第二节　中西医研究最新进展

子宫内膜异位症多表现为育龄期妇女出现继发性痛经并呈进行性加重，和（或）不孕，妇科检查时扪及盆腔痛性结节或宫旁有不可推动的囊性包块，在盆腔以外部位的子宫内膜异位症病灶常有周期性变化。血清CA125多轻、中度升高。超声、CT及磁共振成像（MRI）等影像学检查均适用于子宫内膜异位囊肿及盆腔外子宫内膜异位症的患者，而MRI是诊断DIE最好的辅助检查方法。腹腔镜诊断是公认的诊断子宫内膜异位症的“金标准”并可进行子宫内膜异位症临床分期。如何更准确、敏感、微创诊断子宫内膜异位症的新技术新方法仍是目前子宫内膜异位症研究的热点。

（1）疼痛：约有70%～80%子宫内膜异位症患者具有与病变程度不完全平行的盆腔疼痛，包括痛经（典型者为继发性痛经并渐进性加重）、非经期的腹痛、慢性盆腔痛（chronic pelvic pain）、性交痛及排便痛等；此外，卵巢子宫内膜异位症囊肿破裂可引起急性腹痛。

（2）不孕：高达50%的子宫内膜异位症患者可同时合并不孕。

（3）月经异常：15%～30%的子宫内膜异位症患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血等症状。

（4）盆腔结节及包块：17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位症囊肿）。

（5）侵犯特殊器官的子宫内膜异位症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，例如：

1）肠道子宫内膜异位症：常有消化道症状如便频、便秘、排便痛或肠痉挛，病变侵袭肠道黏膜时，出现周期性便血，病变严重时可出现肠梗阻。

2）泌尿系子宫内膜异位症：膀胱子宫内膜异位症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿；输尿管子宫内膜异位症常发病隐匿，多以输尿管扩张及肾积水就诊，出现腰痛，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失；如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。

3）肺及胸膜子宫内膜异位症：可出现经期咯血及气胸。

4）瘢痕子宫内膜异位症—腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）：剖宫产手术后腹壁切口瘢痕处结节，多单发，亦可多发，大小<5cm，可随经期增大、疼痛加重；会阴切口瘢痕结节，多单发，大小1～3cm左右，可随经期增大、疼痛加重。

5）宫颈子宫内膜异位症：常出现月经前阴道流血、不规则阴道流血、性交出血等，可伴有痛经。

　典型子宫内膜异位症患者子宫常呈后位、活动差；子宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆等部位或可扪及触痛性结节；可在一侧或双侧附件区扪到与子宫粘连的囊性、不活动的包块，多有轻度压痛，囊肿多<10cm。DIE患者后穹隆见到紫蓝色结节是其典型特征，亦可在穹隆处触及痛性结节，或触及骶韧带不对称性增粗、变硬及触痛。腹壁或会阴瘢痕子宫内膜异位症病灶可在瘢痕内触及边界欠清、质韧、结节状触痛肿物。宫颈子宫内膜异位症可在宫颈表面见明显的黯红色或紫蓝色斑块或囊肿。

1）CA125：血清CA125水平可能升高，重症患者更为明显，多表现为轻、中度升高，多低于100IU/ml，因与多种疾病有交叉阳性反应，为非特异性指标。血清CA125水平在监测异位内膜病变活动情况、预测复发、评估疗效等方面较诊断更具临床价值。

2）抗子宫内膜抗体（子宫内膜异位症Ab）：研究发现78%～80%子宫内膜异位症患者血清或腹腔液中可发现子宫内膜异位症Ab，而在非子宫内膜异位症的正常育龄妇女中很少发现，但本法目前在临床尚未普及。有研究显示CA125和子宫内膜异位症Ab联合检测可提高子宫内膜异位症的诊断率。

1）B型超声监测：B超检查是诊断卵巢子宫内膜异位症囊肿和盆腔外子宫内膜异位症的重要方法之一。典型的卵巢子宫内膜异位症囊肿的B超影像表现为：附件区无回声或透声较差包块，圆形或椭圆形，囊肿可为单房或多房，有较明显的界限，囊壁厚而粗糙，内可有细小的絮状光点，彩色多普勒超声囊肿内多无明显血流。囊肿大小随月经周期出现一定的变化。膀胱子宫内膜异位症的超声可表现为膀胱壁光滑，形态欠规则，可见凸向膀胱内的不均质肿块。输尿管子宫内膜异位症时超声可提示输尿管狭窄，肾盂分离扩张，肾盂积水；肾脏子宫内膜异位症时超声提示肾脏囊性占位病变，肾脏积水。肠道子宫内膜异位症时经阴道超声检查提示为不规则的低回声包块，伴或不伴低回声或强回声光点穿透肠壁。

2）多层螺旋CT：盆腔CT对盆腔子宫内膜异位症的诊断价值与B型超声相当。对盆腔外子宫内膜异位症有一定的诊断价值，如肺部子宫内膜异位症时CT影像表现为：肺内斑片状高密度影，边界较清，密度均匀，相同肺段仅于两次经期出现类似的肺内改变，而在月经间期肺内无异常发现；输尿管子宫内膜异位症时CT可显示腔内软组织肿块或结节灶，管壁增厚或盆腔囊性灶包绕输尿管，可有不同程度的输尿管梗阻及肾盂积水。

3）磁共振成像（MRI）：MRI对卵巢子宫内膜异位症囊肿、深部浸润病灶及盆腔外子宫内膜异位症的诊断和评估很有意义。MRI成像特征依据病灶类型而有所不同：对于深部浸润于腹膜下方以及侵犯脏器如膀胱、肠道等异位灶诊断的敏感性较高；但对盆腔广泛性微小病变的诊断敏感性较差。

腹腔镜目前是国际公认的诊断子宫内膜异位症的“金标准”。腹腔镜下可以直视病灶，从而进行rAFS分期，并可取材活检。腹腔镜窄带成像技术能提高腹膜型子宫内膜异位症诊断的敏感性，减少漏诊率，但是对于诊断粘连隐蔽或定位于腹膜下空隙的深部浸润型子宫内膜异位症病灶，腹腔镜探查术受到限制。

1）阴道镜检查及宫颈活检：可了解宫颈子宫内膜异位症形态学改变及确定宫颈病变的性质。

2）直肠乙状结肠镜检查：可发现直肠和（或）结肠是否有肠管狭窄，肠黏膜是否受侵，并可取活检病理检查，明确诊断。

3）气钡双重造影：可显示肠道外向内压迫造成的肠管形态改变，但并不能显示肠管本身和被浸润的厚度、压迫病灶的实际大小，从而无法与其他占位病灶鉴别。

4）膀胱镜检查：可同时做活检，以排除膀胱肿瘤的可能性。

5）输尿管镜检查：可同时做活检，对于腔内型输尿管异位症的诊断意义较大。

6）静脉肾盂造影：可明确输尿管梗阻部位。

7）肾血流图检查：可评估肾功能情况。

临床表现是早期无症状，有症状时多有持续性腹痛腹胀，病情发展快，一般情况差。妇科检查除触及包块外，多伴有腹水，B型超声图像显示肿瘤为囊实性或实性包块，彩色多普勒超声肿瘤内部血流丰富，且多为低阻血流（阻力指数<0.45），CA125　>100IU/ml，腹腔镜检查或剖腹探查可明确诊断。

