第二章　门静脉系统血栓各论

第一节　肝硬化门静脉系统血栓

门静脉血栓（PVT）是临床上较为少见的深部血管阻塞性疾病。1868年由Balfour和Stewart报道了第一例门静脉血栓。PVT形成是肝硬化失代偿期门静脉高压症的少见但严重的并发症之一，通常发生在疾病进展阶段。日本学者的一项研究结果显示，在肝硬化患者中PVT的发生率为6.588%［1］，随着影像学检查的广泛应用，有报道PVT的发生率为10%～20%［2］。PVT可进一步增加门脉压力，降低肝脏血流，从而增加远期消化道出血风险，使肝功能、腹水进一步恶化［3］。

（一）病因与发病机制

肝硬化患者发生PVT的病因尚不完全明确，可能与患者存在肝功能受损、全身血流动力学改变、手术等有关，PVT的形成是由多种因素共同导致的结果。

1.血流动力学改变　目前认为血流动力学改变是肝硬化患者形成PVT的主要因素，肝内假小叶形成，致门静脉血流受阻，门静脉压力升高，血流速度降低及涡流形成［4］；同时合并有门静脉系统血管的炎症及血管内皮的损伤，可有启动外源性和内源性凝血过程，使门静脉成为血栓的好发部位［5］。Zocco等［6］研究表明，血流速度是PVT形成的独立危险因素。门静脉越宽，门静脉血流越缓慢并易形成涡流，促进血栓形成。门静脉高压可促进PVT的形成，而PVT可加重门静脉高压，增加其消化道出血、腹水等发生率，形成恶性循环。

2.肝脏功能不全，凝血与抗凝机制紊乱　肝脏参与合成的抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等合成减少［7］。有研究发现，D-二聚体是PVT形成的独立危险因素［8，9］，这与肝脏清除组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）的能力下降和纤溶蛋白抑制物合成减少有关。纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）可参与血栓的形成与发展［10］，是反映血栓状态的一个指标，也是血栓形成的独立预测因子之一。FIB升高提示机体纤溶活性降低，促进血栓形成［11］。

3.肝硬化患者由于凝血机制紊乱及食管胃底静脉曲张的存在等因素，其有出血倾向，并可发生出血事件，临床上对患者长期或大量使用止血药物、输注血浆及凝血因子等治疗，可增加PVT形成的概率。

4.在行脾切除术治疗的患者中，PVT的发病率明显高于未行手术的患者，其原因主要有以下几个方面：①在脾切除过程中，门静脉系统血管受损，可激活机体凝血机制；②术后门脉解剖结构破坏，门脉血流方向的改变，血流速度减慢；③脾静脉残端过长，在其盲端形成湍流，易形成血栓；④脾切除术后，原本受脾脏破坏的血小板数量急剧上升，且血小板膜蛋白（CD62P）因肝脏灭活减少及术中血管壁受损而激活［12］；⑤术中及术后止血药物的应用。

5.内镜下对食管胃底静脉曲张的治疗因素可促使PVT的发生。既往有研究显示，内镜下硬化剂治疗食管胃底静脉曲张后，硬化剂随血流进入门脉系统，可引起门静脉脉管炎，增加血栓发生率［13］。近期有研究表明，内镜治疗后组织因子途径抑制物（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）凝血及纤溶指标均未发生变化。

6.基因及其他因素 肝硬化发生PVT的患者中，70%有遗传性或获得性的基因突变，包括凝血酶原基因、凝血因子基因等突变，导致血栓倾向［14］。有研究发现，凝血酶原基因G20210A突变在肝硬化患者形成PVT的过程中起主要作用［5］。肝癌可以形成门静脉癌栓，进一步减缓血流速度，且影响血流动力学，促进PVT形成。腹部感染如腹膜炎，可导致血管内皮损伤，引起PVT的发生。失血性休克或利尿剂的使用可引起血容量不足，也可导致PVT。

