临证经验

一、脾胃疾病

王怀义认为，脾胃在中医脏腑学说中是非常重要的。他遍览《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《脾胃论》等历代医著，对有关脾胃的论述进行了总结，在继承前人有关脾胃学说的基础上，结合自己多年的临床经验，逐渐形成了一整套完整的脾胃学术体系。

王怀义治脾胃之病，在传统调理脾胃方法的基础上，以饥饿、饱食时病发的不同情况，来判断病之虚实，是他对前人脾胃学说的发展和他辨治胃病的特点。他认为饮食自倍，肠胃乃伤。食伤之病，饱食后病痛，多为新病，急病，实证。过饥不食，是由饥伤。饥伤之病多为空腹作痛，属久病，虚证。二者皆因于饮食不节，寒热失宜，劳逸无度所致。虚者正气虚，实者邪气实。所谓饱食胃痛，食后胃痛病作，或加甚，是有形之邪滞塞于中宫，胃之容纳无权，资食以助邪，所以病发于食后，拒食以自卫，人体的自我防范，病体只有少食、不食。所谓饥饿胃痛，病发于空腹饥饿时，胃中无物供其消磨，饥则求食以自救，故得食以缓解，为生理所需。邵新甫在医案中说：“若素虚之体，时就烦劳，水谷之精液，不足以供其消磨而营卫日虚，脉络枯涩，求助于食者……此饥伤之病，故得食病缓”。所以饱食胃痛，拒食以自卫，攻实以祛邪，邪去才正安；饥饿胃痛，求食以自救，生体所需，只有求食而缓虚。其论治前者在攻实以祛邪，邪去才正安；后者以补虚，正强则病除。

（一）饥饿胃痛论治法

饥饿胃痛，这种有规律性的胃痛，时间多见于中、晚餐前或夜半，尤其胃窦炎、胃窦部溃疡、十二指肠炎或十二指肠溃疡，或萎缩性胃炎、肥厚性胃炎。饥则痛，痛则求食以自救，得食则安，其治疗须益虚而止痛。饥饿胃痛，有脾胃之阳虚者，亦有其阴虚者。分型论治的病案列举如下：

案例1：

贾某，男，37岁，太原市某工厂工人。1990年4月1日初诊。

主诉：空腹时胃痛，得食痛止7年。

现病史：病由饮食不节，过饥不食。初病胃中嘈杂，继而饥饿胃痛，常于劳累，受寒后痛甚。痛时喜温喜按，得热食则痛缓或痛止。近日饥痛加剧，至午夜尤甚，得红糖水则痛缓。但白天得食也痛而不止。久治无效，故来求诊。

现症状：面带苦容，弓腰握服，舌淡苔白，脉象弦缓。胃镜确诊为“十二指肠溃疡”。

诊断：中医诊断：胃痛。

西医诊断：胃窦部溃疡。

证型：气虚中寒，饥饿胃痛。

治法：益气建中，补虚止痛。

方药：加减黄芪建中汤。

处方：黄芪 30g，桂枝 10g，白芍 30g，甘草 12g，高良姜 10g，丁香 10g，白芥子 10g，熟地14g，川楝子16g，生姜3片，大枣5枚。

1990年4月5日二诊：上方1剂即痛缓，4剂痛止。患者自云“遍求医家疗治，从未像此方效甚而胃舒者。”为巩固疗效，上方连服30余剂，痛未再作，镜检溃疡愈合，至今病未再发。

案例2：

皇甫某，男，13岁。1998年7月10日初诊。

主诉：胃痛6年。

病史：患者7岁上学后，过饥不食时胃中饥嘈不安，喜零食、凉饮，渐觉饥饿胃痛，进食渐安。时发时止，反复不已，六年不愈。曾做胃镜，诊断为“慢性浅表性胃炎”，并发现胃窦部有8mm×6mm大溃疡。现口干喜饮，身体日瘦，胃痛不止，托人来诊。

