第二章　监所医学的研究内容

监所医学学科的建立,是为了更好、更系统地关注、研究在监所医学实践中所遇到的一系列问题。使广大监所医疗卫生工作者能协调有序地研究、解决实践中所反映出的共性问题、关键问题、重点问题;进一步揭示由于监禁对人体生理病理造成的影响及其内在变化规律,促进其向纵深发展。在监所医学从业者这一共同体内,达成共识,构建范式;始终围绕根本,摸索监所医学的发展规律;排除可能对其产生负面影响的各种因素,促进其健康发展。

监所医学需要研究的领域十分广泛,涉及在监禁状态、监管条件下,与人体健康有关的各个方面、各个环节;尤其是对罪犯健康的影响和保护措施。主要包括以下内容:

现代医学模式正在悄然发生着显著的变化,集中表现为三个转变。即从过去以疾病为中心向现在以个体健康为中心的转变;从过去以医疗救治为主向现在以预防为主的转变;从过去以躯体康复为主向现在以综合生存质量为中心的转变。医学模式的转变,对监所医学产生着巨大的影响。

监所医学在这一大的背景下,主要研究在监所特殊环境中,在监管条件下,监禁失去自由等对人体健康的危害因素、所致伤病的机制和预防措施。可以说,这一方面是监所医学的薄弱环节。目前,在监所进行的预防保健工作,和普通医学基本一致,没有涉及监所的特点和监所医学的特殊性。这是需要重新认识和进行战略调整的。

需要在继续做好传统意义上预防保健工作的同时,集中精力,进行深入持久的研究,花大力气加强对在监所环境中、监禁状态、监管条件下所致疾病内在规律的研究,不断揭示在这种情形下,发生疾病的内在机制,摸索其预防控制措施,使预防保健工作能切合监所实际和特殊情形,提前介入、更具针对性。

通过对罪犯进行健康体检、心理健康监测评估等,对其生理、心理健康状况进行基本的了解;并在此基础上,进行健康状况的鉴定和评估,提出健康意见和处理建议。其中,健康意见立足于健康的维护和恢复;处理建议则为监管工作适宜行为提供医学方面的参考意见,防止影响监管安全的事件发生。

加强并做好健康评估工作,是医学模式和理念转变的结果,是人们对健康追求愈加强烈的必然,监所医疗工作必须紧跟其变化。同时,做好健康评估工作,也是监所医疗工作实践经验积累所得出的认识,是做好其他医疗工作的基础,对此必须予以足够的重视。针对新的工作目标、要求和人性追求,必须有计划地、系统地开展各类健康评估工作。

主要研究和监所有某种关联的相关传染病的成因、流行病学调查、预防、诊治;与监所环境有内在关系的某些疾病的发生、发展、变化规律及其诊治;与监管条件下、监禁状态有内在联系的有关疾病的形成、变化、内在规律和诊治。它以监所多发病为主要关注目标,以慢性疾病系统规范管理为主要内容,以“监源性疾病”为重点,是恢复和促进健康的主要工作。

监所疾病的防治研究,既有和社会普通人群相一致的方面,更有其特殊的内容。突出表现为疾病的特殊性、病情的反复性和症状的不确定性;表现在治疗的依从性问题对疾病防治的影响;防治方案的综合程度对防治效果的影响等方面。

需要在监所疾病防治的实践和研究中充分考虑众多的影响因素,提高防治水平。

特殊疾病是指好发于罪犯这一特殊群体的、与生活行为陋习等有内在关联的一些疾病;或多发于罪犯被监禁这一特殊情形,只有在罪犯中可能出现的部分疾病;或好发于监所这一特殊场所,与环境有某种内在关联的一类疾病。有的疾病就目前的医疗水平尚难以攻克;有的则需要结合监所特定实际来加以考虑。

加强对这部分特殊性疾病的医疗救治和研究,是监所医学的重要组成部分。在这一领域需要加强的方面还很多,有许多尚处于初始阶段,没有进行深入系统的研究;这是需要在今后不断加强的方面。

医学所指的环境,是人类赖以生存的外部条件,是环绕人类一切因素的总和;是指围绕人群客观存在的空间,以及其中可以直接和间接影响人类生存和发展的各种自然的和人为的因素的总和;包括自然环境和社会(文化)环境两方面。