（二）病理生理

PVT后，相应的血液循环系统和器官发生严重的血流动力学变化。门静脉供给肝脏约70%的血液，门静脉血流不畅会严重影响肝功能，甚至会引起致命性的肝损害。PVT还会进一步增加门静脉压力，引起难治性腹腔积液和曲张静脉出血。此外，肠道静脉血液循环发生障碍，引起肠坏死等。人体对门静脉栓塞后的代偿机制主要有两个方面：①通过静脉血管的舒张增强血液的通过能力，可有效降低急性PVT对肝脏等重要器官的损害；②建立新的侧支循环，这种方式通常在PVT后数天内即开始，3～5周即可形成网状结构的侧支循环。虽然以上两种代偿机制可部分代替门静脉功能，增加肝脏血液供应，但仍不能避免对肝脏的进一步损害。因此，对PVT的预防及早期规范治疗尤为重要。有研究显示，约20%非完全性栓塞的PVT患者在长期的自然发展过程中病情好转，栓塞范围减小，这提示PVT存在自然消退的可能。研究虽未提及自然消退的原因，但可能与随访患者病情普遍较轻，栓塞范围较小有关。此外，样本量少、随访时间短等缺陷也制约了研究的可信度［15］。

（三）临床分类及表现

1.急性PVT

肠阻塞和缺血是急性PVT的典型临床表现。如果不能尽快解除梗阻，就会出现肠穿孔、腹膜炎、休克、多器官功能衰竭而死亡。体格检查时，腹部膨隆，肌卫少见，除非伴有早期腹膜炎、肠梗死、肠穿孔，大多数患者有脾大，腹腔积液量多，可能是肠静脉阻塞激活类似肝硬化的机制［16］。

2.慢性PVT

临床偶有局部皮肤静脉曲张，多数患者病情都向食管静脉曲张发展［17］。肝硬化门静脉栓塞患者，食管静脉曲张出血的危险性比无肝病患者高80～120倍［18］。脾功能亢进、全血细胞减少，是目前最常见的慢性PVT的临床表现。由于侧支形成，故腹痛、腹胀不明显，大多数因门静脉高压症、胃肠道淤血、静脉曲张破裂出血而就诊，也可出现间歇性腹痛、腹胀、腹泻以及顽固性腹腔积液等。少数患者还可出现不规则的发热。在80%的慢性PVT患者中，肝外胆道都有不同程度的改变，这可能与血管海绵样变导致胆管壁缺血、结构发生纤维化有关。

（四）诊断

1.影像学诊断

影像学检查包括彩色多普勒超声（CDU）、CT、MRI和血管造影（DSA）。超声通常作为首选，敏感度和特异性为60%～100%，可清楚地显示门静脉内血流变化情况，诊断准确率较高，但对门静脉部分阻塞患者易造成误诊。超声内镜对门静脉小血栓和不完全阻塞的诊断率为81%～93%，但对远端肠系膜上静脉、门静脉肝内部分则存在盲区。有文献报道，将起病≤5天者列为急性期，5～14天者列为亚急性期。急性期CT平扫血栓表现为低密度影，亚急性期为高或等密度影。其中急性肠系膜静脉-门静脉血栓形成（SMV-PV）为高密度，“CT平扫肠系膜静脉造影征”是诊断亚急性血栓的重要体征。当CT显示门静脉周围有侧支循环建立或血管海绵样变时，提示病变已有数周，但对显示微小静脉血栓的价值有限。增强CT在灌注不足的地区，出现了增强肝动脉期和门静脉下降期。CT在评估肠系膜上静脉、自发门体分流、肾静脉和下腔静脉更有优势，因此CT通常用作肝移植初始评估，而超声因易于重复操作且无造影剂过敏、辐射风险，可用于后续随访观察。MRI的分辨率和清晰度要低于CT，但是对于肾功能损伤患者可作为替代选择［19］。血栓在T1加权像上略低于肝脏信号、T2加权像呈高于肝实质信号，这与血栓内细胞成分增加有关。血栓形成7～14天，血栓在T1和T2加权像上均呈高信号，可能为血栓中的红细胞脱氧血红蛋白被氧化成正铁血红蛋白所致。增强后的MRI可鉴别慢血流与血栓，清楚地显示侧支循环和自发分流特征，可评估门静脉血流方向和再通情况［20］。血管造影受设备和人员技术的限制，对合并有严重心、脑血管疾病患者则应视为禁忌，少数患者由于持续性小动脉痉挛可造成继发性小动脉血栓形成。

