第二节　益气养阴祛瘀治疗冠心病心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,简称为 “冠心病”。世界卫生组织(WHO)在1979年将冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、缺血性心肌病、心肌梗死、猝死5型。心绞痛是因心肌出现暂时的缺血、缺氧引起的以发作性胸骨后压榨样疼痛为主要临床表现的一组综合征,95%的心绞痛是由冠状动脉粥样硬化性心脏病所引起。目前,随着国民经济的高速度发展和人民基本生活水平的显著提高,心血管疾病已成为我国的高发疾病,也是致死率较高的疾病之一,并且其发病率不断升高。

冠心病心绞痛常由于体力劳动或情绪激动 (如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发,饱食、寒冷等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时,突然发作,而不是在劳累之后。典型的心绞痛多常在相似的条件下重复发生。胸痛的部位主要在胸骨体之后,可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯前胸,界限不是很清楚。常可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩感,也可由烧灼感,但不像针刺或刀扎样锐性痛,偶伴有濒死的恐惧感。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时,患者常常被迫停止正在进行的活动,直至症状缓解。疼痛出现后常逐步加重,达到一定程度后持续一段时间,然后逐渐消失,一般持续数分钟至十余分钟,多为3~5分钟,很少超过半小时。疼痛一般在停止原来诱发症状的活动后可缓解,或舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。

一、韩教授对冠心病心绞痛中医病名的认识

冠心病心绞痛是现代医学的西医通用的病名,中医学虽没有 “冠心病心绞痛”的病名记载,但是却记载有许多的描述类似冠心病的症状。韩教授根据古书上的记载和论述,也结合多年的临床经验,将冠心病心绞痛的病名归于 “胸痹心痛”。

“胸痹”一词最早出现在 《灵枢·本藏》中,其记载 “肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。”书中观点指出胸痹的病因是由于肺脏的形态大而引起水饮内停于胸,此处所指的胸痹指肺系疾病,不是指冠心病心绞痛。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气。”其中所提出的 “胸背痛”、“心痛”与冠心病心绞痛发作时的临床症状——心前区压榨样疼痛、放射至前胸甚至后背的描述相类似。而 “短气”、“喘息咳唾”为肺部症状,类似支气管哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺病等;书中所指的 “短气”则与心力衰竭相类似,因此此处所提出的 “胸痹”是指肺脏和心脏共同的病症,不能完全等同于冠心病心绞痛。《肘后备急方》中云:“胸痹之病,令人心中坚痞忽痛,肌中苦痹,绞急如刺。不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸满短气,咳嗽引痛,烦闷,自汗出,或彻引背膂,不即治之,数日害人。”其中所提出的 “心中坚痞忽痛”、“彻引背膂”、“绞急如刺”与冠心病心绞痛的发作相似,但 “咳嗽引痛”、“胸满短气”等又为肺系症状,“不即治之,数日害人”与心肌梗死更为相符。孙思邈 《备急千金要方》云 “胸痹之病,令人心中坚满痞急痛,肌中苦痹绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,手不得犯,胸中、而满,短气咳唾引痛,咽塞不利,习习如痒,喉中干燥,时欲呕吐,烦闷,白汗出,或彻引背痛,不治之,数日杀人。”亦描述了胸痹除了心系症状外,亦有肺部及胃部的症状。综上,单纯认为胸痹等同于冠心病心绞痛极不妥当。

“心痛”一词最早出现在 《灵枢·五邪》中:“邪在心,则病心痛。”《素问·咳论》篇亦云 “五藏……感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄为痛……心咳之状,咳则心痛”,此处心痛指外感寒邪,轻者咳嗽,重者心区疼痛,与心绞痛症状不符。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中描述心痛为 “心痛彻背,背痛彻心”“心中痞,诸逆,心悬痛”。前者为阴寒固结于心所致,心痛之病位在心、在胃,并不单指心病。后者为寒饮停胃,上逆心胸。综上,单纯认为心痛等同于冠心病心绞痛不妥。

韩教授认为胸痹为病机,心痛是症状,将 “胸痹”与 “心痛”相结合的胸痹心痛,更符合冠心病心绞痛,即冠心为病名,心绞痛是冠心的主要症状表现,泛指因各种因素如情志失节、寒邪内侵、劳倦内伤、饮食失调、年迈体虚等导致心脉痹阻或心脉失养,表现出的症状为以胸部闷痛为主要临床证候。这与国家中医药管理局医政司的胸痹急症协作组制定的诊疗规范中的胸痹心痛 (冠心病心绞痛)描述相同。规范中指出胸痹还可包括胸痹心厥 (冠心病心肌梗死)、胸痹心悸 (冠心病心律失常)、胸痹心衰 (冠心病心力衰竭)等。

二、韩教授对冠心病心绞痛病机特点的认识

韩教授认为,冠心病心绞痛乃本虚标实之候,病机关键所在为该病表现为本虚标实、虚实夹杂。本虚指机体气血阴阳的亏虚,以气阴两虚为主;标实指痰饮、血瘀、寒凝、气滞等因素痹阻胸中血脉,其中以瘀血阻滞心脉为主要病机所在,两者相互影响,从而引起胸痛的发作。