现症状：患者唇干体瘦，腹痛呃逆，腹痛喜按，舌红苔少，脉象细数。

诊断：中医诊断：胃痛。

西医诊断：胃窦部溃疡。

证型：阴虚胃痛。

治法：养阴益胃，和中止痛。

方药：沙参 15g，麦冬 10g，生地 10g，川楝子 12g，丁香 8g，藿香 8g，檀香 8g，丹参 10g，甘草10g。3剂，水煎服。

1998年7月13日二诊：上方2剂即觉胃痛大减，饥饿感随之消失，唯大便稍稀，上方去藿香，加白扁豆12g、山药12g。又连服上方10剂，其痛即止，患者复学就读。

案例3：

崔某，男，66岁，长子县医药公司职工。1987年9月1日初诊。

主诉：空腹胃痛2年，病起于饥劳无度，病发空腹胃痛，得食则安，8月胃镜检查，确认为胃底部小弯侧溃疡，约20mm×22mm，伴有胃窦部萎缩性胃炎，病检，中度胃细胞肠化，西药抗酸止痛无效来诊。

现症状：常于饿时胃痛，饭后痛止，空腹病甚，少食则缓，痛引胁肋，心烦、口苦、便干体瘦，痛时喜按。舌红少苔，脉弦稍数。

诊断：中医诊断：胃痛。

西医诊断：胃底部溃疡。

证型：阴虚肝急，木横犯胃，饥饿胃痛。

治法：养阴柔肝，缓急止痛。

方药：一贯芍甘汤。沙参30g，麦冬15g，生地14g，当归10g，川楝子20g，白芍20g，海螵蛸 20g，丹参 15g，甘草 12g，枸杞 20g，丁香 10g。3 剂，水煎服。

1987年9月4日复诊：服上药3剂，胃痛已缓，又服上方30余剂，胃痛不作，继服上方加檀香10g、砂仁10g、红花12g。上方连服50余剂，胃镜检查溃疡消失，此后，稍遇胃中不适，即服上方10余剂即好，连查胃镜5次，均未查到溃疡。

案例4：

杨某，男，63岁，农民。1985年1月22日初诊。

主诉：空腹胃痛2年，夜梦咬舌5月。

现病史：初病过饥不食，继发空腹胃痛，得食则止。逐渐出现口干舌燥、饭前胃痛，稍食则缓。每夜半胃痛，梦中咬牙，醒来舌破出血，伴有口干能饮，胃中灼热，知饥能纳。胃痛每发于食前，胃肠造影诊为“慢性胃窦炎”。曾用西药无效，中药和胃化痰也不治。

现症状：口干唇燥，舌边伤痕累累，带有血迹，舌红苔黄，脉细数。

此属阴虚胃热，燥土失润，求助于食，故饥饿胃痛，胃火上冲，热乘胃络，心窍受扰故梦中咬舌，此皆阳明所致。

诊断：中医诊断：胃痛。

西医诊断：胃窦部浅表性胃炎。

证型：胃热阴虚。

治法：清热养阴，化痰和胃。

方药：竹叶 10g，石膏 20g，沙参 20g，麦冬 12g，半夏 10g，郁金 10g，石菖蒲 12g，远志 10g，生地 10g，丁香 6g，川楝子 15g，生姜 10g，甘草 10g，白矾 8g。4 剂，水煎服。

1985年1月26日二诊：上方4剂进后，胃中灼热已去，夜不咬舌，空腹胃痛已止，仍有心烦、脉数苔黄。于上方加栀子10g，去白矾。上方连服8剂，胃痛、咬舌皆愈。

（二）饱食胃痛论治法

所谓饱食胃痛，食后胃痛病作，或加甚，是有形之邪滞塞于中宫，属于实证，多由于暴饮暴食、外邪阻滞、瘀血壅积等原因所致。治疗时应针对病因，辨证治之。病案举例如下：

案例1：

张某，男，45岁，运城农民。1982年4月18日初诊。

主诉：胃痛食后加重，病已4月有余。初病由于吃柿子饼过量（斤半有余），当晚夜半时突觉腹中撑胀，疼痛，病时轻时重。日后每食则痛，腹中有一包块，大如鹅卵，伴有干呕、呃逆、纳少、便干、体瘦乏力。当地西医诊为“胃柿石症”。治无效果，遂来就诊。