2.实验室检查

在PVT患者中会出现轻到中度转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素水平升高，清蛋白水平下降的情况。慢性PVT伴发门静脉高压、脾大患者可三系降低。原发性PVT患者可有抗凝血酶Ⅲ因子、蛋白C、蛋白S缺乏等，但D-二聚体水平通常增高。张冬磊等报道，D-二聚体每增加一单位，PVT形成的危险因素就增加大约13倍。此外肝癌相关PVT通常甲胎蛋白水平显著升高。

（五）治疗

肝硬化合并PVT患者会增加死亡风险，而且有报道PVT是反复消化道出血的独立危险因素［21］。治疗PVT的重要目标是实现血管再通，从而降低门静脉侧支循环压力。

1.适应证

肝硬化合并PVT患者，若存在以下情况，应考虑对PVT进行治疗：①急性或亚急性血栓的患者；②血栓持续进展的患者；③血栓进展至肠系膜上静脉的患者；④症状明显的患者；⑤等待肝移植的患者；⑥有高凝血基础疾病的患者。临床常见的治疗方法有药物、介入、手术治疗。

2.药物治疗

抗凝、溶栓等药物治疗是治疗PVT的基本方法。由于全身行溶栓治疗较抗凝治疗出血风险大，一般不推荐行溶栓治疗，抗凝治疗为PVT最常用的治疗方法。Senzolo等［22］研究发现，在血栓诊断后14天内进行抗凝治疗效果较好，再通率可达70%，在诊断后6个月内进行抗凝治疗，再通率可达35%，而在10个月后抗凝，再通率则更低。Delgado等［23］研究表明，开始抗凝时间越早，再通率就越高，且在6个月内未达到完全再通者，继续坚持抗凝治疗，亦有可能达到再通，因此建议在PVT诊断后早期进行抗凝治疗，未能达到再通者，可根据情况适当延长抗凝时间。目前对肝硬化患者PVT抗凝持续时间仍无共识意见，但对于等待肝移植患者，为预防血栓复发，建议延长抗凝时间。由于肝硬化患者存在出血倾向，有时即使抗凝治疗对患者有较多益处，为防止出血并发症发生，临床上仍不常规进行抗凝治疗，以致错过治疗最佳时机。但目前多项研究表明，对食管胃底静脉曲张进行药物及内镜下治疗使其消失后开始进行抗凝治疗的患者，并不增加出血率，相反，在未治疗PVT的患者中出血率更高。抗凝组的出血率并不高于未抗凝组。另一项研究发现，在未治疗PVT的21例肝硬化患者中，5例发生了食管胃底静脉曲张出血，而治疗PVT的35例患者中，仅有1例发生食管胃底静脉曲张出血。Delgado等［23］对抗凝治疗的安全性进行了评估，行抗凝治疗的55例肝硬化患者中，5例发生了与抗凝相关的出血事件，分析其出血的独立危险因素为血小板<50×109/L。Bajaj等［24］研究发现，在进行内镜下套扎治疗静脉曲张出血的同时，进行PVT抗凝治疗，并未见相关出血并发症。因目前仍缺乏大样本随机对照试验或循证医学证据证明抗凝不增加静脉曲张出血率，对肝硬化患者治疗前仍建议常规行内镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张，如果存在静脉曲张，可行内镜下治疗同时服用β-受体阻滞剂，至静脉曲张消失后开始抗凝治疗。低分子肝素主要通过与凝血酶Ⅲ结合而抑制凝血Ⅹa和Ⅱa因子的活性，达到抗凝效果，因其对抗因子Ⅱa活性作用较弱，因子Ⅹa/Ⅱa活性比值明显增加，使其抗血栓作用与出血作用分离，保持了低分子肝素的抗血栓作用而降低了出血的风险，提高了其安全性［25］。华法林通过拮抗维生素K的作用，使维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，而发挥抗凝作用，剂量反应变异性大，且肝功能不全者维生素K依赖性凝血因子合成减少，对华法林的反应增强。应用华法林可使MELD评分增加，从而影响预后。多项研究均表明，使用低分子肝素抗凝较华法林安全［26］。新的血栓抑制剂和凝血因子Ⅹ抑制剂，如达比加群和利伐沙班，作为口服药物同时具有不需要实验室监测国际标准凝血时间比（INR）的优势［27］，但目前还没有关于它们在肝硬化患者中抗凝使用的报道。如果肝硬化患者出现意外出血或需要手术治疗则有必要拮抗抗凝治疗，维生素K拮抗剂可以通过新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合剂来逆转，但低分子肝素和新的血栓抑制剂则没有有效快速的拮抗剂来中和效果。

