第二节　儿童移动运动的发育

一、移动运动的发育规律

婴幼儿的移动运动发育也同样有一定的规律，如图2-1所示。

在小儿的发育过程中，大部分的小儿的发育是按着上述中箭头所指的方向，但是，由于人种、地域、遗传因素、生活习惯、家庭对小儿的养育方式、气候条件等的不同，小儿的发育过程也各不相同。即使是在相同的条件下，小儿的发育也有明显的个体差异，有的小儿也可能会根据运动的目的和环境的变化而产生多种多样的姿势与运动的发育过程。所以在评定一个小儿的姿势与运动的发育状况时，下结论一定要慎重，必要时应对小儿进行跟踪观察，在动态地了解其发育过程之后再做出结论。

二、移动运动的运动模式

运动模式（movement pattern）即运动的样式，主要是指在运动中头部、躯干和四肢的活动样式。

人类的姿位有三种，即：仰卧位、俯卧位及垂直位，在垂直位中还包括坐位、膝立位、单膝立位和立位，在不同的姿位上有着不同的移动运动模式。

婴幼儿从出生开始随着月龄的增大逐渐出现各种运动模式，大部分小儿的移动运动出现的顺序为，背爬→翻身→腹爬→向坐位转换→四爬→高爬→向立位转换→步行→跑、跳。

（一）仰卧位的移动运动模式

仰卧位的移动运动只有一种，即背爬运动，进行背爬运动时是用以两下肢同时伸展和同时屈曲的方式进行的相同肢体的、对称的运动模式（the same body symmetry movement patterns）。在这种运动中，小儿的头部固定在中间位上，两上、下肢有节律的进行活动。活动的方式是，当两上肢屈曲时则两下肢伸展，反之，当两上肢伸展时则两下肢屈曲，如此上、下肢交替的进行伸展和屈曲运动。这一运动是在身体左右对称的情况下，躯干的上部与下部或者说是躯干的头侧与尾侧两者之间进行着或接近或远离的运动模式。若以动物的运动做比喻的话，蛙、兔的跳跃就是属于这种运动模式，背爬运动出现于正常小儿6～7个月。

（二）俯卧位的移动运动模式

正常小儿俯卧位上的移动运动的发育顺序基本上是从向后退行开始的，其后进行腹爬，然后是四爬、高爬。

1.向后退行

向后退行与仰卧位移动的背爬相似，是两侧肩同时屈曲的相同肢体的、对称的运动模式，出现时间大致与背爬相同。

2.腹爬运动模式

腹爬运动模式可以有以下6种。

（1）尺蠖样爬行模式：

是在小儿腹爬运动初期出现的一种爬运动模式，爬行时是以两侧上、下肢或同时屈曲，或同时伸展地驱动身体前进的运动方式，即在爬行时首先是两上肢屈曲、伸展，然后两下肢屈曲、伸展，用这样的活动方式牵拉身体，使其一屈一伸地前进。这一运动模式借助于被称作尺蠖的昆虫的移动方式而命名，大约出现在正常小儿6～7个月时。

这一运动模式与仰卧位的向后退行运动模式相同，但是，腹爬运动中的表现与在仰卧位的向后退行中的表现则不相同，向后退行运动中是以肩的单纯屈曲的一种运动模式为主，而腹爬运动中则表现为上、下肢的屈曲、伸展两种运动模式。

（2）单肘爬行模式：

是用一侧肩的屈曲、伸展运动的形式和同侧的下肢的运动而进行的前进运动，即所谓的单肘爬前进运动模式。这种爬行方式是同侧性肢体的、左右非对称的运动模式（about ipsilateral limb of the asymmetric pattern of movement），具体地说是同侧的上、下肢一边进行交替的伸展、屈曲运动一边移动的左右非对称的运动模式，即在移动运动中当左上、下肢屈曲时，右上、下肢伸展，左上、下肢伸展时右上、下肢屈曲。这里所说的上肢屈曲也可以理解为是由于肩的屈曲而使上肢向头的上方（前方）方向活动。