多有急性盆腔感染和反复感染发作史，平时亦有下腹部隐痛，疼痛无周期性，可伴发热和白细胞增高等。妇科检查子宫活动差，双侧附件有边界不清包块，抗生素治疗有效。

　痛经症状与子宫内膜异位症相似，但通常更严重，疼痛位于下腹正中。妇科检查可表现为子宫呈球形、均匀性增大，质硬，经期检查子宫触痛明显。B型超声图像显示子宫体呈球形增大，形态饱满，肌层对称性或不对称性增厚，肌层回声不均匀增粗，增强。本病常与子宫内膜异位症合并存在。

　如卵巢上皮性肿瘤（卵巢浆液性囊肿或卵巢黏液性囊肿），多无症状，一般情况好。妇科检查触及包块，多为单侧，囊性，光滑，活动好，无压痛。B型超声图像显示肿瘤为囊性包块，透声好或透声稍差，边界清晰，可有间隔光带，CA125多正常。腹腔镜检查或剖腹探查可明确诊断。

　围绝经期有月经增多、经期延长等月经紊乱症状，可有腹痛，但疼痛无周期性，可伴有阴道排液，晚期一般情况差。妇科检查早期可无异常发现，晚期可有子宫明显增大，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物，诊断性刮宫可明确诊断。

早期多为接触性出血，如性交出血，后期为不规则阴道出血，与月经周期无关，可有阴道排液，晚期一般情况差，外生型宫颈癌可见息肉、菜花状赘生物，质脆易出血。阴道镜检及宫颈活检可确诊。

亦多见于育龄期经产妇，发病部位以下腹部腹直肌前鞘为主，生长缓慢，位于皮下，大小不等，直径平均6～8cm，多为椭圆形扁球状或条索样包块，边界欠清，活动度较差，质地坚韧，无压痛，包块大小不随月经周期变化。

目前常用的子宫内膜异位症r-AFS分期法是美国生育学会于1985年修订的。主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管的粘连范围及粘连程度，以及子宫直肠陷凹的封闭程度来进行评分。r-AFS分期虽然对疾病的诊断以及治疗的选择有一定的帮助，但不能很好地评估术后妊娠的机会。而严重子宫内膜异位症程度常与患者术后的生育力不成正比。鉴于r-AFS分期存在的不足，学者Adamson和Pasta^[6]创立了EFI评分系统，该评分系统对患者的年龄、不孕时间、既往生育情况、输卵管、卵巢和子宫的功能以及子宫内膜异位症的程度（r-AFS分期）做量化评分，最后作出生育能力的评估和治疗建议，可以有效地预测子宫内膜异位症患者手术后的自然妊娠情况。但是EF也存在一些不足：未对子宫情况进行评分，严重的子宫异常对妊娠具有不可忽视的作用，故有待更多的研究来完善EFI评分系统。

中医古籍中无子宫内膜异位症的病名记载，根据其主要临床表现，可归属于“痛经”、“不孕”、“癥瘕”等疾病范畴。《景岳全书》云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其症则由经前或产后，凡内伤生冷或外受风寒；或郁怒伤肝，气逆而血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱不行，总之血动之时，余血未净，而有所逆，则留滞日积渐成癥矣……妇人久癥宿瘀，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联于子脏则不孕。”如《诸病源候论》中“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰……小腹里急苦痛，背脊疼，深达腰腹，下挛……月水不时，乍来乍不来，此病令人无子。”《金匮要略方论》曰：“经水不利，少腹满痛”、“妇人年五十所……曾经半产，瘀血在少腹不去……”。中医治疗因为其疗法多样、疗效持久、副作用少、改善症状效果突出等优点受到很多患者的青睐。

中国中西医结合学会妇产科专业委员会于1990年第三届学术会议上将子宫内膜异位症的主要病机修订为“血瘀证”，至此血瘀证作为本病的基本病因病机得到中医界的广泛认可。“离经之血”聚而成瘀，瘀阻冲任胞宫，瘀血停蓄体内，新血不得归经而致月经不调；瘀血内停，阻滞冲任胞宫，气血运行不畅，不通则痛，故见经行腹痛或持续性下腹痛；瘀血阻滞冲任胞宫，两精不能相合，则不能摄精成孕；瘀血留滞，日久渐成癥瘕。血瘀证是本病的常见证候之一，瘀血是本病的基本病机之一，是贯穿此病全过程的病理变化，故活血化瘀法是治疗本病的常用法则。李祥云^[7]认为肾虚血瘀为本病的病机，肾亏精血不足，血行缓慢易成瘀阻，瘀阻可致痛经、月经不调、不孕、癥瘕等病变。朱敏^[8]总结黄健玲教授经验，认为子宫内膜异位症的病机主要为血瘀，因气滞、寒凝、热郁、气虚或肾虚致血液离经，瘀血积聚，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络，影响气血运行，瘀积日久则形成癥瘕；瘀血不去，新血不得归经，则可见月经过多、经期延长；瘀阻胞宫、胞络，不通则痛，则发为痛经；瘀血阻滞冲任，冲任不能相资，或瘀阻胞脉，两精不能结合而致不孕。

子宫内膜异位症病因病机复杂，临床表现多样，辨证分型各有侧重。文怡等^[9]通过对124例子宫内膜异位症患者进行聚类分析后发现临床常见的6种复合证型为气滞血瘀、肾虚血瘀、气滞肾虚血瘀、痰瘀互结、肾虚湿热瘀结、气滞寒凝血瘀。黄惠玲^[10]将1990—2009年关于中医药治疗子宫内膜异位症及不孕的临床研究文献进行系统评价与分析，发现其主要病机是血瘀和肾虚，活血化瘀、补肾化瘀是其主要治法。

中医药对子宫内膜异位症的研究已经越来越深入，各医家充分发挥中医的个体化、多种治疗方法综合运用的治疗理念，通过减轻和改善患者的症状，达到提高患者的生活质量，疗效显著。

1）辨证施治：辨证施治是中医治疗疾病的特色，是针对疾病的不同病因病机采用不同的药物治疗。因患者病理生理状态虚实寒热的不同和所受病因诱因的不同，本病辨证证型复杂，综合各医家见解，治疗多在活血化瘀的基础上，或联合给予行气导滞、清热凉血、温里散寒、清热除湿、化痰除湿、补肾阴肾阳或益气健脾等法，辨证治疗。朱南孙教授^[12]将本病分为3个证型：气滞血瘀型，邪恋正虚型，血热互结型，运用自拟“加味没竭汤”加减治疗，常获良效。黄艳辉^[11]等用莪棱胶囊治疗气滞血瘀型患者25例，可有效缓解痛经，缩小卵巢巧克力囊肿，疗效与内美通相似。褚玉霞教授^[12]治疗本病注重标本兼顾，周期调治。其认为本病的基本病机是肾虚为本，血瘀为标，以补肾益精、活血祛瘀并重为法治疗。非经期予自拟二紫方，经期予自拟潮舒煎剂加减治疗。蔡小荪教授^[13]认为，“宿瘀内结”是子宫内膜异位症不孕的主要病机，提出以活血化瘀为主的治疗原则，适时结合补肾周期疗法。

2）名医经验方：著名中医妇科名家罗元恺教授^[14]根据多年临证经验总结而得罗氏内异方，该方由益母草、桃仁、土鳖虫、川芎、丹参、山楂、延胡索、台乌、海藻、牡蛎、浙贝、五灵脂、蒲黄、乌梅等药物组成，具有活血化瘀、行气止痛、软坚散结的功效，通过临床应用证实该方对消除或抑制残存的內异病灶及防止复发疗效显著。实验及临床研究均表明，罗氏内异方可调节机体免疫平衡，不仅不干扰月经，而且可调整月经周期，促使受孕，降低早期流产率。