3.介入及手术治疗

目前已有多种介入方法治疗PVT，但介入技术难度较高，费用较贵，可有感染、皮下血肿、腹腔出血等并发症，故应用时应严格掌握其适应证。急性或亚急性PVT、药物治疗疗效差或有用药禁忌、近期有消化道出血、无肠坏死穿孔的患者，可考虑行介入治疗。目前常用的介入方法有经颈静脉肝内门体分流术途径溶栓、经皮经肝穿刺门静脉溶栓、经肠系膜上动脉间接溶栓等。经颈静脉肝内门体分流术途径溶栓治疗的出血风险相对较小，可在短时间内达到再通［34］，但门静脉分流后可增加肝性脑病等并发症的发生率。经皮经肝穿刺门静脉溶栓治疗操作简单，成功率高，但出血风险相对较高。经肠系膜上动脉灌注溶栓为间接溶栓治疗，溶栓药物随血流回流至门静脉以达到溶栓的目的，操作简单，安全性较好，但疗效易受血栓范围及闭塞程度影响［35］，当门静脉及其分支完全闭塞时，药物不能随血流进入血栓部位，血栓再通率较低。手术治疗创伤大，并发症发生率高。对于高度怀疑或确诊的由血栓导致肠坏死、肠穿孔、腹膜炎等患者，应积极进行手术治疗，减少肠坏死的范围。

4.行脾切除术患者PVT治疗

行脾切除术的患者PVT的发生率明显高于未手术者，因此行脾切除术者应积极预防PVT的发生。现多位学者建议脾切除术后常规行抗凝治疗，且研究证实，术后常规抗凝是安全有效的［28］。为预防PVT的形成：①提倡原位脾切除术，减少对组织及血管的损伤；②定期行影像学检查，尽早发现PVT；③术后常规抗凝治疗，降低血液高凝状态，低分子肝素及华法林为较常用药物，抗凝期间，应监测INR，将其控制在2～3［29］。除全身应用药物外，仍有其他预防术后PVT的方法，如脾静脉或门静脉置管注射药物，牛秀峰等报道，可在手术中放置脾静脉导管，术后应用低分子肝素溶液抗凝，但其有增加腹腔感染的概率和增加患者痛苦等缺点。