现症状：形神不振，面黄体瘦，大便稍干，两日—行，上脘部有一8cm×6cm大包块，触之坚硬滑动。舌暗苔白而厚腻，脉象弦滑。

诊断：中医诊断：胃痛。

西医诊断：胃柿石症。

证型：湿热中阻，日久化瘀。

治法：清热祛湿，活血化瘀。

方药：苍术 10g，厚朴 10g，陈皮 10g，三棱 10g，莪术 10g，槟榔 8g，莱菔子 12g，焦三仙各15g，生姜3片，甘草10g。3剂，水煎服。

1982年4月21日二诊：上药3剂服后，肠鸣辘辘，大便先硬后稀，夹有坚块数枚，腹胀痛大减，包块消失大半，饮食增加，效不更方，加丹参15g。5剂，水煎服。

1982年4月28日三诊：上方5剂，饮食增加，腹痛已除，包块不可触及。再行钡剂造影，X线报告胃内未见异常。示柿石已消失。患者神怡，自返原籍。

案例2：

张某，男，60岁，干部。2002年11月26日初诊。

主诉：食后胃痛3年，滞下。

病史：初因饮食不节，饱食之后，脘胀、呕吐、腹泻、纳食减少，继而每食后胃痛，时作时止，或大便发黑。三年未除，腹痛渐甚。近一年胃痛不止，伴有左下腹胀痛，痛处不移，便后下坠，大便一日三五次。三月来又见阵发性心慌。

现症状：面暗体瘦，腹痛不喜按，左下腹压痛，按之痛甚，舌暗苔白，脉弦涩而数。

诊断：胃痛。

证型：饮食不节，肠胃乃伤，食积气滞，久病有瘀。

治法：化瘀导滞。

方药：桃仁 10g，厚朴 10g，槟榔 10g，大黄 4g，䗪虫 10g，丹皮 10g，五灵脂 10g，桂枝 10g，赤芍 10g，龙骨 30g，牡蛎 30g，炒酸枣仁 20g，甘草 10g。

2002年12月3日二诊：上药连服3剂，脘腹疼痛均减，6剂之后，大便一日一次，便后下坠已除。唯仍有些心慌、少眠，偶尔心率达120次/分钟。舌红苔白，脉数，上方加珍珠母35g、龟甲20g、太子参30g、首乌藤30g。再服8剂，诸症获愈。

案例3：

牛某，男，45岁，农民。1984年6月24日初诊。

主诉：食后胃痛20年，头痛2年。

病史：初病缘于暴食之后胃胀、呕吐。继而食后胃痛，或有干呕；生气之后，又加脘满腹胀，心烦少眠；甚至彻夜不眠。头胀剧痛，经过中西医药治疗，此起彼伏，反复不愈，病已20有年。近来头痛加重，脘痛胀不已。

现症状：患者胃痛，食后加重，夜间不眠，头痛加甚，甚或呕吐，脘腹拒按。舌暗苔白，脉弦涩。拟久病从瘀论治。

诊断：中医诊断：胃痛。

西医诊断：慢性浅表性胃炎，神经性头痛。

证型：气滞血瘀，肝胃不和。

治法：理气和血，和胃通滞止痛。

方药：柴胡 10g，枳壳 10g，赤芍 10g，甘草 10g，当归 10g，生地 15g，川芎 10g，红花 10g，白芷14g，半夏12g，莱菔子14g，甘草10g，生姜3片。7剂，水煎服。

1984年7月2日二诊：药后胃痛消失，继服15剂痊愈。

二、乙型脑炎

流行性乙型脑炎，因其病来迅速、急暴。在西医抢救或支持疗法的同时，配合中医治疗，使病死率下降10%。王怀义从1969年到1973年的大流行期间，经治500余病人。总结出乙型脑炎的治疗既要重剂清热，阻截病势，同时也要保护肝肾，护脑为要。

（一）重剂解毒，把好气营关，阻截病势

乙脑属暑温，也包括暑风、暑厥。其热毒壅盛，暑温为阳邪极易化热，病势迅猛，病情急暴。传变迅速，卫分未罢而入气分，气分未尽即入营分，营血之间又相交织，传统用药拘泥卫、气、营、血四型论治，不能应病所急，远非所宜。将卫气营血四型辨证列分为卫气型、气营型、即轻、中、重三型。尤其侵入气营、热毒壅盛，气营两燔，是气分转入血分过渡阶段，也是邪正相搏决战的时刻，正胜则邪衰，邪胜则病危，邪毒越盛，热势越高。病程越长，病愈险恶。病死率越高，后遗症越多。疾病发展到这个阶段，决定着病势转归方向，把好气营关，就要阻截病势。不急退其热，清解其毒，何能抑其病势发展。必须以大剂、重剂清热解毒为主的治疗，才能针对病机，拒邪深入，减少死亡率，拟用清脑解毒活血汤。方药组成：生石膏100g，知母15g，金银花 30g，蒲公英 30g，紫花地丁 20g，大青叶 30g，板蓝根 30g，菊花 15g，丹参 15g，郁金10g，泽兰15g，石菖蒲15g，连翘15g，粳米一小撮，生甘草10g。无汗加薄荷、香蒲、苏叶；便闭加大黄、芒硝；痰多加川贝、天竹黄、竹沥水；小便浓赤，加泽兰、滑石、芦根，给邪以去路。每以上方5剂，大锅煎熬半小时，每煎两次，去渣取汁。按其总量分成20～30份，每份150ml，此为成人一次量，一日可服4或6次，小儿酌减。