朱南孙教授^[15]认为子宫内膜异位症的基本病机是瘀阻络脉，治疗应以活血化瘀为纲，兼顾补肾、疏肝、健脾等法。其根据多年临床经验，借失笑散、夺命散、通瘀煎中诸药化裁而成一首主治膜样痛经的方子，名为加味没竭汤，用于治疗本病效佳。马宝璋^[13]用异位宁治疗46例子宫内膜异位症患者，通过促进异位内膜病灶周围的血液循环，抑制内膜的异常增生、分泌和出血，促进结缔组织松解、纤维组织软化，来消除疼痛、减少复发率、提高妊娠率，总有效率为93.48%。

3）周期疗法：子宫内膜异位症疼痛的治疗与月经周期密切相关，多数医家主张根据月经周期、气血盈亏分阶段调治。子宫内膜异位症痛经患者的血瘀症状贯穿于整个月经周期，而肾中阴阳和冲任气血在月经周期中消长变化，经期由满而溢，经后由溢而虚。因此，治疗上应顺应这种周期性，因时用药，能提高疗效。

夏桂成教授^[16]认为子宫内膜异位症为肾虚气弱，正气不足，经产瘀血浊液流注于胞络胞脉之中，泛溢于子宫之外，随肾阴肾阳消长而转化发作。主张以益肾调周法治疗：经期活血化瘀为主，经后期滋阴养血，经间排卵期补肾调气血，经前期以补肾助阳为主再加化瘀消肿之品。

尤昭玲教授^[17]治疗子宫内膜异位症把握时期，分经前、经期、经后期3个阶段主次有序地用药。

黄素英^[18]根据月经周期中异位内膜在性激素影响下不断增生、分泌、脱落、出血等特点，服用桂枝茯苓丸加味可活血化瘀及消癥，月经来潮时即服以四物调冲汤化瘀调经为主。

丁蕾^[19]将128例子宫内膜异位症性不孕患者随机分为治疗组和对照组，每组患者64例，治疗组予中药周期疗法进行治疗，经前期以疏肝理气和活血化瘀为主；经期以活血化瘀和理气止痛为主；经后期则以补肾温阳和活血化瘀为主。对照组患者予达那唑进行治疗。结果治疗组治愈28例，治愈率为43.75%；对照组治愈12例，治愈率18.75%，两组相比较具有统计学意义（P <0.05）。提示中药周期疗法治疗子宫内膜异位性不孕症疗效显著，不良反应较低，值得临床推广使用。

中医外治法治疗本病，如灌肠、针灸疗法、外敷等局部治疗方法，既能减少药物直接对胃肠的刺激，又能使药力通过穴位刺激直达病灶，以达到调整及改善患者的症状、提高疗效的作用。

中药保留灌肠：子宫内膜异位症的病灶多数位于盆腔，中药保留灌肠法是将药液经肛门直接注入直肠，通过肠壁黏膜吸收，药物经过渗透可直达病所，有效的改善盆腔内气血运行，有利于减轻症状和消除病灶，并可以减轻药物对胃肠道的刺激，疗效与目前广泛应用的西药治疗作用相似，且无明显的不良反应，是治疗子宫内膜异位症的理想方法之一，因此临床常用。

徐红香^[20]将68例子宫内膜异位症患者随机分为3组，其中空白组不用任何药物，中药组以少腹逐瘀汤加减保留灌肠，西药组以孕三烯酮治疗，结果显示总有效率西药组87.5%、中药组95.7%，两组比较差异无统计学意义；空白组为66.7%，与中药组和西药组比较差异有统计学意义，提示中药与西药治疗子宫内膜异位症疗效相当。

汪慧敏^[21]用隔药饼灸（药饼组成：附子、肉桂、鹿角霜等）结合水针（复方丹参注射液注射足三里、血海等两组穴位）治疗子宫内膜异位症患者46例，结果总有效率82.6%。向东方等^[22]将67例子宫内膜异位症患者，随机分为耳穴埋针组和中药组，两组治疗子宫内膜异位症痛经的疗效比较差异有统计学意义，且耳穴埋针组治疗重度痛经患者的疗效显著优于中药组。

宗岩等^[23]采用中药益肾散结止痛Ⅰ、Ⅱ号方内服，同时配合外敷脐贴，结果总有效率达92.31%，与西药治疗组疗效相当，且无副作用。吴晓华等^[24]应用自制中药口服方（肉桂、淫羊藿、杜仲、锁阳、香附等）配合灌肠方（红藤、败酱草、乳香、没药、地鳖虫等）与达那唑口服对照，研究结果显示，治疗组疗效显著优于对照组，且总有效率93.88%。

由于子宫内膜异位症迄今为止病因不明，发病机制尚未明了，目前该病治疗的目标是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。治疗方法应规范化及个体化，需全面考虑患者的年龄、生育需求、相关症状的严重程度、病变的范围及发生部位、既往治疗史及患者的意愿等。此外，对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法有手术治疗、药物治疗、介入治疗及辅助生育治疗等。

1）保守性手术：即保留患者生育功能，尽可能去除肉眼可见的病灶，分离粘连，恢复盆腔解剖，适用于年轻或有生育要求者。

2）半根治手术：即保留至少一侧或部分卵巢，切除病灶及子宫，适用于无生育要求但希望保留卵巢功能者。

3）根治性手术：即为切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见病灶，适用于年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效者。手术路径有腹腔镜术和开腹手术，腹腔镜因其微创特点成为子宫内膜异位症的首选手术路径，但要注意腹腔镜电能源器械对肠管及输尿管等可能造成的电热损伤及电凝对卵巢组织造成的损伤。

1）腹膜型子宫内膜异位症的治疗：应尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。对较小及较表浅的病灶，可行烧灼或汽化；对深部浸润病灶或直径超过5mm的病灶，应行切除术。

2）卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）的治疗：手术方式主要有两种，一种是囊肿剔除术，另一种是囊肿穿刺+囊内壁烧灼术。因巧克力囊肿剔除术在术后复发及妊娠方面具有显著优势而成为首选术式。巧克力囊肿剔除术应先分离与周围的粘连，吸净囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后完整剥除囊壁，囊肿剥离面的止血可采取缝合或电凝，低功率“鼓点式”电凝，可减少卵巢组织丢失及热损伤。