5.等待肝移植患者PVT治疗

在等待肝移植的患者，现有大量资料证实，若存在PVT应进行抗凝治疗。研究表明，在肝移植术后，由于PVT可增加MELD评分，从而降低了术后存活率［30，31］。Paskonis等［32］研究发现，PVT 不仅降低肝移植术后存活率，亦可增加并发症的发生率，包括出血、腹水、肾衰竭等。Francoz等研究表明，等待肝移植患者中，每年PVT新发生率为8%，术前进行抗凝治疗，再通率可达40%，提高了术后生存率及降低术后血栓再发率，并且抗凝治疗并未增加手术过程中的失血量，亦未延长手术时间。因此，在等待肝移植的患者中，建议多次进行影像学检查，以确定是否存在PVT。若存在PVT，可应用低分子肝素或华法林进行抗凝治疗，治疗可持续至移植手术，为防止术后PVT再发，建议术后应用低分子肝素或华法林抗凝治疗［33］，但是否需要长期应用，有待进一步研究证实。

6.经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）

通过在肝静脉-门静脉之间建立低阻力分流道，不仅开通门静脉血管、缓解门静脉高压症状，而且门静脉流速的增加可预防PVT发生。TIPS在肝硬化合并PVT时的手术成功率为70%～100%，其成功率与PVT的程度和范围直接相关。TIPS手术失败常常是因为肝内门静脉完全闭塞、门静脉海绵样变或血栓延续至肠系膜上静脉远端。因此大部分情况下，合并PVT仍然可以考虑PVT。一旦分流道成功建立，首先TIPS缓解门静脉高压症状的效果不会因血栓的存在而降低，其次对于血栓的改善效果较抗凝治疗更为直接。Luca等和Han等分别回顾分析了总共113例病例，发现TIPS术后PVT的再通率高达87%～100%。Luca等在研究中对PVT进行了简单的分级，发现TIPS术后PVT完全再通率为57%，部分再通率为30%，多因素分析显示血栓横断面<25%的血管腔、单一血管血栓、无食管胃底静脉曲张是预测完全再通的独立因素。TIPS预防再出血和远期生存的影响不会因为PVT的存在而改变，而且对于PVT的改善是显著的，同时报道指出TIPS术后肝性脑病的发生也不会受PVT的影响。简而言之，合并PVT的肝硬化患者只要TIPS手术成功，则术后再出血率、远期生存率及术后并发症的发生率均不受PVT影响，同时PVT 也得到了改善［36］。

7.存在的问题

（1）抗凝时间的选择：

PVT早期抗凝再通率较高，但PVT对无诱因且症状不明显的患者早期诊断较困难，以至于错过了最佳治疗时机，对于存在食管胃底静脉曲张的患者，首先应治疗静脉曲张，亦可错过血栓治疗的最佳时间。建议肝硬化患者定期复查彩超，不仅可以及时发现肝癌的发生，亦可及时发现PVT的形成。患者应积极进行食管胃底静脉曲张的一级、二级预防，既预防了消化道出血，又可在发现血栓时尽快治疗。

（2）凝血功能的监测：

应用华法林治疗时，多位学者建议INR维持在2～3，但肝硬化患者由于存在凝血功能障碍，其INR基础值较高，此时应如何通过INR监测疗效，有待进一步研究证实。应用低分子肝素时，推荐以抗Ⅹa因子活性监测其用量，但肝素对Ⅹa因子的抑制作用是通过抑制抗凝血酶Ⅲ而间接进行的，肝硬化患者由于抗凝血酶Ⅲ合成减少，可错误地低估抗Ⅹa因子活性，而增加出血事件，且抗Ⅹa因子活性监测价格昂贵，在基层医院难以普及，肝硬化患者应用低分子肝素时的监测指标，有待进一步研究。

（3）用药剂量的选择：

抗凝治疗时，肝素用量根据患者的体重进行计算，但肝硬化患者常出现腹水及水肿，此时若仍按体重计算用量，可增加出血事件的发生。腹水及水肿患者低分子肝素的精确用量应如何计算，有待进一步研究。

（4）PVT复发的处理：

在PVT治疗后再通的患者，停药后仍有一定的复发率，由于肝硬化患者有出血倾向，不适合长期口服抗凝药物预防复发，对此，除了定期行影像学检查及时发现PVT外，仍需要更好的解决方案。