(一)气阴两虚为本

气阴两虚证的形成与很多因素有关,如致病因素、体质、环境、年龄等,此外急性热病、慢性消耗性疾病和误用汗吐下治法都可导致气阴两伤;体质为阴虚或气虚,现代人的生活节奏紧张,长期劳心则伤阴、劳力则伤气,都是在临床中形成气阴两虚的病机。

《玉机微义·心痛》曰:“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者,皆虚痛也。”气血津液是构成人体的物质基础,随着人年龄的增长,人体内的气血津液逐渐衰少,机体萎缩,脏腑功能随之减退。《黄帝内经》云:“人年四十而阴气自半也,起居衰矣”,“年六十……气大衰”,说明中老年人,本身已经出现气阴不足的生理变化。《素问·举痛论》曰:“余知百病生于气也……劳则气耗,思则气结……劳则喘息汗出,外内皆越,故气耗矣。”文中指出人在劳累后引起喘息、汗出的现象,就会耗损体内的气。长时间的“耗气”必然会导致 “气虚”。气虚则致气的升降出入运动失常,津液的输布和排泄需要气的运行,日久必然会受到影响,久之则阴液亏损,造成气阴两虚。《何氏虚劳心传》指出:“不知虚劳之证,患在伤阴……思虑伤神……则心火易炎……最能生热,热则内伐真阴……此五者,皆能劳其精血。”文中指出过度的思虑和劳倦皆会伤阴,阴虚无以生气,反而会加重气虚。现代人生活节奏很快,工作学习压力极大,熬夜和不规律生活习惯都会造成身体过度消耗,出现伤精耗血、气阴两虚。

心为五脏六腑之主,心主血脉。全身血液的生成和运行与心气的推动作用密切相连。心气亏虚,血液的生成与运行功能均受限制,导致心血不足、血行迟缓,并且心气对血液的运行也有固摄作用,心气亏虚常导致血液运行不利。心、血、脉系统的功能完善需要心气的充足作为基础,心气亏虚,心、血、脉系统功能不利,常发为胸痹心痛。

《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》指出 “虚则多惊悸,惕惕然无眠,胸腹及腰背引痛。”文中指出心阴不足可致胸痹心痛,可见心阴虚是导致冠心病发病的重要因素。心阴耗伤,心脉失于濡养,“不荣则痛”,则发生胸痹心痛。同时阴津不足又可导致气虚,故 《灵枢·本神》曰:“阴虚则无气。”

(二)瘀血阻络为标

“不通则痛”是指某些致病因素侵袭机体,使其经络、脏腑气机痹阻,血脉瘀滞不通而引起的疼痛。即疼痛的发生原因是由于有形之邪的阻滞或气机的郁滞。李杲在 《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》明确提出 “通则不痛,痛则不通”的观点,这充分说明心脉痹阻不通必然会导致心痛的发生,而心气盛衰与心血盈亏决定着心脉的通利。

《素问·痿论》曰:“心主身之血脉。”《素问·五脏生成》曰:“诸血者,皆属于心。”《医学入门》曰:“人心动,则血行于诸经。”心主血脉,心是机体血液循环的动力,血液在脉管内的正常运行必然要靠心气的推动和统摄作用。正如王冰注 《素问·五脏生成》曰:“气行血乃流。”《仁斋直指方》曰:“人以气为主……血脉之所以流者,亦气也。”气为血之帅,心气旺盛,推动血液在脉管中运行,使血液充盈于脉,运行不止,环周不休,流注全身,发挥营养和滋润作用。心气不足则无力推动血液在脉管内运行,血运流速迟滞,以致血液郁滞经脉而为瘀。正如 《直指遗方论·血营气卫论》所言:“盖气为血帅也,气行则血行,气止则血止……气有一息不运,则血有一息之不行。”气虚还可导致人体气机升降失常,会引发机体的气滞,“虚者不足运动其气,亦觉气滞”,气滞引起血脉闭阻,脉道不通可致胸痹。心气虚会导致血瘀的发生,血瘀又进一步引起水停心下,从而引发机体的咳喘、水肿、心悸等一系列的临床证候。

气虚会导致机体气化作用减退,气化作用的减退会造成血液生化不足,则阴液亏虚,脉道不充,久之可导致血液运行不畅,瘀血阻于心脉而发为胸痹;阴虚日久,阴不制阳,阳气充胜,虚火内生,炼液成痰,痰饮停聚心脉,而成胸痹心痛。血瘀日久也可致气虚,阴液不足,心脉失养,发为胸痹。《素问·举痛论》所指 “脉涩则血虚,血虚则痛”,即提出血虚血瘀而致疼痛。心 (血)阴亏虚,不能充盈脉道,脉道空虚,因虚致瘀。《医林改错》提及 “血有亏瘀”,即为血虚血瘀。血瘀证形成又可加重血 (阴)虚,即所谓 “瘀血不去,新血难生”。《医学衷中参西录》指出:“阴虚而成瘀者……流通于周身心然迟缓,血即因之而瘀,其瘀多在经络。”气虚往往会导致血瘀,瘀血阻滞而络脉不通,又易导致气虚。老年人往往由于年事较高,机体功能衰退或疾病发生的时日较久,累及中焦,生血之源匮乏或慢性失血而致阴血虚损,脉道干涩以致成瘀。