3）深部浸润型子宫内膜异位症的治疗：由于疼痛症状与DIE明显有关，手术切除是主要手段，因DIE好发部位为子宫骶韧带、直肠阴道隔及直肠子宫陷窝，但常常累及重要器官如直肠、输尿管及膀胱，手术风险较大。国内姚书忠教授^[25]等处理DIE的手术要点在于辨清盆腔解剖结构，游离肠管及输尿管，若病灶将子宫骶韧带、阴道及直肠或输尿管粘连在一起，可仔细将病灶一分为二，使部分病灶留在肠管壁或输尿管，部分病灶留在骶子宫韧带和阴道壁，然后分别切除。直肠、输尿管及膀胱子宫内膜异位症病灶的处理分述如下：①肠道子宫内膜异位症手术治疗：常用的肠道子宫内膜异位症的手术治疗方式有3种：Ⅰ.肠壁病灶切除术：仅切除肠壁浆膜层或浅表浆肌层的病灶，切除病灶后薄弱的肠壁用可吸收缝线间断缝合加以修复；Ⅱ.肠壁病灶碟形切除术：适用于病灶<2cm、肠壁全层浸润、病灶范围少于所处肠道周径1/3的子宫内膜异位症患者，可锐性切除病灶肠壁全层，肠壁缺损切口用可吸收缝线缝合两层来修补；这两种方法术后发生肠瘘吻合口狭窄和愈合不良的风险都很小；Ⅲ.节段性肠切除加吻合术：适用于单个病灶直径>　2cm、单个病灶浸润大于50%肠壁，或多个病灶同时存在者。节段性肠切除可以在腹腔镜下完成，这种方法切除病灶完全，治疗效果确切，但是手术难度较大，也有较多的并发症；②输尿管子宫内膜异位症手术治疗：对于输尿管腔外型子宫内膜异位症在行子宫内膜异位症根治性手术的同时，应行输尿管粘连松解术，可有效地缓解输尿管扩张和肾积水；对于输尿管腔内型子宫内膜异位症，可手术切除病变的输尿管段并行吻合术，必要时需行输尿管膀胱再植术。行断端吻合术和输尿管松解术后的输尿管狭窄发生率约为20%。肾功能丧失后可行肾及输尿管切除术；如积水严重，则需依据肾功能损害程度决定是否行肾及输尿管切除术，或及时行肾造瘘引流，待肾功能改善后再行手术。术前输尿管内放置双J管作为指示；③膀胱子宫内膜异位症手术治疗：可根据病灶的大小，施行病灶切除或部分膀胱壁切除术。经尿道部分膀胱切除术联合腹腔镜下膀胱重建是目前治疗膀胱子宫内膜异位症的趋势。Pietro L等^[26]报道了12例行该术的患者，术后随访12个月，无排尿困难和血尿，且无复发患者，只有1例出现持续性耻骨上方盆腔痛，该手术需要妇科内镜医师和泌尿外科医师共同完成。

4）瘢痕子宫内膜异位症手术治疗：因药物治疗多不敏感，以手术治疗为主。术前应触清瘢痕处结节的大小、数目及部位，可做梭形切口切开皮肤及皮下组织，术中以锐性分离法切除病灶，尽量切除病灶及周围正常组织1cm以上，对较大的肿块切除后腹壁和筋膜缺损时采取补片或皮瓣移植，力争一次切除干净，防止复发。

对于手术难度较大、预计难以切除干净的子宫内膜异位症病灶，或有损伤重要脏器可能时，术前可用药物如GnRH-a治疗3个月，术中重视病灶与输尿管的解剖关系，必要时术前放置输尿管导管作为指示，尤其对DIE患者，术者应根据患者病情及自身手术能力选择合适的手术方式及手术路径，重视手术并发症的防治。

药物治疗是子宫内膜异位症重要的辅助治疗，由于一些微小、不典型、隐匿性的内异症病灶，手术不易切除及新病灶的出现，术后药物治疗显得尤为重要。药物治疗目的是抑制卵巢功能，阻止子宫内膜异位症进展，减少子宫内膜异位症病灶的活性及减少粘连的形成。药物治疗的选择原则：①宜用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物时应考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。治疗子宫内膜异位症可供选择的药物主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）四大类。常用的药物治疗方案、作用机制及副作用如下：

作用机理：直接限制内膜生长，减少内膜组织中前列腺素和白三烯的分泌；间接抑制排卵及孕酮分泌；降低宫腔内压力；降低神经纤维密度，减少神经生长因子及神经生长因子受体p57表达等。常用短效口服避孕药有环丙孕酮2mg加上炔雌醇35μg（达英-35），以及地索高诺酮（去氧孕烯）150μg加上炔雌醇30μg（妈富隆）。用法：连续或周期用药，共6个月。有研究报道，连续用药的效果可能优于周期用药，常规推荐方法为连续用84天（12周），然后停药7天。主要用于治疗子宫内膜异位症疼痛，可显著降低术后痛经、性交痛和慢性盆腔痛的复发率和疼痛程度，可减小病灶。副反应：突破性出血、体重增加、胃肠道反应最常见，严重不良反应为深静脉血栓、心血管病变等。口服避孕药对于青少年和暂时没有生育要求的育龄期年轻女性（<35岁）可能是最理想的药物治疗方式。

作用机理：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑—垂体—卵巢轴。常用药有：醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮），用法：每天20～30mg，分2～3次口服，连用6个月，该药最突出的优点是价格便宜且容易获得，副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常等。地屈孕酮^[27]：每次10mg，2～3次/天，于月经周期第5天开始口服。地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，优点：使异位内膜萎缩，阻止新的病灶发展，但并不抑制正常内膜，不抑制排卵，服药中仍有规律的月经周期，可以妊娠。故地屈孕酮可作为轻度子宫内膜异位症、有妊娠愿望和不希望发生出血患者的选择。副作用：短暂性疼痛和头晕。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel -releasing intrauterine system，LNG-IUS）：商品名：曼月乐，可以5年内较恒定释放20μg/d炔诺酮，使得子宫内膜腺体萎缩，间质水肿，血管受抑制，导致内膜变薄，蜕膜样变，达到避孕目的。近年，临床上亦将曼月乐用于治疗子宫内膜异位症，其作用机制为：高效孕激素的局部作用，可显著抑制在位内膜细胞的增殖并促进其凋亡，同时使内膜功能处于低落状态，不仅减少月经量，同时宫腔缓释的孕激素可经淋巴途径和血液途径到达子宫周围组织作用于异位病灶，致其萎缩、退化故有利于缓解子宫内膜异位症相关症状，尤其是对缓解疼痛有明显疗效。优点：作用于局部异位病灶，对卵巢的影响很小，无全身用药不良反应，使用安全。不良反应：体质量增加、痤疮、乳房胀痛、闭经，不规则点滴阴道出血等。Bou-Setta AM等^[28]研究发现LNG-IUS在治疗保守性手术后持续性直肠DIE的效果良好，研究发现，对中重度的子宫内膜异位症，行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS，能明显降低疼痛的复发率。近期一项关于左炔诺孕酮宫内缓释系统宫内节育器用于子宫内膜异位症治疗的meta分析^[29]结果显示：曼月乐降低慢性盆腔痛效果优于期待疗法及子宫全切术；对患者性生活质量的影响明显小于子宫全切术；LNGIUS治疗子宫内膜异位症的临床疗效与GnRH-a疗效相当，其出现围绝经期综合征的几率低于GnRH-a，但阴道不规则出血及单纯卵巢囊肿的发生率均高于GnRH-a。

常用药物有达那唑及孕三烯酮。达那唑：600～800mg/d，分2～3次口服，共6个月。该药可抑制排卵，抑制参与类固醇合成的多种酶，增加血清游离睾酮的水平。副作用：主要是男性化表现，如毛发增多、声音变粗、情绪改变、体重增加、脂代谢异常、肝功能损害等，目前临床上较少使用达那唑。孕三烯酮：口服每次2.5mg，2～3次/周，共6个月。主要作用机制是减少雌、孕激素受体水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。疗效优于达那唑。副作用主要是抗雌激素及雄激素样作用，较达那唑轻微，同时还可有不规则阴道出血的不良反应。目前孕三烯酮仍是临床上子宫内膜异位症术后药物辅助治疗的常用药物之一。

作用机理：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。临床上常用的有戈舍瑞林（goserelin，商品名诺雷德）3.6mg及亮丙瑞林（leuprorelin，商品名抑那通）3.75mg，均为皮下注射，曲普瑞林（triptorelin，商品名达菲林）3.75mg、肌内注射，每28天1次，共用3～6个月或更长。GnRH-a副作用主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热多汗、性欲下降、阴道干燥、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。