（5）TIPS对于合并出血风险较高的人群不仅具有预防再出血的效果，而且可保持门静脉的通畅性，但存在技术难度和TIPS相关并发症的问题。

（六）展望总结

肝硬化患者若合并PVT，可增加患者的死亡率，并增加食管胃底静脉曲张、上消化道出血、腹水等的发生率，对PVT进行治疗可使患者获益。肝硬化患者应定期行彩超检查，以尽早发现PVT。应积极进行静脉曲张的一级及二级预防，以便发生PVT时可尽早进行治疗。血小板<50×109/L为抗凝治疗并发出血的危险因素，可补充血小板后开始抗凝。在脾切除术后应常规进行预防性抗凝治疗，减少血栓发生率。在等待肝移植患者中，若存在PVT应积极治疗，并适当延长治疗时间。但对肝硬化患者治疗PVT仍存在较多争议，治疗过程中仍有较多问题等待解决。

参 考 文 献

［1］Okuda K，Ohnishi K，Kimura K，et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients［J］.Gastroenterology，1985，89（2）：279-286.

［2］Qi X，He C，Han G，et al.Prevalence of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria in Chinese patients with Budd-Chiari syndrome or portal vein thrombosis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2013，28（1）：148-152.

［3］Qi X，Dai J，Yang M，et al.Association between portal vein thrombosis and survival in non-liver-transplant patients with liver cirrhosis：A systematic review of the literature［J］.Gastroenterol Res Pract，2015，2015：1-7.

［4］郑盛，严晓会，刘海，等 .肝硬化患者门静脉血栓形成危险因素的 Logistic回归分析［J］.肝脏，2009，14（6）：446-448.

［5］Amitrano L，Anna Guardascione M，Brancaccio V，et al.Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis［J］.J Hepatol，2004，40（5）：736-741.

［6］Zocco MA，Di Stasio E，De Cristofaro R，et al.Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis：Correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development［J］.J Hepatol，2009，51（4）：682-689.

［7］丛玉隆，魏玉香，张立文，等.肝硬化患者凝血、抗凝及纤溶指标的变化与Child-Pugh分级的关系［J］.中华肝脏病杂志，2005，13（1）：47-50.

［8］郑盛，刘海，肖琼怡，等 .肝硬化门静脉血栓无创性预测模型的研究［J］.实用肝脏病杂志，2011，14（4）：280-282.

［9］姜佳丽，展玉涛，李莉.肝硬化门静脉血栓患者血浆D-二聚体水平及其临床意义［J］.实用肝脏病杂志，2012，15（1）：26-28.

［10］Rossetto V，Spiezia L，Senzolo M，et al.Does decreased fibrinolysis have a role to play in the development of non-neoplastic portal vein thrombosis in patients with hepatic cirrhosis［J］？ Intern Emerg Med，2014，9（4）：397-403.

［11］Smalberg JH，Koehler E，Murad SD，et al.Fibrinogen γ’ and variation in fibrinogen gamma genes in the etiology of portal vein thrombosis［J］.Thromb Haemost，2013，109（3）：558-560.

［12］陈冠平，王家银，于凤华，等.肝硬化病人血小板膜蛋白CD62P表达及临床意义［J］.齐鲁医学杂志，2013，28（5）：441-442.

［13］盛亚娜，张庆瑜 .内镜注射硬化剂发生门静脉血栓形成并发症五例报告［J］.天津医药，2001，29（7）：440-441.

［14］Ponziani FR，Zocco MA，Campanale C，et al.Portal vein thrombosis：insight into physiopathology，diagnosis，and treatment［J］.World J Gastroenterol，2010，16（2）：143-155.

［15］王竹，罗薛峰，李肖.肝硬化合并门静脉血栓致门静脉高压症治疗现状［J］.中华消化病与影像杂志（电子版），2014，4（1）：46-49.

［16］Colaizzo D，Amitrano L，Tiscia GL，et al.The JAK2 V617F mutation frequently occurs in patients with portal and mesenteric venous thrombosis［J］.J Thromb Haemost，2007，5（1）：55-61.