自然环境与健康的关系,易被人们理解,也是普通医学研究的重要内容,在此不作赘述。

社会环境与健康的关系问题,近年来受到人们的广泛关注和重视。社会环境既可以直接影响人的健康状况,又可以通过影响自然环境、人的心理环境等而间接地影响人的健康。

监所医学所要讨论关注的环境与健康的关系问题,着重在社会的文化环境层面。人生活在社会环境中,受社会因素的影响;社会文化影响着人们的世界观,决定着人们的其他观念,包括心理健康和自我健康意识。同样,监所罪犯群体中的文化环境氛围,也影响着罪犯个体的观念;病态的观念,势必导致病态的行动;病态的行动,必然会对个体乃至整个群体产生健康的伤害。

在监所这一特殊的社会环境中,孕育着特殊的监所罪犯文化,形成了特殊的文化氛围,这种文化对罪犯群体产生着一定的影响,有时表现为疾病形式,或对疾病的诊治工作造成影响。

监所医学需要研究和解决在监所这一特殊的社会文化环境中,对罪犯群体健康的影响问题。在此基础上,分析、掌握疾病的内在规律,以及防范和纠正由此所造成伤害的策略、措施等。

主要研究在监所这一特殊环境条件下,各种卫生状况对健康的影响。从个人卫生、精神卫生、环境卫生、饮食卫生、职业卫生等方面进行系统分析,查找不利于健康的各类情形和因素。开展卫生健康相关知识宣传教育,根据各类健康状况和实际,提出有针对性的卫生意见。这将对健康维护和疾病防治起到事半功倍的效果。

卫生与健康的关系问题,一直是医学关注的重点;监所环境下的情况又是怎样,又有哪些特别之处,需要监所医学结合具体实际进行深入地探索、研究和总结。

饮食是人体营养的主要来源,饮食的搭配是否合理,是否清洁卫生,营养是否均衡,能否满足人体的生理需要等问题,直接影响并决定着人体的健康。

监所罪犯群体的生活标准实行实物量管理,能基本满足人体需要,但基础有限;加上膳食结构较为单一、营养的均衡性问题,能否满足生理需求,怎样做到合理膳食以减少对罪犯健康构成的威胁,减少由此而容易在监所好发的营养缺乏类疾病,如电解质和营养元素缺乏等的发生。有些罪犯由于生活习惯上的差异,极易造成营养元素摄入不足;有的由于疾病等原因的影响,造成营养元素缺乏,而不利于疾病的康复。这些都需要在实践中予以高度的重视,进行深入细致的研究,探讨其发生的内在规律,为有效防范提供针对性措施。

明确监所医学的研究对象,是构建监所医学学科首先要解决的问题。监所医学的研究对象应该是监所医学领域的特殊性矛盾,关系到监所医学的内在本质和规律。

我们知道,监所医学是研究监管条件下,特殊人群罪犯的健康及其疾病情况,以及医疗保健规律的一门临床医学。就监所医学的研究对象而言,不同的视角会有不同的认识。有以“人”为研究对象的分类,主要是指罪犯和监所工作人员;有以监所环境条件下所形成的“疾病”为主要研究对象的分类,这里所指的“疾病”是监所医学特有的一种矛盾形式。

我们认为监所医学的研究对象主要有如下几个方面。

研究监禁状态、监管条件下对人体健康、疾病的影响,是监所医学的本质属性所决定的,也是监所医学的特殊性之所在。在过去的监所医疗实践中,对这一问题认识不够,未能进行全面、深入、细致的研究,这是需要重点加强的方面。

监禁状态对人体健康的负面影响是客观存在的,这种影响所造成的后果,有的变化隐匿,作用周期长,不易被察觉;有的反应强烈,短期内就致病,容易被感知。无论反应强烈与否,最终都是造成不利于被监禁人身心健康的疾病。大多是通过心理的变化而引起人体生理上的改变,从而引发心身类疾病。这是因为监禁后,急剧而持续存在的、不可逆的负性社会生活事件,会成为致病因素,引起人体较多的心理健康问题。原因是:

1.监禁后的压力,生活、理想明显受挫等应激源,自我认识偏离,产生不良情绪等;

2.与社会、家庭的相对隔离,社会对罪犯的偏见,使他们在遇到问题时得不到充足有效的家庭与社会支持;

3.罪犯的人格特征和心理反应,导致在遇到刺激时产生不良的甚至是强烈的情绪反应,处理事情不够理智和恰当,难以适应环境;

4.罪犯监禁后,面临多种挑战,如生活方式、生活环境、行为习惯、人际交往的改变及基本需要的限制等;