（3）应用对侧上、下肢进行的爬行模式：

爬行运动中只用一侧的上肢和对侧的下肢的屈曲、伸展活动来驱动身体前进的活动方式。

（4）两上肢交替运动、两下肢同时向前迈出的爬行运动模式：

爬行中两侧上肢进行交替地向前伸出运动，两下肢则见不到交替运动，而是用同时向前迈出的运动方式。

（5）各种因素混合的腹爬运动模式：

腹爬运动不符合上述的任何一种运动模式，是一种难以形容的腹爬运动模式。

上述5种爬行运动模式均为非典型的、未成熟的腹爬运动模式。

（6）四肢交叉、对角线的爬行运动模式：

爬行方式是对侧上、下肢交互的、对角线的运动模式（on the side of the lower limbs interaction of diagonal movement patterns），是腹爬移动的成熟形式。即在小儿爬行时，当头部和胸部向顺时针方向（向右）回转时，则左上肢屈曲，右上肢伸展，继而左下肢伸展，右下肢屈曲，与此同时骨盆向逆时针方向回转的运动模式。这种运动模式是左右非对称的运动形式，而且，躯干的上部和下部的回转方向相反，运动中同一侧的上肢和下肢或接近或远离，而在对角线上的上、下肢则是在进行同一方向的活动。以动物的运动作比喻，马和狗等动物在缓慢地移动时就会表现为对侧上、下肢交替的运动形式，而在快走的时候则表现为相同肢体的左右对称运动形式。在人类，这种对称上、下肢的运动形式可于新生儿在水中游泳时见到，可见新生儿的神经系统已经有相当的发育。

从力学的观点来看，这种对侧上、下肢交互、对角线的运动模式比同侧性左右对称的运动模式和相同肢体的左右对称运动模式的重心点的高低和重心向左右的变动范围要小，而且基底支持面积的变动也小，所以是一种姿势稳定的移动运动模式。

腹爬运动在正常小儿一般是7～9个月时出现，其中所叙述的6种腹爬方式因为在小儿的发育过程中持续的时间较短，或者在有些小儿根本不出现，所以难以指出确切的时间规律。但是，上述所有的腹爬形式都是正常小儿可以出现的，千万不要认为是异常模式。

3.四爬移动运动

当小儿发育至可用两手和两膝支撑的四点支持位时，首先是用髋关节的外旋、外展的方法保持较大的基底支持面积，然后会在此姿位上前后摇动身体，为体重的移动做准备。至9～10个月时在此姿位上的平衡和躯干回旋开始出现后，髋关节的外展、外旋减轻，两膝靠近，基底支持面缩小，于是小儿就可以开始进行四爬运动，正常的四爬运动也是对侧上、下肢交互的、对角线的运动模式。

4.高爬移动运动

是用两手掌和两膝支持身体，肩与臀抬至空间，用两手和两膝进行 「对侧上、下肢交互的、对角线的爬行模式」。高爬运动出现时间大约在小儿的11个月时，这种爬行模式只在部分小儿出现，而且即使出现，持续的时间也不长。

大多数小儿的俯卧位运动发育是依照上述的1→4的顺序，但是也有一部分小儿与此发育顺序不同，可能有的小儿未出现背爬即开始腹爬，也可能有的小儿在腹爬运动阶段，未经过上述的腹爬模式中的3或4等爬行模式而突然地、直接地就开始了交互、对角线的腹爬移动。还有可能有的小儿未经过腹爬移动的过程而突然地就开始了四爬移动。所以，在评价小儿的俯卧位移动运动的发育状态时要充分考虑到这种可能发生的不同发育过程，正确地评价一个小儿的发育过程。

（三）翻身运动模式

翻身运动也是移动运动的一种，和向坐位的转换运动同样，都是仰卧位和俯卧位上的共同的移动运动模式。这一运动必须具有体轴的回旋运动和四肢的交互运动相结合等移动运动的因素才能达成。所谓的体轴回旋是指使肩胛带和骨盆带两者之间错开位置的回旋活动，体轴回旋存在于所有的成熟的移动运动模式中。