［17］Primignani M，Barosi G，Bergamaschi G，et al.Role of the JAK2 mutation in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders in splanchnic vein thrombosis［J］.Hepatology，2006，44（6）：1528-1534.

［18］姚戈冰，鲁建国 .门静脉血栓的发病机制及诊治［J］.肝胆外科杂志，2009，17（2）：151-154.

［19］Wallner B，Edelman RR，Finn JP，et al.Bright pleural effusion and ascites on gradient-echo MR images：a potential source of confusion in vascular MR studies.［J］.Am J Roentgenol，1990，155（6）：1237-1240.

［20］Northup PG，Sundaram V，Fallon MB，et al.Hypercoagulation and thrombophilia in liver disease［J］.J Thromb Haemost，2008，6（1）：2-9.

［21］D’Amico G.Upper digestive bleeding in cirrhosis.Post-therapeutic outcome and prognostic indicators［J］.Hepatology，2003，38（3）：599-612.

［22］Senzolo M，Sartori T，Rossetto V，et al.Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosistemic shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis［J］.Liver Int，2012，32（6）：919-927.

［23］Delgado MG，Seijo S，Yepes I，et al.Efficacy and safety of anticoagulation on patients with cirrhosis and portal vein thrombosis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10（7）：776-783.

［24］Bajaj JS，Franco J.Endoscopic band ligation of esophageal varices in patients on anticoagulation［J］.J Clin Gastroenterol，2008，42（7）：782-785.

［25］Bechmann LP，Sichau M，Wichert M，et al.Low-molecular-weight heparin in patients with advanced cirrhosis［J］.Liver Int，2011，31（1）：75-82.

［26］Villa E，Cammà C，Marietta M，et al.Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis［J］.Gastroenterology，2012，143（5）：1253-1260.

［27］Lisman T，Kamphuisen PW，Northup PG，et al.Established and new-generation antithrombotic drugs in patients with cirrhosis - possibilities and caveats［J］.J Hepatol，2013，59（2）：358-366.

［28］Lai W.Anticoagulation therapy prevents portal-splenic vein thrombosis after splenectomy with gastroesophageal devascularization［J］.World J Gastroenterol，2012，18（26）：3443.

［29］Webster GJM，Burroughs AK，Riordan SM.Review article：portal vein thrombosis - new insights into aetiology and management［J］.Aliment Pharmacol Ther，2005，21（1）：1-9.

［30］Englesbe MJ，Schaubel DE，Cai S，et al.Portal vein thrombosis and liver transplant survival benefit［J］.Liver Transpl，2010，16（8）：999-1005.

［31］Doenecke A，Tsui TY，Zuelke C，et al.Pre-existent portal vein thrombosis in liver transplantation：influence of pre-operative disease severity［J］.Clin Transplant，2010，24（1）：48-55.

［32］Paskonis M，Jurgaitis J，Mehrabi A，et al.Surgical strategies for liver transplantation in the case of portal vein thrombosis？ current role of cavoportal hemitransposition and renoportal anastomosis［J］.Clin Transplant，2006，20（5）：551-562.

［33］Francoz C，Valla D，Durand F.Portal vein thrombosis，cirrhosis，and liver transplantation［J］.J Hepatol，2012，57（1）：203-212.

［34］Kori I，Barzohar D，Carmielhaggai M，et al.Budd-Chiari Syndrome and Acute Portal Vein Thrombosis：Management by a Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt（TIPS）and Portal Vein Interventions via a TIPS［J］.J Gastrointest Surg，2006，10（3）：417-421.

［35］侯智通，赵瑞峰，王东军，等.间接法门静脉血栓溶解术治疗门静脉血栓形成［J］.临床消化病杂志，2013，25（1）：45-47.

［36］刘熙瑞，刘连新.肝硬化门静脉高压症脾切除术后门静脉血栓形成的研究进展［J］.中华消化外科杂志，2015，14（2）：170-172.