5.心理健康的问题又成为应激源进一步引起身体生理方面的变化而发生躯体病变。

有研究表明:罪犯躯体疾病中消化性溃疡、不明原因胃肠功能紊乱、冠心病、哮喘的发病率和复发率,以及皮肤病、精神病等的发病率均显著高于普通人群。说明监禁后,罪犯不仅心理问题发生率显著高于普通人群,与心理因素相关的躯体疾病发病率也显著高于普通人群。

系统、深入地揭示监禁状态对人体健康的影响及其内在机制,是监所医学需要关注和解决的主要问题。其中,有哪些变化,是如何变化的,需进一步开展深入的探讨。

监所生活卫生条件有限,居住拥挤,极容易致使一些疾病相伴而生,或因此而好发。由于一些罪犯因监禁前的品行不当,身染沉疴;或监禁后的行为不当而身染某些普通人群少有的特殊疾病。由于罪犯被监禁后的特殊社会现实,致使在罪犯中易发生普通人群很少出现的一些特殊性疾病,如伪病、自我伤害类疾病等。这些都是监所医学的研究对象,需要对其进行梳理并加以系统阐述。

监所环境下的多发病、特殊病种类繁多,表现形式更是千姿百态;提高认识水平,把握本质特征,成为监所医学需要重点解决的课题。

研究监管条件下罪犯疾病防治的特殊性,准确把握其中的内在规律,能有效指导工作实践。为了弄清其特殊性,掌握规律,实现目标,首先共同分析讨论在这一条件下,罪犯群体的一些特性和所形成矛盾的共性,从中或许能发现其疾病的防治重点、特点。初步分析其疾病防治的特殊性有四个方面。

监管条件下的罪犯群体,集体生活、居住拥挤、隔离性差;一旦发生传染病,极容易引起暴发流行,造成严重后果。因此,防止传染病及其传播,成为监所疾病防治的重点。探索监管条件下传染病的防治规律,也成为监所医疗卫生工作的重要内容和特点之一。

罪犯群体被刑罚后,依规接受严格管理,统一作息,自由受到限制,自我空间、时间度小;加之原先就存在的心理、性格上的缺陷,极易引发心理障碍,或精神类疾病的高发,成为这一群体疾病发生的又一特点;加强对此的防治成为监管条件下疾病防治的又一特点。

罪犯被刑罚后,成为被监管者,与监管工作者(警察)成为一对矛盾,有时这种矛盾表现得相当激烈、突出,对立、对抗,难以调解;这种矛盾有时会以疾病的形态表现出来,或在疾病过程中时有反映。医务工作者如何与监管警察协调沟通,共同做好罪犯的思想转化和疾病治疗,成为颇具监所特色的疾病防治特点。

罪犯监禁后的现实,为了各自的目的,常常通过疾病的形式表现出来,这就需要监所医疗工作者,在运用普通医学知识进行医疗工作的同时,尚需要充分考虑监管条件下疾病发生、发展的内在固有规律和特点,如伪病的识别与处理,自我伤害危机的防范等。这也成为监管条件下疾病防治的特点。

任何一门科学及其相关工作都有其内在的固有规律,都有它的基本原则,监所医学学科、监所医疗卫生工作也不例外。加强对监所医疗卫生工作固有规律和基本原则的研究,总结、归纳、提炼并掌握带有普遍指导意义的一系列规律和原则,对促进监所医疗卫生工作的高效开展,增强医疗综合保障能力;解决因体制、机制等所造成的现实工作中的困难和问题;防止违反规律、原则的行为对事业的影响,都是十分必要的,都将是十分有益的。

作为一种医学行为,监所医疗卫生工作应当严格遵循人道关怀的原则。提高对罪犯群体生命安全和身体健康的重视度,强化医德医风建设,提升职业操守。既要牢固树立执法意识,更要增强服务意识,使患病罪犯及时得到医疗服务和情感上的人文关怀。在监所执业的医务人员,要摒弃复杂的、多重职业身份属性所形成的强势意识,始终秉承医务工作者对病人关怀的职业情怀。

监所医疗卫生工作的服务对象主要是罪犯,必须以《中华人民共和国监狱法》《医疗机构管理条例》等法律规定为主要依据,推进监所医疗卫生工作法制化、规范化、行业化、属地化管理建设的进程;不断改善条件,完善制度,全面规范医疗管理和执业行为。确保医疗行为不违背法律的规定,符合行业规范的要求。