GnRH-a +反向添加（Add-back）：反向添加疗法是指GnRH-a与另一种或几种药物作用，如甾体激素、降钙素、双磷酸盐等，以改善低雌激素导致的绝经症状及防止骨量丢失。我国子宫内膜异位症诊治规范2013年指出反添加疗法的理论基础是“雌激素窗口剂量理论”学说：不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围（雌二醇水平在146～183pmol/L（即40～50pg/ml）之间），既不影响疗效又可减轻副作用，还可延长GnRH-a的使用时间。应用GnRH-a 3个月以上，多主张采用Add-back方案，根据病情严重程度，也可从用药第2个月开始添加，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。

Add-back方案包括：

甾体类药物添加治疗：①GnRH-a加雌激素：如倍美力0.3～0.625mg/d，用于子宫已切除患者；②GnRH-a加孕激素：如炔诺酮1.25～5mg/d；③GnRH-a +雌孕激素：如结合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/d +醋酸甲羟孕酮2～4mg/d，适用于有子宫的病例，临床应用较多见。④GnRH-a加替勃龙（利维爱）：1.25mg/d。利维爱是合成的甾体激素，同时具有雌、孕、雄三种激素的活性，并可以抑制骨吸收，从而保持了骨量。

非甾体类药物添加治疗：双磷酸盐类、降钙素、甲状旁腺激素、钙与维生素D等可改善骨丢失，但不能改善低雌激素所致血管舒缩症状。黑升麻（商品名：莉芙敏）是一种生长在北美东部的毛茛科毛茛属植物，其活性成分主要是三萜皂苷，其作用机制可能是直接作用于5-羟色胺（5-HT）受体或通过对大脑μ-鸦片受体发挥作用。研究显示^[30]莉芙敏能较好拮抗子宫内膜异位症患者术后使用GnRH-a治疗出现的围绝经期症状，对血清性激素水平无明显影响，其疗效与替勃龙相似，而不良反应明显低，但对骨丢失的作用还有待研究。

治疗子宫内膜异位症的作用机制^[31]：可拮抗孕激素，降低雌、孕激素受体水平；促进异位子宫内膜腺体和间质细胞凋亡；抑制异位内膜在腹腔的种植。用法：目前国内多主张小剂量连续使用，10～25mg/d，也有报道可使用超小剂量（6.25mg/d）同样有效，于月经第2天开始服用，3～6个月为1个疗程。优点：潮热、体重增加、胃肠道反应、痤疮等不良反应发生率低于GnRH-a，停药后可很快恢复正常月经及排卵，经济，患者依从性好。不良反应：主要是子宫内膜增生症、抗皮质激素的不良反应和肝功能损害，尤其须警惕该药对子宫内膜的影响，使用时间较长时应进行子宫内膜的检查。有研究指出米非司酮与达那唑在治疗方面无明显差异，但是不良反应、肝损害方面均小于达那唑。目前米非司酮在临床使用广泛，但是其对子宫内膜及卵巢的影响还在进一步了解中。

子宫内膜异位症疼痛的机制：尚未完全明了，可能与病灶内周期性出血、腹腔内慢性炎症以及病灶神经出芽生长导致外周与中枢神经敏化诱发痛觉过敏有关。故目前子宫内膜异位症疼痛机制有病灶疼痛观和神经疼痛观两大观点。Stepniewska A^[32]等研究发现深部浸润型病灶神经纤维分布密度显著高于腹膜型与卵巢型，且病灶神经纤维分布密度与患者疼痛症状的严重程度呈现显著相关性，提示子宫内膜异位症病灶出现神经纤维分布是子宫内膜异位症疼痛的主要原因之一，而深部浸润型子宫内膜异位症较其他类型更易伴发盆腔疼痛。

子宫内膜异位症疼痛的治疗^[3]：①药物治疗：无盆腔结节或附件包块者首选。应选择兼顾炎症性、伤害性及神经病理性作用的药物，从而达到既有综合又有个体化的治疗原则。药物包括非甾体抗炎药、口服避孕药、雄激素衍生物、高效孕激素及抗孕激素药物以及GnRH-a。研究发现，应用神经病理性药物（如三环类抗抑郁药物）可有效治疗顽固性反复发作的子宫内膜异位症慢性盆腔疼痛。对药物治疗无效者可考虑手术治疗。②手术治疗：有盆腔结节或附件包块者首选手术，深部浸润型病灶与疼痛症状密切相关，超过95%　DIE合并重度疼痛，手术彻底切除子宫内膜异位症病灶尤其是DIE病灶是治疗子宫内膜异位症疼痛的关键。辅助性手术可行宫骶神经切除术（LUNA）或骶前神经切除术（PSN），可以更有效地缓解痛经等症状，尤其是PSN，但其术后并发症如便秘、膀胱功能紊乱等并发症常见。LUNA及PSN是否影响妊娠率有待进一步研究。

导致子宫内膜异位症不孕的原因是多因素多环节的，除了输卵管、卵巢内囊肿等机械性外，子宫内膜异位症引起不孕的原因还与排卵障碍、内分泌、子宫内膜异常、盆腔内环境、异常表达的遗传调控等有关。目前临床上对于子宫内膜异位症合并不孕的治疗主要分以下三步：

1）腹腔镜手术：研究表明，手术治疗几乎对所有类型的子宫内膜异位症相关的不孕均有效，而腹腔镜是首选的手术治疗方式，且腹腔镜术后妊娠率明显高于开腹手术。腹腔镜手术可评估子宫内膜异位症类型及分期，最大限度清除病灶，分离粘连，重建正常的盆腔解剖结构，同时行输卵管通液术及宫腔镜检查术以了解输卵管和宫腔的情况。剥除卵巢子宫内膜异位症囊肿时要特别注意保护卵巢功能，卵巢剥离面尽量采用缝合止血，以减少电凝对卵巢的热损伤；对DIE相关的不孕，不建议单纯药物治疗，手术治疗则可提高妊娠率，但手术的风险较大。肠管受累是DIE最具侵袭性的一种表现，对于DIE病灶侵犯肠管的不孕患者，选择肠管部分切除术还是仅行肠管表面病灶切除术仍存在争议。综合目前的研究结果^[6]，对于患有严重盆腔痛、肠管明显狭窄、胃肠道症状严重的肠道DIE的不孕患者，肠管部分切除吻合比单纯病灶切除术更有利于提高术后妊娠率、减少复发率；但对于无明显腹痛症状的肠道DIE的不孕患者则需充分权衡手术风险再做决定。

2）药物治疗：腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症伴不孕临床疗效满意，明显优于单独的手术治疗，且安全性可靠。目前临床上最受推荐的药物为GnRH-a。目前主流观点认为，对于子宫内膜异位症Ⅰ～Ⅱ期患者，术后使用GnRH-a不能提高妊娠率，应鼓励其尽快受孕.，Ⅲ～Ⅳ期患者术后使用GnRH-a可提高妊娠率，但也有研究提示，Ⅰ期子宫内膜异位症患者经腹腔镜治疗后应用小剂量GnRH-a（1～2个周期）可提高术后妊娠率^[33]。Fatima^[34]等报道，4例子宫内膜异位症患者于怀孕初期误用GnRH-a类药物，但分娩的胎儿均未发现先天畸形及智力障碍，充分说明GnRH-a类药物使用的安全性。