1.新生儿早期的翻身运动模式

因为此期的小儿运动功能尚未分化，可能出现以下两种情况。

（1）上半身出现回旋运动，但是下半身并不能回旋，因而身体不能成为侧卧位，所以很快又回到原来的仰卧位上。

（2）肩胛带和骨盆带同时回旋使身体成为侧卧位，但并不伴有体轴的回旋，呈现整体的运动模式。

2.不成熟的翻身运动模式

翻身运动需要上肢进行较大的旋转动作，还需要应用在下方的肘与肩抬起身体的动作，在小儿初期的翻身运动中，上肢要进行很大的摆动，随着这一摆动活动体轴稍做回旋身体就可以翻转过来，在此时体轴回旋起到相当重要的作用。但是，此时期的小儿尚不能自己控制翻身运动，也不能使翻身运动在中途停下来，所以在翻身时很容易从床上掉下去。

3.成熟的翻身运动模式

成熟的翻身运动模式既可能从肩胛带的扭转开始也可能从腰部或骨盆带的扭转开始，而且在中途可以变换回旋的主导部位，可以停止于任何姿位上，可以自由地变换姿位。

小儿的翻身运动在刚开始时期并不能向左、右两侧翻身，一般是首先在一定的时期内只向一侧翻身，过一时期才能向另一侧翻身，有的小儿向一侧翻身后约需1个月的时间才能向另一侧翻身。

（四）向坐位转换的运动模式

1.正常小儿的向坐位转换模式

在小儿的生长发育过程中，从俯卧位转换为坐位是坐位形成的代表运动过程，有如下几种向坐位转换的运动模式。

（1）仰卧位→俯卧位→四点支持位→斜坐位→坐位的转换模式：

小儿首先从仰卧位翻身变为俯卧位，然后用两上肢支撑身体，用两只手掌用力向前推，使自己的身体向后退，再用双膝制止住这一后退的力量，形成四点支持位。然后再在这一姿势上扭转腰部，用一侧臀部和同侧上肢支撑自己的身体形成侧坐位。最后，两臀着床，两手抬起成为无支持的坐位。在这个过程中，小儿的颜面扭转了90°（图2-2）。这一向坐位的转换过程大约在小儿的7～8个月时完成。

（2）仰卧位上坐起的运动模式

随着小儿的生长发育，不用再经俯卧位也可以向坐位转换，如在仰卧位上稍稍扭转上体的同时用一侧上肢支撑抬起身体而形成坐位。或者，从仰卧位变为侧卧位后用上肢支撑坐起。这两种向坐位的转换模式大约在小儿的10个月时完成。

2.非典型的向坐位转换模式

（1）直接从仰卧位上坐起的模式：

在由仰卧位坐起的过程中不经过翻身的动作，身体也不出现扭转活动，是在仰卧位上直接抬起上体并使之垂直后成为坐位（图2-3a）。

正常的小儿在5～6岁时可以用这种方式从仰卧位上直接地、对称地坐起来。患有小头畸形的小儿则多用这种方式由仰卧位转换为坐位。

（2）俯卧位上坐起的模式：

小儿在俯卧位上将两下肢最大限度地分开，在不抬起腰部的状态下将上体逐渐地抬起变成垂直位，再将两下肢挪向前方而成为坐位（图2-3b）。

此种坐起的方式常见于肌张力低下的小儿，如精神发育迟缓儿、21-三体综合征的小儿等。

（3）俯卧位→四点支持位→W坐位的模式→无支持坐位：

从俯卧位上首先屈曲上、下肢转换为四点支持位，用上肢和膝支撑身体后使身体的重心向骨盆方向移动，逐渐抬起身体而成为W坐位，然后再将两下肢挪向前方而成为无支持的坐位（图2-3c）。

这种坐起模式常见于脑瘫患儿，当这类患儿用这一模式坐起时，因为不能扭转身体，所以只能把腰部笔直地拉向后方，但因有髋关节的内收和内旋，只能形成W坐位，难以再将两下肢挪向前方。

