第一章　躯干及四肢痛

第一节　颈肩部疼痛

如颈椎病、落枕、椎管外软组织慢性劳损、颈椎骨折、寰枢椎半脱位、急性化脓性感染、颈部结核、良性骨肿瘤及肿瘤样疾病、原发恶性骨肿瘤、骨转移性肿瘤、颈椎椎管内肿瘤、颈部外周神经肿瘤和颈脊髓空洞综合征等。

如肩关节周围骨折、肩峰撞击、肩袖损伤、肩周炎、肩关节感染及肿瘤等。

如风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、带状疱疹、心胸脏器疾病引起的颈肩部牵涉痛、心理性疼痛等。

详细询问患者病史和诱因非常重要，如有无轻微外伤史、有无发热、有无夜间剧烈疼痛、冠心病史、心前区疼痛病史等特点。①如果老年患者摔伤或其他外伤史，需要排除是否存在颈椎骨折可能；儿童患者外伤史伴颈痛、僵硬或者旋转固定等，需考虑寰枢椎半脱位。②如果有发热，局部红肿热痛，需考虑急性感染（尤其是咽后壁脓肿等）；如果患者有颈部疼痛，伴有低热、夜眠出汗等病史，需要考虑结核感染可能。③如果患者的疼痛在夜间疼痛剧烈，甚至难以入眠，则需警惕脊柱、脊髓原发性或者转移性肿瘤的可能性。④如果患者有冠心病史、心前区疼痛病史，应警惕冠脉缺血、心肌梗死等可能，需要心内科紧急处理。

如颈椎退行性变、椎间盘突出、慢性损伤、肌肉痉挛、落枕等。慢性损伤、肌肉痉挛和落枕常见于长期伏案工作者、司机、办公室工作人员或睡姿不正确者等，多为局部病变，可通过局部体征加以明确。颈椎间盘突出可伴上肢放射性痛、麻木、乏力，病情严重者出现步态不稳、踩棉感等症状。

这类疾病包括颈脊髓空洞综合征、风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、带状疱疹、肩关节疾病等，需要通过详细的病史了解以及深入的辅助检查来明确诊断。有时候需要多学科专家联合辅助诊断。

通过详细病史、体征和辅助检查，排除了器质性疾病后，需要考虑心因性疼痛。常见于女性患者，四处求医、各项检查都无法发现器质性疾病。有些患者以家庭、社会等不顺心事件为诱因，就医时表现出强烈的情感色彩，疼痛部位不同时间段多变等。

包括椎管外软组织损害性颈肩痛、慢性劳损、落枕等软组织病损、颈椎病、肩关节疾病等。

①长期伏案工作等原因软组织病史，要注意休息好的同时，适当活动颈椎，放松肌肉，避免诱发症状的姿势及动作；②疼痛局部外敷NSAIDs类药物，如双氯芬酸钠乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏或能够消耗疼痛局部感觉神经末梢P物质的辣椒碱，也可尝试轻柔按摩、理疗等措施；③可口服NSAIDs药物，塞来昔布200毫克/次，每日1次，或者依托考昔60毫克/次，每日1次；肌肉松弛药物，盐酸乙哌立松片，50毫克/次，每日3次；④可辅助颈椎保护体操等适当活动颈椎；⑤如经过2～3周诊治，患者颈椎痛症状缓解不佳或不能缓解反而加重的，及时转诊专科治疗。