强调对罪犯的医疗卫生服务要确保公平,有两层意思:①每名罪犯都能获得均等的医疗资源和需要的医疗服务,不得有任何歧视和不公;②要确保罪犯获得与社会民众相同等的医疗卫生保障服务,不得因为身份而受到不公平对待。同时强调对监所医疗卫生资源的投入要合理,要有一定的比例标准,以满足实际工作所需。合理的监所医疗资源的投入,对监所医疗卫生工作的有序开展十分必要;要从学科建设组织论的角度对其进行适宜的规范,避免人为因素导致的负面影响。

医学科学本身十分重视对病因的分析和研究。在这里进一步提出深究病因,旨在强调对罪犯病人的疾病所致病因需要进行更深层次上的研究,这是监所医学的特殊性,和研究对象、服务对象的特殊性所决定的。不仅需要从生理学的角度,还需要从心理学和社会学的层面,从罪犯的特殊情形等方面进行严密的观察和深入的分析,从而为诊疗方案的确立,适宜技术的运用,综合措施的选择提供依据。这里的病因更多侧重在心理和社会学的层面,侧重在特殊的刑罚事实及其内在的变化规律上。

综合防治的原则,主要是强调在对罪犯群体进行疾病防治时,要采取综合的医疗方法,有两方面的含义。一方面是指对疾病本身的预防和治疗必须采取综合性的医疗措施,才可望取得预期的效果;这是因为疾病的形成大多是多种因素共同作用的结果,这一点不难理解。另一方面是指对罪犯群体疾病的防治,要采用医学和监管等相结合的原则,运用医学和监管学等多学科的方法共同应对;这是因为罪犯群体的特殊性、特殊的社会存在所决定的。

监所医学的研究任务,是随着研究对象的明确而得以确定的。总体上说,监所医学长期的研究任务是构建、丰富和发展监所医学的知识理论体系。具体说,监所医学的研究任务有以下几个方面。

为了监所医学的健康发展,需要寻找并掌握它的基本矛盾。那么监所医学的基本矛盾是什么呢?我们认为是罪犯在监管条件下,其健康会受到一定的影响,和选择采用怎样的有效干预措施,维持和促进罪犯健康之间的矛盾;是在这一条件下,疾病的形成和发展变化有一定的特殊性,与采取怎样的治疗方案以有效控制病情,尽快恢复健康间的矛盾。

如何揭示这些矛盾及其运动变化形态、趋势,掌握其规律性,更好地为完成好根本任务——保障和促进罪犯的健康服务,成为监所医学研究的主要任务。

监所医学的历史,尤其是新中国成立后的发展史,各地在不同的发展阶段,都积累了丰富的实践经验,都有各自行之有效的做法,很有挖掘、整理之必要,使之上升到理论层面,成为具有普遍指导意义的监所医学理论体系的组成部分。同时,对一些值得深思的方面、问题或教训,同样需要进行总结、传承,以警示后学。

总结其历史经验和教训,传承行之有效的做法和理论,结合现实吸纳并发挥其优势;避免其教训的重演和相类似负面因素对发展的影响,都是需要认真研究和总结的内容。目的只有一个,就是更好地为现实服务。

理论源自于实践,并在指导实践的过程中不断得到检验、丰富和发展。在我国的监所医疗实践中,不同时间、不同地区,在实践中都形成了颇具特色的、结合自身工作实际的有效做法。总结、提炼历史长河中以及现实工作中,各地区在实践中所积累和形成的行之有效的各类理论和做法,将其上升到系统理论的层面,使之成为监所医学知识理论体系的有机组成部分,不断丰富其理论体系,促进其向纵深发展,更好地指导实践。

充分考虑现代医学发展所呈现的新趋势、新进展;监所在实践中所面临的新情况、新形势;监所医学所遇到的新问题、新矛盾;罪犯群体对医学提出的新需求、新动向;冷静应对,缜密思考,深入研究,严谨论证,大胆科学地猜想,寻找解决问题的理论和方法,不断推进监所医学的理论创新和实践创新。只有用发展的观点,结合实践中所遇到的新问题,不断创新理论和办法,才能在解决实践问题的过程中,不断促进监所医学的发展。

监所医学本身是一门交叉学科,它的发展需要重视并加强对相关学科的研究,学习、借鉴、吸收其有益成分,不断丰富监所医学理论体系;实践中,更需要充分借鉴其他学科的知识理论体系,为问题的解决服务,为监所医学的发展服务。仅仅局限于医学和监所管理学的运用和研究,是远远不够的。必须善于学习,勇于探索,结合实践中的问题,广泛吸纳有助于问题解决的一切有益知识,不断拓展知识理论体系。