（五）垂直位上的移动运动模式

1.坐位蹭行的运动模式

有一部分小儿在坐位上用一侧或两侧上肢和手支撑于床面上，稍稍地抬起臀部或者基本上不抬起臀部地向前或向后蹭着移动，称之位坐位蹭行，正常小儿在9～10个月时可出现这一运动模式。可能有的小儿只用这种运动方式进行移动，而不用腹爬等爬运动模式，之后直接地向站立运动发育。

2.抓物或扶物站起运动模式

小儿从四点支持位上逐渐抬起身体，用一侧或两侧上肢抓住或扶持桌子或椅子，然后用上肢的力量将上体拉起，再用两侧或一侧上肢支撑上半身并将身体牵拉向上的同时，一侧下肢抬起成为单膝立位，然后再抬起另一侧足站立起来。这种运动模式在小儿10个月～1岁左右出现。

3.向立位转换的移动运动模式

（1）从仰卧位向立位转换的运动模式

1）仰卧位→俯卧位→高爬位→立位的运动模式：

从仰卧位上将躯干回旋180°成为俯卧位，然后双手支撑身体抬起上体并向后移动，同时双足着床成为高爬位，其后再向上抬起躯干成为半蹲位，最后从半蹲位上站立起来 ［图2-4（1）］。

2）仰卧位→侧坐位→膝立位→单膝立位→立位的运动模式：

从仰卧位上用单侧肘部支撑身体一边使体干前后回旋90°，一边使身体成为侧坐位，其后再转换成为双膝立位。再从双膝立位上迈出一侧下肢转换为单膝立位，然后抬起上体同时迈出另一侧下肢站立起来 ［图2-4（2）］。

3）仰卧位→坐位→蹲位→立位的运动模式：

从仰卧位上不进行躯干的回旋，而是屈曲髋关节直接转换成为坐位，然后不用手支撑地抬起臀部成为蹲位，再从蹲位上伸展髋关节站起来成为立位 ［图2-4（3）］。

从小儿的年龄来看，1、2岁的时候，只可能应用图2-4（1）的运动模式，到3岁时可以应用图2-4（2）的运动模式，同时也有时还会应用图2-4（1）的运动模式。5～6岁时可以应用图2-4（3）的运动模式，当然此时也可能还会应用图2-4（1）与图2-4（2）的运动模式。

（2）从四点支持位转换为立位的运动模式

1）从四点支持位→单膝立位→高爬位→立位的运动模式：

小儿从四点支持位上首先向前迈出一侧下肢，成为手支撑的单膝立位，然后再迈出另一侧下肢成为高爬位，再从高爬位上逐渐抬起身体成为立位（图2-5a-1、a-2、a-3）。

2）四点支持位→膝立位→单膝立位→立位的运动模式：

小儿从四点支持位上臀部后移、抬起身体成为膝立位，然后向前迈出一足成为单膝立位，再从单膝立位上迈出另一侧下肢站起成为立位（图2-5b-1、b-2、b-3）。

上述两种运动模式中无论是从高爬位上还是从单膝立位上站起的过程中都有髋关节和膝关节屈曲和伸展的运动，在图2-5中，a-1和b-3的运动模式基本相同，均为在一侧下肢向前方迈出时髋、膝关节呈屈曲状态。而a-2至a-3的运动过程与b-1至b-2是相同的，都是一边使两髋关节伸展一边使躯干成为垂直位。如果是从各关节的活动的角度来看这两种运动模式，可以说，两种站起的方式中是进行着同样的活动，也可以说是用同样的运动模式，只不过是在站起运动的过程中髋、膝关节屈曲、伸展运动的顺序不同。从四点支持位成为a-1时，是从用两手和两膝支持体重的姿位开始的，这种姿位的基底支持面积大，身体的重心点也低，是从这样的姿势上屈曲一侧髋、膝关节并向前迈出一足的运动过程。另一方面，从b-2向b-3移行时也是用一侧下肢负荷体重，但是此时身体重心要比a-1时高，基底支持面积也小，是在这种姿势上迈出对侧下肢。两种运动模式虽然相同，但是因为上述的区别，所以1岁的小儿只能进行a项运动模式，而b项运动模式则只有3岁以上的小儿才能进行。之所以有这一差别，是因为这项移动运动的发育与小儿的姿势保持机构是否成熟有关。

