60%。鼻部皮肤损伤类型常包括皮肤压疮，人中部位、鼻尖、鼻中隔、鼻孔等部位的压力性皮肤坏死，这些鼻部的异常问题还有可能导致鼻部外观及功能的改变。发生的原因主要与仪器使用不恰当、鼻塞大小不合适、头部固定不合适及鼻部周围组织长时间受压、鼻黏膜娇嫩等有关。

7.摩擦伤

主要见于躁动患儿，患儿裸露的肢体与光疗箱或暖箱壁、床面摩擦过多，或因活动过多而导致皮肤摩擦伤，常见于趾端指腹、双足外踝、足后跟处等。

三、医源性皮肤损伤的一般处理

1.灼伤的处理

判断灼伤的程度，必要时可请烧伤科或伤口治疗师进行会诊处理。

2.皮肤粘贴伤

保持皮肤清洁干燥。轻度的皮肤剥离损伤给予暴露，可自然愈合，重度的皮肤剥离损伤愈合时间会延迟，避免伤口感染是关键。

3.外渗损伤的处理

根据渗出药物或液体的特性，进行针对性处理，详见相关章节。

4.压伤的处理

重在预防，有报道称使用水胶体敷料可预防皮肤压伤。

四、医源性皮肤损伤的防范

（一）管理层面预防

医源性皮肤损伤重在预防管理，主要的管理措施包括：①加强人员培训：提高医务人员防范意识是实施预防皮肤损伤措施的关键。加强对临床医源性皮肤损伤发生高危人群的监控，并落实人员培训及追踪执行效果，有效控制医源性皮肤损伤的发生。②通过梳理与皮肤损伤相关的各项操作流程及仪器设备使用，规范其使用方法，减少医源性皮肤损伤的概率。

（二）临床操作层面预防

新生儿科医务人员有责任对每位入院患儿进行查体的同时，评估记录皮肤完整性情况，并且在住院期间也需每日评估皮肤状况，防范医源性皮肤损伤的发生。

国外的妇女健康、产科和新生儿护士协会（Association of Women’s Health，Obstetric and Neonatal Nurses，AWHONN）编制了新生儿皮肤状况评估量表（neonatal skin condition score，NSCS），用于每日皮肤状况评估，具体见表5-1。

对患儿的皮肤状况进行每日评估的同时，如果忽略对皮肤损伤风险因素的考虑，也可能导致不能及时识别患儿发生医源性皮肤损伤的可能性。国外Anthony学者应用改良版的格拉摩根压力损伤风险评估表（Glamorgan pressure injury risk assessment，GS），对7个患儿自身相关的危险因素及4个仪器设备相关的危险因素进行评估，具体见表5-2。

临床实践中发现医源性皮肤损伤的发生可能与患儿的胎龄、出生体重、疾病严重程度等有关。以色列学者Srulovici E.等通过回顾性调查分析某4所大学附属三级医院NICU收治的所有新生儿案例发生医源性皮肤损伤的相关因素。通过单因素分析发现，患儿的4个自身因素，包括胎龄、出生体重、通过新生儿急性生理及围生期延长评分判断（score for neonatal acute physiology and perinatal extension，SNAPPE）的原发疾病的严重程度及住院日与医源性皮肤损伤的发生显著相关，且该4种因素与医源性皮肤损伤的发生均存在着一个显著的剂量-反应关系。此外，单因素分析结果还显示，环境因素中的轮班种类（而非工作量）与医源性皮肤损伤的发生有关。但是多通过多元logistic回归分析发现，只有住院日[调整的OR值为1.02，（95%CI，1.01～1.03）]以及轮班的种类，如白班（morning shift）vs小夜班（evening shift）[调整的OR值为3.44，（95%CI，2.33～5.08）]、白班vs夜班（night shift）[调整的OR值为6.07，（95%CI，3.86～9.56）]，与医源性皮肤损伤的发生独立相关。综上所述，住院日延长与白班是与医源性皮肤损伤发生密切相关的因素。此外，国外学者Baharestani与Schumacher等通过研究发现，仪器设备造成的皮肤压力与患儿的活动限制度也是造成医源性皮肤损伤的高危因素。

1）利器/锐器使用：使用剃刀、床单位遗留物损伤等。

2）仪器使用：鼻塞使用压伤，留置针管道压疮、无创辅助通气弹力帽压伤等。

3）粘贴伤：胶布/敷贴粘贴后撕伤，血氧饱和度传感器粘贴压迫伤等。

4）液体渗漏相关：输液外渗、造瘘口液体刺激等。

5）皮肤护理相关：皮肤皱褶处护理不当，翻身不及时导致压疮等。

6）患儿自身：抓伤、躁动不安摩擦伤、手脚套线头缠绕指趾头缺血损伤等。

格拉摩根压力损伤风险评估后干预推荐：根据不同的评分结果采取不同的预防干预措施，具体见表5-3。

（1）严格交接班、落实责任制，班班交接包括床旁口头交接班及书面交接记录。

（2）规范利器/锐器及仪器的正确使用方法

1）剃刀使用：首选安全型，需彻底剃除毛发时使用一次性剃刀，需注意使用技巧，防止剃伤，用后及时移到安全范围，避免意外伤害。

2）无创辅助通气的使用：使用人工皮/水胶体敷料保护鼻中隔及鼻唇沟处鼻黏膜，固定方法妥当（鼻塞进入鼻腔即可，方向正确，不可加压），防止产生不恰当压力；随时巡视检查，定时松动鼻塞，每4小时清洗鼻腔，防止鼻部损伤等。

3）管道固定接触皮肤时，可用棉球/人工皮垫于其下，避免压伤。

4）保持床单位整洁，使用物品放置规范，防止遗留在床上导致皮肤损伤。

（3）保护新生儿皮肤，避免粘贴伤：尤其是早产极低/超低出生体重儿，对水肿、胎龄≤32周，体重≤1500g患儿，可常规使用人工皮贴双足背偏外侧1周，用于血氧饱和度传感器更换用；采血后胶布一般不直接贴于皮肤，可使用棉球展开后缠绕胶布贴于棉球上；若确需粘贴，在去除胶布时需使用液体石蜡浸湿后慢慢撕去。

（4）避免液体外渗导致皮肤损伤：对输液患儿加强巡查：观察有无静脉炎或药液外渗等，及早发现，视情况使用多磺酸粘多糖、生理盐水湿敷等相关措施处理。

（5）加强皮肤清洁护理，仔细查体，及时发现皮肤问题。

1）沐浴/擦浴时：彻底清洁皮肤，特别注意皮肤皱褶处的清洁护理。

2）对腹泻患儿或母乳喂养大便次数较多的患儿，及时更换尿布，清洁臀部，及时发现有无红臀及尿布皮炎，积极暴露等处理。

3）对皮肤菲薄或昏迷、使用镇静剂患儿，勤翻身，检查骶尾部、耳后乳突等易受压部位有无压疮发生，必要时使用水枕、水垫等工具。

4）加强造瘘口周围皮肤护理，使用皮肤保护剂等，防止造瘘口皮肤损伤。

（6）躁动患儿及时安抚，使用手脚套等防护措施，必要时通知医生使用镇静剂，防止抓伤及摩擦伤。

要点荟萃

（万兴丽　苏绍玉）