3）辅助生殖技术（assisted repro-ductive technology，ART）：包括控制性超促排卵和（或）人工受精、体外受精—胚胎移植（in vitro fertilization-子宫内膜异位症bryotransfer，IVF-ET）等。目前研究主张^[35]，Ⅲ～Ⅳ期患者采用长方案促排卵，在促排卵前先给予长效GnRH-a如：达菲林3.75mg/d，2～3个月降调节，不仅可以降低异位内膜活性，使异位病灶萎缩消失，局部巨噬细胞活性下降，还可以抑制免疫反应，改善盆腔微环境，显著提高此类患者临床妊娠率及胚胎植入率。对于Ⅰ～Ⅱ期患者可应用长方案促排卵，在黄体中期注射短效GnRH-a，如达菲林0.1mg/d，≥14天，可明显降低患者助孕的治疗费用；人工受精主要用于轻或中度子宫内膜异位症患者、男性因素（轻度少弱精等）、宫颈因素及原因不明不孕、输卵管通畅者。人工受精的单周期妊娠率为15%，如3～4个周期仍未成功，应调整助孕方案。IVF-ET可以避开不利于受孕的盆腔微环境，成为子宫内膜异位症合并不孕患者的首选治疗方案。主要用于重度子宫内膜异位症、高龄（≥35岁）不孕及输卵管不通者或其他治疗方法失败者（包括自然受孕、诱导排卵、人工受精、手术治疗后）。建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理3～6个月，可以改善子宫内膜容受性，有利于胚胎早期种植，尤其适于盆腔输卵管性不孕患者。

复发性盆腔子宫内膜异位症（recurrent pelvic endometriosis，RP子宫内膜异位症），是指子宫内膜异位症经手术和（或）规则药物治疗，症状和（或）体征全部消失后，又于几个月（多为3个月）再次出现，其程度恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位症病灶。

RP子宫内膜异位症诊断标准^[36]：①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的子宫内膜异位症病灶；④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病，符合上述②、③、④三项标准之一且伴或不伴有①项标准者。无论采取何种手术，术后都有一定的复发率，术后2～5年的复发率约30%。研究结果显示，术前痛经、手术分期、后穹隆痛性结节、术后未用药物治疗、合并盆腔炎、子宫腺肌病6个因素是子宫内膜异位症复发的危险因素。疼痛对复发诊断的敏感度为 79.6%，特异度为 70%，按视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），评分 >　5分为疼痛复发。卵巢巧克力囊肿患者术后两年的复发率为13.73%，囊壁彻底切除是预防复发再手术的关键，但应兼顾术中对卵巢功能的保护。对于深部浸润型子宫内膜异位症，尽可能彻底清除病灶亦是预防复发的关键，但手术风险亦增大。手术联合药物治疗有助于减少及延缓术后复发，GnRH-a效果优于孕三烯酮，有循证医学资料表明，保守性手术后用药时间以6个月为宜，较用药3个月更能降低疼痛复发率。

过去对于年轻而有生育要求的RP子宫内膜异位症患者，保守性手术治疗是首选，但后来研究发现，第2次保守性手术后仍有20%需第3次手术。国外研究表明^[37]：RP子宫内膜异位症患者二次手术在缓解盆腔疼痛方面与初次手术相比具有相似的优点和局限性，而对于合并不孕的RP子宫内膜异位症患者，二次术后的妊娠率几乎只为首次手术的一半左右，而且再次手术有可能进一步影响卵巢功能，导致后期行辅助生育技术促排卵治疗时效果欠佳。现在大部分国外学者认为RP子宫内膜异位症患者二次手术并无太多的优势，故对RP子宫内膜异位症合并不孕患者的二次手术需慎重考虑。对于RP子宫内膜异位症合并不孕患者，尤其是重度RP子宫内膜异位症患者可考虑IVF助孕。二次手术仅适用于：缓解盆腔痛，输卵管积水（输卵管积水可以减少ART 50%成功率），提示有恶性倾向（如囊肿体积增长迅速、血流丰富、肿瘤标志物显著升高等），IVF-ET反复失败，病人要求等。

目前对于直径≥5cm的卵巢子宫内膜异位囊肿复发的患者，有学者^[38]建议予GnRH-a三个周期治疗后，在IVF-ET治疗前行超声引导下介入治疗，其优点是创伤小费用低，可重复操作，避免取卵时误穿囊肿，避免再次手术对卵巢组织的破坏，缓解疼痛及提高妊娠率。近期的一项相关研究^[38]取得较好的治疗效果，具体介入操作方法为：超声引导下子宫内膜异位囊肿穿刺，抽吸囊液，生理盐水冲洗囊腔，注入1/2～1/3囊液量无水乙醇留置5分钟后抽出，根据具体情况可重复上述操作2～3次，囊内留置5ml无水乙醇，退针结束治疗，术后囊液送病检。每次注入囊内无水乙醇<100ml。

流行病学研究显示子宫内膜异位症的恶变率高达1%^[3]。目前子宫内膜异位症恶变还是按Sampson与Scott的诊断标准。

1）子宫内膜异位症和癌组织共存于同一病变。

2）二者的组织学关系相类似。

3）排除其他相关肿瘤的存在。

4）镜下见子宫内膜异位症向恶性移行的依据。

子宫内膜异位症恶变的部位主要为卵巢^[3]，多称为子宫内膜异位症相关的卵巢癌（endometriosis-associated ovarian carcinoma，EAOC），恶变病理类型主要包括透明细胞癌和子宫内膜样腺癌，卵巢外子宫内膜异位症恶变可见于肠道、盆腔、阴道直肠隔、阴道、剖宫产瘢痕等处，也以腺癌为主。不典型子宫内膜异位症属于组织病理学诊断，是指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但未突破基底膜。代表了良性子宫内膜异位症向恶性发展的一个过渡状态，可以认为是子宫内膜异位症恶性转化的癌前病变或交界性肿瘤状态。

临床有以下情况应警惕内异症恶变^[3]：①绝经后内异症患者，疼痛节律改变；②卵巢囊肿过大，直径>　10cm；③影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；④血清CA125水平过高，>　200kU/L（除外感染或子宫腺肌病）。

激素替代治疗（HRT）^[39]，尤其是雌激素单一治疗可潜在地维持残留子宫内膜异位症病灶的持续存在，能引起子宫内膜异位症病灶的再度激活或发生恶变，在重度子宫内膜异位症或肥胖患者中尤甚。Zanetta等进行的病例对照研究提示，肥胖或服用无对抗雌激素替代治疗的妇女发生子宫内膜异位症恶变的相对风险为4.25。由于卵巢外子宫内膜异位症病灶恶变非常少见，故对此类恶变难以建立标准的治疗方案。一般按照卵巢上皮性癌处理，卵巢子宫内膜异位症恶变预后优于原发性卵巢癌，而临床分期和病理分型是影响预后的重要因素。

是指小于20岁的青春期女性发生的子宫内膜异位症，称之为青春期子宫内膜异位症。20世纪40年代，Meigshe认为子宫内膜异位症在青春期罕见，但随着对其认识的提高，有报道该病的发生率在19%～73%之间，可先于月经初潮时间，最小患者年龄仅8.5岁，无症状的青春期子宫内膜异位症发病率尚没有相关数据^[40]。