4.步行运动模式

（1）小儿步行运动模式

1）高姿卫兵步行模式：

小儿在刚刚开始学步时，常常出现将两上肢高举的步行姿势，称之为高姿卫兵（high guard）步行的模式（图2-6）。

这种步行的模式是同侧的上、下肢一边进行交替地伸展、屈曲活动一边向前移动的非对称性运动模式。这种步行模式中，躯干的侧屈活动和摆动期中的下肢的活动都是呈现原始的屈肌模式，为了使身体取得平衡用高举的上肢来代偿之。步行时双肩和双侧骨盆之间无回旋，是同步的活动，即同侧的肩和骨盆同时向前或向后活动，没有交替的前后运动形式（图2-7）。

小儿步行的开始时间存在着明显的个体差别，早者8个月，晚者可至12～14个月，均属正常范围。

2）对侧上、下肢交互的步行运动模式：

小儿在3岁左右可以形成两上肢分别地在身体的一侧交替地摆动，对侧上、下肢交互的步行运动模式，在步行中同侧的肩与骨盆成反向的运动形式（图2-8）。

3）实用、成熟的步行运动模式：

小儿大约在6～7岁时转换为成熟的、实用的步行运动模式，其方式基本与上述的2）相同，但是较2）更为成熟与实用。

小儿的步行运动模式随着其月/年龄的推移而发生变化，四肢、躯干之间在活动上的相互关系是从开始时的相同肢体的屈曲、伸展的左右对称运动，或者同侧肢体的伸展、屈曲的交互的左右非对称运动向四肢交互的、对角线的步行运动模式发育的过程。

（2）迈步运动的发育过程：

将下肢有节律的交互运动称为迈步运动（stepping movement），人类为了保证步行运动的进行必须具备如下条件：

1）抗重力机构的成熟。

2）维持平衡能力的成熟。

3）可以进行踏步运动。

4）向前的推进力：这种推进力则必须在具有上述的三个条件的基础之上才能发挥作用。

通常把新生儿的迈步运动称为自动步行（automatic walking），新生儿的抗重力机构和推进力尚未成熟，只不过是由检查者扶持其腋下使其足底着床，一边轻轻地向左右倾斜其身体一边再使前倾，这时新生儿会出现下肢交互地前行的动作，这就是自动步行。2～4个月时这种自动步行逐渐消失，而后在7～9个月时又出现，在3～4个月至7～9个月之间发生了交互运动消失的时期，但是在这一时期内，如果将小儿放入水中或者使其头部背屈，仍可以诱发出这一交互运动。

对于7～9个月的婴儿，只需将其躯干轻轻地前倾就会出现其下肢迈出的向前方的交互运动，称此为迈步反应。在这一时期抗重力机构正在向成熟发育的过程中，但是立位的平衡反应和推进力尚未成熟。至1岁半左右，立位的移动活动趋于稳定，下肢可见到有节律的交互运动，平衡和推进力也逐步趋向成熟。

以上叙述了正常小儿的移动运动模式的发育过程及其发育顺序，但是并不是所有的小儿都完全按着这一顺序发育。有的小儿可能不经过腹爬而突然开始四爬。在四爬运动中也可能不经过相同肢体的对称性运动模式而直接开始四肢交互的、对角线的四爬运动模式，或者不经过四爬而直接开始步行等。另外小儿并不是一掌握了后面的运动模式就再也不用之前的运动模式了，根据个体的需要，有时还会应用前面的运动模式，注意这并不是运动发育的倒退或迟缓。所以，对小儿的运动发育评价决不能凭一次短暂的观察就能下结论，要反复多次地进行。

（陈秀洁）