必须指出的是,监所医学的研究任务和它的根本任务“保障和促进罪犯的健康”是有所区别的。研究任务更多侧重在知识体系的理论层面,而根本任务则关注在活动体系的目的层面;研究任务是为了更好地为根本任务服务,为其提供强有力的支撑和保障。

罪犯的犯罪行为与身体所患疾病之间有无内在的因果关联,这一问题越来越受到有关专业学者、国内外专家的关注和重视。从无数的被监禁对象的案情材料来看,至少是有一部分罪犯的犯罪与自身健康状况、尤其是疾病状态是有内在关联的。充分分析和研究这种关联,对开展针对性的教育改造和矫治,对社会开展犯罪预防等都将是十分有益的。

监所医学作为主要为特殊对象服务的特种医学,开展健康、疾病与犯罪的关联性研究,无疑对提高服务对象的健康水平、生存能力,矫正犯罪行为和动机,最终防止犯罪等都将会产生积极的影响。

有关这一方面的课题研究,过去几乎没有涉及,从现实需要和学科建设需要的角度,开展相关研究是学科应该承担的任务。

监所医学的研究,其最终任务是构建形成并不断丰富和发展监所医学的知识理论体系,从而更好地、有效地指导临床实践。所以,从长远来说,需要共同体人员,紧紧围绕这一研究任务,系统规划研究目标,制订详实的研究计划;长期坚持,通力协作,为终极研究任务的完成而不懈努力。

所谓研究方法,大体有两方面含义:①人类为控制和改造客体所进行的实践活动和理论活动的方式、规则;②关于解决问题的路径、程序等。基于这样的认识,监所医学的研究方法可以理解为就是给广大监所医学工作者在从事专业研究中提供具体的方式、规则、路径和程序,从而通过简捷快速的途径实现目标,少走弯路,多出成果,出好成果。

监所医学的研究方法随研究对象的不同、研究目的的差异、需要解决问题的性质不同等,可采用不同的有针对性的方法。总体来说,主要有以下一些研究方法。

运用历史唯物主义的思想和方法,对历史上相关问题的事实和事件进行回顾总结,从中发现出其中的内在规律或轨迹,为现今所面临问题的解决提供线索和依据。以史为鉴,揭示客观规律,谋划和发展当今的监所医学。

同时强调对历史经验、教训的总结和传承,以防止出现断层现象,避免经验失传,教训重演。要重视对工作情况的总结、积累,重视归档、分类,便于检索、查找,从过去的粗放式、经验式传承,向集约式、系统规范化转变。

系统,是指对研究的问题必须从总体上观察、描述,即必须对问题及与问题有关联的事实进行综合思考。

分析,是强调对问题的研究必须予以解剖,对问题所包括的各个子系统都应研究、解决。

对监所医学的研究,必须根据系统的原理,以最优化为目标,以定量分析与定性分析为手段,从整体到局部,再从局部到整体,不断深化认识,达到正确认识和揭示事物本质的属性、特点、结构、功能及其变化的特殊规律;不断深化其认识,促进其发展。

任何科学研究的目的都在于不断深刻揭示研究对象的本质和规律,监所医学也不例外。为了达到弄清研究对象的目的,必须以研究对象的实际、事实材料作为认识和研究的基础,以实践需要为切入点。坚持从实际出发,将实践需求贯穿于研究的始终。只有不断联系实践,不断深化实践,其研究才有生命力。

在前一章节我们阐述了监所医学的研究对象,应该说这些都是我们需要联系的实际,是丰富和发展监所医学的突破口。

主要是通过对监所医学某一事物或现象的历史、现状的科学分析,对其发展趋势作出推断,为决策提供依据。为了提高预测的准确性,要尽可能地将定性分析和定量分析相结合。这一方法对管理决策层显得尤为必要,在规划监所医学发展蓝图、总体布局、专业发展、协同攻关项目的确定等方面都需要运用科学的方法进行指导,不断提高决策的准确性和实效性。

就是用数学方法、现代计算机技术和统计学方法,对具体活动进行定量运算和筹划,以求得出最优方案的方法。在这一方面,就监所医疗工作者而言,需要不断加强学习和提高;要不断拓展自身的知识面和知识结构,熟练掌握和运用有关知识为发展监所医学服务。

要加强跨学科间的协作研究,共同攻关。只有善于吸纳借鉴其他学科的知识,为监所医学研究服务,才能更好地促进其发展。

(刘晨)