诊断：临床表现与成人不完全相同，常有痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状以及月经不调，可有卵巢子宫内膜异位囊肿，但DIE少见，不孕症罕见。与国外研究不同的是，国内确诊青春期子宫内膜异位症主诉中盆腔包块占据首位。妇科检查应注意生殖道畸形和盆腔肿块，病变主要位于子宫直肠陷凹，并对疼痛敏感，因此轻柔的肛诊对青少年尤为重要。辅助检查中B超可作首选，然而超声易把残角子宫和子宫肌瘤或卵巢肿瘤相混淆，而MRI对青少年生殖道畸形有重要的诊断价值；血清CA125可协助诊断，血清CA199可作为治疗效果的监测指标；腹腔镜检查适用于无禁忌证的任何年龄的个体，是诊断子宫内膜异位症最安全和有效的方法；试验性治疗：对于口服避孕药和非甾体类抗炎药物无效又不愿意行腹腔镜检查的慢性盆腔痛的青少年，若年龄>　18岁，在排除了卵巢囊肿后可用GnRH-a做试验性治疗，若治疗后疼痛减轻或消失，可初步诊断为子宫内膜异位症，国外研究发现其诊断率高达73%^[41]。

治疗^[3]：青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿，治疗目标主要是控制疼痛，保留其生育功能，延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主，治疗的流程同生育年龄内异症患者；卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式是腹腔镜，但要注意掌握手术指征，术后需要辅助药物治疗，以减少复发，保护生育功能，并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。

对有梗阻性生殖道畸形的患者，应及时解除梗阻。

口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。

孕激素治疗有效，但长期使用可能发生无法逆转的骨质丢失。因此，青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。

GnRH-a +反向添加治疗：GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物，也用于青少年内异症的治疗。但由于可引起骨质丢失，对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此建议，对年龄≤16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案，>　16岁的患者可考虑使用GnRH-a。

绝经期由于缺乏雌激素的刺激，异位内膜组织大多萎缩，故绝经期的子宫内膜异位症比较罕见。绝经期子宫内膜异位症的临床表现主要是盆腔包块、阴道流血及阴道分泌物增多等不典型症状，以肥胖者较多见。妇科手术时应仔细检查双侧卵巢，以提高子宫内膜异位症诊断率。血清CA125多无升高，不能作为子宫内膜异位症的诊断指标。由于绝经期子宫内膜异位症有恶变倾向，且易于与其他妇科疾病共存，所以建议治疗以手术根治为宜，术中注意检查卵巢及子宫内膜有无恶变倾向，必要时送快速冰冻病理检查。有研究表明绝经后大于或等于9cm的子宫内膜异位囊肿是发展成卵巢癌的独立的预测因素。药物治疗方面，因绝经后妇女卵巢来源的雌激素水平极低，仅需要抑制腺外转化的雌激素，因此常规使用的孕三烯酮、达那唑及GnRH-a等药物不宜用，可以选择使用芳香化酶抑制剂。目前临床常用的芳香化酶抑制剂有来曲唑及瑞林等。Fat等报道用来曲唑治疗1例曾行腹式子宫全切和双附件切除术的绝经后复发的子宫内膜异位症患者获得成功。

近年来，随着IVF-ET技术的开展，妊娠合并卵巢子宫内膜异位囊肿（O子宫内膜异位症）发病率逐年升高。O子宫内膜异位症在妊娠期的临床特点为：超声检查提示附件区有囊性肿块，囊壁厚、边界清，囊肿内为均质低回声。由于妊娠期高水平的孕激素对防止子宫内膜异位症进展有积极的作用，况且治疗子宫内膜异位症的药物可能对母胎产生副反应，因此妊娠期子宫内膜异位症不宜使用药物治疗。目前国内外文献尚无妊娠期间使用药物治疗子宫内膜异位症的报道。有研究认为，子宫内膜异位症并不影响妊娠结局，体积不大的O子宫内膜异位症并不需要刻意在妊娠前手术去除病灶以避免妊娠期发生并发症，但是合并不孕症的例外。由于O子宫内膜异位症的患者常伴有不孕，且易于流产，而早、中孕期手术有引起流产的风险，故在妊娠期间可暂不手术。如果合并O子宫内膜异位症的孕妇有剖宫产的指征，则可在剖宫产手术时行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术。如果出现良性的异位内膜蜕膜化使囊肿增大与卵巢恶性肿瘤增大不能鉴别时，或出现囊肿破裂、感染时，则需尽早手术。

总之，青春期子宫内膜异位症治疗目的是控制症状，减少子宫内膜异位症对生育力的损害；妊娠期子宫内膜异位症患者要保证母胎的安全，减少妊娠期并发症的发生，避免流产及早产；绝经期子宫内膜异位症的治疗目的是预防子宫内膜异位症恶变。

子宫肌腺症（adenomyosis，ADS）是由子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变，主要症状为痛经和月经异常。严重影响患者的生存质量，其痛经机制复杂，近年来有研究子宫肌腺症病灶中神经纤维密度的增高，故神经纤维可能参与了痛经的发病机制。

1）临床表现：①痛经，半数以上患者有继发性痛经，且进行性加重；②月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；③不孕。

2）妇科检查：子宫多为均匀性增大，似球形，也可突起不平，质硬。可合并子宫肌瘤和子宫内膜异位症。

3）辅助检查：①超声检查表现为子宫增大，肌层增厚，后壁尤甚，内膜线前移，病变部位为等回声或增强回声，病灶与周围组织无明显界限；②MRI提示子宫内存在界限不清、信号强度低的病变，T2加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜—肌层结合带变宽，>　12mm；③血清CA125水平多数可升高；④病理诊断可确诊。

应视疾病的严重程度、患者的年龄以及有无生育要求而定，包括期待治疗、药物治疗（同子宫内膜异位症）、手术治疗及介入治疗。子宫切除术是临床常用的根治性手术方法，但因其创伤大，影响内分泌功能，严重危害女性身心健康。年轻要求保留生育功能者可进行病灶切除或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术、辅助行子宫神经去除术或骶前神经切除术。对无生育要求者，可排除子宫内膜病变后，予曼月乐治疗，可明显缓解痛经并减少经量。近年有学者^[42]采用宫腔镜下子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium，TCRE）联合左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS），在有效控制痛经的同时降低了因单纯放置曼月乐所致的不规则少量阴道流血发生率，但因子宫肌腺症者子宫较大，宫腔镜下切除子宫内膜手术难度较大，易发生并发症。对合并不孕的有生育要求的子宫肌腺病患者可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。

子宫内膜异位症是目前中西医领域的研究热点，西医侧重于本病发病机制的研究，中医侧重于临床疗效的研究，各有专长。

　文怡^[9]等对124例子宫内膜异位症患者进行横断面调查，统计学分析其证候特点和分布规律，分析得出气滞、肾虚、寒凝、痰湿、湿热、气虚、实热、血瘀等8个单一证型；聚类分析后得出气滞血瘀、气滞肾虚血瘀、肾虚血瘀、痰瘀互结、肾虚湿热瘀结、气滞寒凝血瘀等6种临床常见复合证型。蔡晓纯等^[43]对于子宫内膜异位症的中医证候出现频数进行分析，发现出现频率最高的证型为气滞、血瘀和肾虚。崔轶凡等^[44]研究发现，子宫内膜异位症出现频次前3位的病位类证候要素为肾（36.2%）、肝（33.6%）、脾（23.7%），出现频次前3位的病性类证候要素为血瘀（58.6%）、寒（50.0%）以及气滞（28.3%）。将其进行组合发现，与经验辨证的结论基本一致，“肾虚（阳虚内寒）血瘀证”、“气滞（肝郁）血瘀证”在子宫内膜异位症中最为常见，其重要性也最能得到医家的公认。研究得出：“血瘀证”是子宫内膜异位症最基本的病机，“肾虚血瘀证”、“气滞血瘀证”是本病最常见也最重要的证候类型的结论。

