第三节　门静脉系统血栓分型

研究发现，门静脉系统血栓形成相关的危险因素包括肿瘤、肠道炎症、腹部手术史、感染等，其中肝硬化是形成PVT的重要危险因素之一［1］。肝硬化合并PVT的发生率为5%～36%，其中以肝功能较差的肝硬化患者更为显著［2］。门静脉系统血栓形成的患病率在整体人群中仅为1.1%［3］，在肝硬化患者中为10%～25%［4］，在肝移植手术患者中为2.1%～26%［5］。另外，门静脉系统血栓是脾切除术后严重的并发症之一，尤其是肝硬化门静脉高压症患者。尽管脾切除术后的前期临床表现往往并不严重，并且缺乏特异性，但后期仍可能导致缺血性肠坏死、消化道出血、肝衰竭等严重后果。国内外研究报道称，脾切除术后PVT发生率为0.6%～15.8%［6］。肝硬化PVT患者可反复出现上消化道大出血和顽固性腹水，严重威胁患者生命［7］。

门静脉系统血栓指门静脉主干及其分支的血栓形成，其评估主要包括血栓的程度（包括部分血栓、完全血栓和纤维条索形成）［8］、血栓的分期（包括急性血栓、慢性血栓和门静脉海绵样变性）［9］和血栓的范围（包括门静脉主干、门静脉左右支、脾静脉或肠系膜上静脉）。我们将从以上3个方面结合既往文献报道对门静脉系统血栓分型进行阐述。

Qi等［10］依据腹部增强CT的扫描结果对门脉血栓进行如下分级：部分阻塞是指血栓阻塞血管面积大于1/2；完全血栓是指血栓面积几乎占满血管管腔；门脉闭塞是指门脉完全消失或海绵样变性。Luca等［11］、Bauer等［12］将门静脉系统血栓按血栓阻塞血管的程度分为4个等级：Ⅰ级，阻塞体积占管腔的比例为1%～25%；Ⅱ级，阻塞体积占管腔的比例为26%～50%；Ⅲ级，阻塞体积占管腔的比例为51%～75%；Ⅳ级，阻塞体积占管腔的比例为76%～100%。此种分级方法也是依据影像学，如螺旋CT或磁共振血管造影（MRA），对血栓进行测量的，分级标准更为详细，多位学者应用此标准，更容易达成共识。

对于急性和慢性门脉血栓的定义一直存在争议，一般是根据急性腹痛的起病时间来区分，不同的学者对时间有不同的定义，包括 14［13］、40［14］、60［15-17］、90［18］天，门脉海绵样变性肯定是慢性血栓的标志。Qi等［9］进行了如下的定义，急性门脉血栓是指没有侧支循环形成，且符合以下任意一个标准：①由门脉血栓导致的14天内的急性腹痛或肠缺血或肠坏死，且既往没有慢性血栓病史；②在腹部CT平扫中可见门静脉内高密度影。慢性血栓是具有以下3个特征之一：①在腹部增强CT中可见门静脉内密度减低影；②原门脉主干消失或出现门脉海绵样变性；③门脉海绵样变性。Han等［8］认为慢性血栓不等同于门脉海绵样变性及肝功能失代偿，如要对急慢性门脉血栓的区分达成一致，必须对以下概念达成一致，其中包括急性腹痛的起病时间窗口期、急性血栓与门脉海绵样变性的时间间隔、急慢性血栓的定义、无症状患者的慢性血栓。Senzolo等［19］将发现门脉血栓的时间进行划分：①小于6个月；②6～12个月；③大于12个月。其目的是指导治疗，他认为小于6个月的门脉血栓抗凝治疗效果好。

Luca等［10］对PVT进行了如下分型：按血栓的部位分为门脉主干血栓、肠系膜上静脉血栓、脾静脉血栓、门脉主干+肠系膜上静脉血栓、门脉主干+肠系膜上静脉血栓+脾静脉血栓。肝移植术后极易发生门脉系统血栓，很多学者针对此类情况对PVT进行了不同分型。Jamieson等［20］进行了如下分型：Ⅰ型，血栓局限在门静脉或门静脉与肠系膜上静脉或脾静脉的交汇口，血栓为完全性或部分性；Ⅱ型，血栓由门静脉延伸到肠系膜上静脉近端，但肠系膜上静脉血流通畅；Ⅲ型，血栓局限在门静脉系统，但有大量侧支循环血管形成；Ⅳ型，血栓广泛分布在门静脉系统，仅有少量侧支循环血管形成。Nonami等［21］将PVT分为：Ⅰ型，血栓局限在肝内门静脉；Ⅱ型，血栓在门静脉左支、右支或左右支分叉处；Ⅲ型，部分血栓局限在门静脉主干；Ⅳ型，整个血栓在门静脉主干。Stieber等［22］将PVT进行分型：Ⅰ级，门静脉有部分血栓；Ⅱ级，门静脉完全血栓合并或不合并脾静脉血栓；Ⅲ级，包括肠系膜上静脉在内的广泛血栓；Ⅳ级，血管内广泛血栓，血管不能显示。Yerdel等［23］对门静脉血栓进行如下4个分级：Ⅰ级，小于门静脉管腔50%，局限，未向肠系膜上静脉延伸；Ⅱ级，门静脉阻塞程度在50%～100%，有或没有向肠系膜上静脉延伸；Ⅲ级，门静脉及近端肠系膜上静脉完全阻塞，而远端肠系膜上静脉尚通畅；Ⅳ级，门静脉、近端及远端肠系膜上静脉完全阻塞。赵洪伟等［24］对门静脉血栓进行如下4个分型：Ⅰ型，单纯门静脉主干血栓形成；Ⅱ型，门静脉主干合并所属分支血栓形成，Ⅱa型门静脉主干合并肝内分支血栓形成，Ⅱb型门静脉主干合并脾静脉血栓形成，Ⅱc型门静脉主干合并肠系膜上静脉血栓形成；Ⅲ型，单纯门静脉所属分支血栓形成，Ⅲa型单纯门静脉肝内分支血栓形成，Ⅲb型单纯脾静脉血栓形成，Ⅲc型单纯肠系膜上静脉血栓形成；Ⅳ型，混合血栓形成（包括门静脉海绵样变性，但肝内分支正常；门静脉系统完全海绵样变性除外）。

首都医科大学附属北京世纪坛医院、中国人民解放军第三〇二医院等医院的编委们对3052例（其中1104例进行了介入治疗）门静脉系统血栓患者的解剖发生部位进行了总结，并进行了解剖分型，结果如下：Ⅰ型，门静脉主干血栓813例，占26.6%（图1-3-1～图1-3-3）；Ⅱ型，门静脉分支血栓319例，占10.5%（图1-3-4～图1-3-6）；Ⅲ型，门静脉属支血栓231例，占 7.6%（图1-3-7～图1-3-12）；Ⅳ型，联合血栓 1464例，占 48.0%（图1-3-13～图1-3-42）；Ⅴ型，海绵样变性145例，占4.8%（图1-3-43～图1-3-45）；Ⅵ型，肝移植后门静脉血栓13例，占0.4%（图1-3-46和图1-3-47）；Ⅶ型，TIPS后门静脉血栓 56例，占 1.8%（图1-3-48～图1-3-50）。每一种类型分为两个亚型：a表示原血管血流通畅，b表示原血管血流不通。

参 考 文 献

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