三、韩教授治疗冠心病心绞痛代表方——补心活络胶囊

韩教授认为,胸痹心痛的主要病机是本虚标实,虚实夹杂,气阴两虚为本,瘀血阻脉为标。据此提出 “益气养阴、祛瘀通络”的治疗方法,创立了中药制剂 “补心活络胶囊”。补心活络胶囊具有益气养阴、活血通络功效,由黄芪、麦冬、水蛭、三七及延胡索等组成。

方中黄芪味甘,性微温,归脾、肺经,能补五脏之虚,尤善补脾肺之气而实胸中宗气。主要功效是益气扶正以治本,《本草求真》言其为 “补气诸药之最”,指出黄芪最擅长补脾肺之气。黄芪不仅长于补气,亦通调血脉、逐瘀破癥,《本经逢源》谓:“黄芪能补五脏皆虚……而能通调血脉,流行经络。”麦冬味甘、微苦,性微寒,归心、肺、胃经,可以养心阴、清心热,并临床上有除烦安神的作用。《本草汇言》记载其 “清心润肺之药。主心气不足,惊悸怔忡,健忘恍惚,精神失守”。《笔花医镜》中称麦冬为 “补心猛将”。水蛭,味咸苦,性平,归肝经,能破血通经、逐瘀消癥。本品咸苦入血,破血逐瘀力强,《神农本草经》云:“主逐恶血,瘀血,月闭,破血逐瘀,无子,利水道。”《本草经百种录》指出 “水蛭最喜食人血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤;善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也”。延胡索味辛、甘,性温,主归心、肝、脾经,有行气、活血、止痛的功效,善治胸胁胀痛,胸痹心痛等症。《雷公炮炙论》指出 “心痛欲死,速觅延胡”。《本草纲目》概括其功效为:“活血利气止痛,通小便”,“能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛。”三七味甘、微苦,性温,归心、肝、胃、大肠经,既可化瘀止血,又可活血定痛。《本草纲目》曰:“止血、散血、定痛、金刃剑伤、跌仆杖疮血出……亦主吐血、衄血、下血、血痢、崩中、经水不止,产后恶血不下、血晕、血痛、赤目痛肿、虎咬蛇伤诸病。”

现代药理学研究表明:黄芪对心脏功能有其三点作用,其一能明显扩张冠状动脉,显著改善心肌微循环,从而增加冠脉血流量和心肌营养血量,对抗因垂体后叶素分泌失常引起的心肌缺血;其二可稳定心肌细胞膜,减轻心肌细胞的损伤;其三能明显提高机体抗氧化能力,减轻氧自由基所造成的心肌损伤等。研究表明麦冬除具有抗心肌缺血和抗心律失常的作用,同时还具有抗血栓形成和改善微循环的作用;麦冬多糖可保护心肌,同时具有抑制心肌缺血造成的自由基生成增加和清除氧自由基的作用。水蛭主要含水蛭素、肝素等成分,可抗凝血、抗血栓、降脂和抗炎。三七的主要成分在临床中发挥着止血作用,同时也有明显的抗凝作用,能抑制血小板聚集,并使全血黏度下降,有强大的抗心律失常作用。而充分发挥这一作用的主要成为是三七中的主要成分三七皂甙等。延胡索多种制剂均有较好的镇痛作用,延胡索中的有效成分延胡索乙素有一定的镇静催眠作用,同时延胡索总生物碱对缺血性心肌有明显的保护作用。

韩教授弟子赵泽红对补心活络胶囊进行了实验研究,发现其对治疗冠心病心绞痛有效。研究发现,补心活络胶囊能够明显改善急性心肌缺血损伤、缩小心肌梗死范围,保护缺血心肌,降低循环ET水平,减少脂质过氧化产物MDA的生成,提高SOD活力;补心活络胶囊对急性心肌缺血家兔心电标测的影响发现,补心活络胶囊组ST段偏移、ST段异常导联数与病理Q波数明显较小,同时CPK升高较少;补心活络胶囊组心绞痛总有效率为88.0%,心电图总有效率80.0%,与消心痛组比均无显著性差异,对减少心绞痛发作次数和硝酸甘油用量的作用优于消心痛,同时明显降低患者LPO,提高SOD活性,与消心痛组比差异有显著性,说明补心活络胶囊能缓解心绞痛发作,改善心肌缺血,具有清除自由基、抗脂质过氧化损伤作用。

四、结语

韩教授将冠心病心绞痛归名于 “胸痹心痛”,认为其基本病机为本虚标实,气阴两虚为本、瘀血阻络为标,治疗上以 “益气养阴、祛瘀通络”为治疗大法,创立了治疗冠心病心绞痛的代表方——补心活络胶囊,通过动物实验及临床观察,均取得了良好的疗效。

(许李娜 纪 娟 陈 炜 整理)