蔡小荪教授^[45]自立蔡氏內异方治疗子宫内膜异位症，该方具有活血化瘀、软坚散结的作用。付金荣^[46]等研究表明血清及腹腔液中细胞因子IL-2，TNF-α水平的不同改变与子宫内膜异位症的发病有关，内异方通过调整IL-2，TNF-α的水平，改善全身和局部免疫水平，协调免疫平衡而达到治疗效果。陈瑜等^[47]将大鼠随机分为4组，空白对照组、造模对照组、达那唑组、中药组，除空白对照组外，其余3组造模采用自体移植法造模，进行子宫内膜异位症动物模型实验。研究发现整合素β3在子宫内膜异位症大鼠模型中的表达较正常大鼠有一定程度的下降。温经化瘀散结中药复方能干预整合素β3的表达，使子宫内膜异位症大鼠模型整合素β3表达升高，亦不会降低子宫内膜异位症大鼠模型E2和P水平，可能使得妊娠几率提高。杨东霞^[48]等收集接受手术治疗的子宫内膜异位症病人的在位子宫内膜组织，经体外分离、培养，以实时荧光定量PCR分析不同浓度少腹逐瘀汤含药血清对在位内膜细胞表达Ang-1、Ang-2和Tie-2的影响。结果：少腹逐瘀汤含药血清能剂量依赖性抑制在位内膜细胞表达Ang-1、Ang-2和Tie-2，说明少腹逐瘀汤含药血清可抑制体外培养的子宫内膜异位症在位内膜细胞Ang-1、Ang-2和Tie-2的分泌，提示少腹逐瘀汤对于治疗子宫内膜异位症可能具有一定的作用。霍晓蕾^[49]等将83例本病患者随机分为治疗组42例和对照组41例，对照组予术后常规治疗，治疗组患者腹腔镜术后给予疏肝活血方加味。治疗组1、2年复发率分别为4.8%、11.9%，对照组1、2年复发率分别为 14.6%、24.4%，治疗组1、2年复发率均低于对照组（P <0.05）；两组治疗后血清IL-8表达水平均下调（P <0.01），治疗后两组比较，治疗组血清IL-8表达水平低于对照组（P <0.01）。说明疏肝活血方能降低气滞血瘀型子宫内膜异位症患者腹腔镜术后复发率，并下调患者IL-8表达水平。田晓迎^[50]等将60例子宫内膜异位症不孕轻型患者作为治疗组，随机分为A、B两组，每组各30例。A组采用腹腔镜联合活血化瘀中药治疗，B组仅采用腹腔镜治疗，比较两组的治疗效果。另取该院体检正常妇女30例作为对照组，比较治疗组与对照组体内VEGF、IGF-1水平。结果：子宫内膜异位症不孕患者体内VEGF、IGF-1 水平显著高于正常妇女，差异具有统计学意义（t =　9.4028，16.5968；P =　0.0000）。治疗组患者治疗后，体内VEGF、IGF-1水平与治疗前相比均下降，A组下降程度优于B组，差异有统计学意义（t =　3.1464，4.9843；P =　0.0017，0.0000）。A、B 两组治疗 6 个月后，体内VEGF、IGF-1水平与对照组相比，A组已接近正常水平，B组仍有一段差距。说明子宫内膜异位症不孕轻型患者体内VEGF、IGF-1水平高于正常妇女，使用腹腔镜联合活血化瘀中药治疗后，VEGF和IGF-1水平下降，获得了较好的疗效。

西医治疗本病功不可没，而中医注重整体观念、辨证论治，对子宫内膜异位症的治疗呈现出多种疗法、多种给药途径、综合治疗的组合，并在临床上取得了较好的疗效，中西医结合疗法疗效显著。

　徐漾漾^[51]等观察散结镇痛胶囊联合米非司酮治疗子宫内膜异位症的临床疗效。100例子宫内膜异位症患者随机分为观察组和对照组各50例。对照组予米非司酮口服，观察组在对照组基础上加用散结镇痛胶囊。结果：治疗后，两组PGF2α、CA125水平及疼痛积分均较治疗前明显降低（P <0.05或0.01），且观察组各指标改善幅度明显大于对照组（P <0.05）。观察组总有效率（94.00%）明显高于对照组（P <0.05），不良反应发生率（8.00%）明显低于对照组（P <0.01）。说明散结镇痛胶囊联合米非司酮治疗子宫内膜异位症疗效显著，安全性较高，值得临床推广应用。刘素先^[52]等采用皮下注射长效促性腺素释放激素激动剂长效达菲林，每次3.75mg，在月经周期第2～5天皮下注射1次，第28天、第56天分别皮下注射1次，共治疗3个月。同时，分别于月经前期运用活血化瘀、行气散结中药口服治疗，于月经期采用活血化瘀、散结消癥中药口服治疗，于月经后期采用补肾疏肝中药灌肠治疗。连续3～4个月经周期为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：47例患者中治愈34例（72.34%），瘀血证候及盆腔包块等局部体征消失；显效7例（14.89%），瘀血证候基本消失，盆腔包块缩小；有效4例（8.51%），症状减轻，盆腔包块略缩小；无效2例（4.26%），症状无变化。陈意儿^[53]将180例子宫内膜异位症患者按数字表法随机分为3组，每组60例。其中，对照组1单纯口服孕三烯酮进行治疗；对照组2单纯采用活血化瘀中药进行治疗；而观察组则在口服西药治疗的基础上，联合活血化瘀中药进行治疗。治疗后，比较3组患者的临床总有效率以及不良反应发生率的差异，并统计随访2年后，各组患者的复发率以及妊娠率的差异，评价临床疗效。结果：观察组患者治疗的总有效率为95%，明显高于对照组的81.67%、83.33%；而不良反应发生率为15%，则明显低于对照组的31.67%、21.67%；并且，随访2年后，观察组的复发率为6.67%，妊娠率为74.51%，而对照组的复发率则为21.67%、18.33%，妊娠率为48.94%、55.10%，可见观察组的临床疗效显著优于对照组，数据分析发现其差异均具有统计学意义（P <0.05）。

张秀芹^[54]行腹腔镜手术联合分阶段中药疗法治疗子宫内膜异位症35例，于腹腔镜下彻底切除异位病灶，同时于月经前期运用活血化瘀、行气散结中药口服治疗，于月经期采用活血化瘀、散结消癥中药口服治疗，于月经后期采用补肾疏肝中药灌肠治疗。连续3～4个月经周期为1个疗程，共治疗2个疗程。本组治愈29例（82.9%），显效3例（8.6%），有效3例（8.6%）。无相关并发症发生。赵红艳^[55]等用腹腔镜手术辅以化瘀消癥汤治疗子宫内膜异位症合并不孕患者，可预防和减少复发，调节内分泌，提高妊娠率。申小静^[56]将50例经腹腔镜诊断为子宫内膜异位症不孕患者分为治疗组和对照组，术后治疗组用人工授精（IUI）加用活血化瘀中药，周期妊娠率为12.9%，累积妊娠率为32.3%；对照组只用IUI治疗，周期妊娠率为7.94%，累积妊娠率为20.6%，周期妊娠率及累积妊娠率治疗组较对照组明显增高。