（二）脏腑论治，旨在清脑醒神，护脑为要

因为病变在脑，在重剂清热，阻截病势的同时，清脑护脑至关重要。这就是把好气营关、阻截病势的要义和制定上方之论治根据。

他认为，心、肝、肾与脑的关系，不能不以中医的五形脏与五神脏的区分来认识。形是本脏之体，神是大脑的思维活动，把不同的思维或者心理活动通过不同的脏腑表达出来，这就是中医五形脏和五神脏提出的朴素基础。他认为针对乙脑一病，亦可以从心脑、肝脑、肾脑相关性的角度来加以认识，在上述摸索探讨过程中他指出以下关键点：① 心脑论治在于清脑醒神；② 肝脑论治旨在平肝息风以醒脑；③ 肾脑论治在于益肾护脑。

1.清脑醒神

起病急，体温急剧上升至39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，部分患者有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直。舌红苔黄，脉浮数或洪数。治以清热凉血，清脑醒神。方用：生石膏100g，知母 15g，金银花 30g，蒲公英 30g，紫花地丁 20g，大青叶 30g，板蓝根 30g，菊花 15g，丹参 15g，郁金 10g，泽兰 15g，石菖蒲 15g，连翘 15g，生地 30g，丹皮 15g，羚羊角 6g，犀角 ^①1g。

2.平肝息风醒脑

体温持续上升，可达40℃以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡直至昏迷。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软瘫。舌红赤或绛紫，苔黄，脉洪数。治以清热凉血，平肝息风，醒脑。方用：天麻 15g，钩藤 15g，麦冬 30g，龟甲 10g，羚羊角 6g，犀角 1g，琥珀 1g，黄连 10g，黄芩10g，栀子 10g，石膏 100g，寒水石 30g，银花 30g，连翘 10g，大青叶 30g，菊花 15g，知母 15g，丹参 15g，石菖蒲 15g，生地 30g，丹皮 15g。

3.益肾护脑

患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软瘫。严重患者可因脑实质病变（尤其是脑干）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反射亢进，病理性锥体束征，如巴氏征等可呈阳性。治以补肾益脑，凉血息风。方用：麦冬 30g，龟甲 10g，羚羊角 1g，犀角 2g，琥珀 0.5g，石膏 30g，寒水石 10g，菊花 15g，知母 10g，丹参 15g，石菖蒲 15g，生地 30g，丹皮 10g，女贞子 15g，墨旱莲 15g，熟地 20g。

（三）验案举隅

解某，男，11岁。1973年9月13日初诊。

代诉：高热、头昏、呕吐两天。体温高达40℃，突然烦躁、神昏、抽风、目珠上视，急诊收住某传染病医院。

诊察：体温40℃，抽风昏迷，烦躁不安，舌绛苔黄，尺肤灼热，脉象滑数而疾。查眼底水肿，脑脊液清亮，白细胞数升高200个，符合乙型脑炎。

证型：气营两燔，热陷心包。

治法：清热解毒，活血开窍。

方药：清脑活血汤加减（乙脑Ⅱ号协定）。金银花30g，大青叶30g，蒲公英30g，板蓝根30g，连翘 15g，生石膏 60g，知母 12g，赤芍 12g，泽兰 15g，郁金 10g，石菖蒲 15g，怀牛膝 20g，桑寄生15g，青黛6g，甘草10克。每日2剂，水煎，4次分服。

1973年9月17日二诊：上方2剂后体温渐降，神清风息，口干索饮。家母以其病减，意有西医输液用药，乃自行停服中药24小时，次日体温又骤升，高达39.3℃，再现昏迷，惊厥抽风，再予上方6剂，热降风息，神清目睁，调治一周后，无后遗症痊愈出院。

三、乙脑呼吸衰竭

流行性乙型脑炎并发呼吸衰竭（以下简称乙脑呼衰），为乙脑最常见的并发症之一。王怀义对乙脑并发呼吸衰竭的认识和抢救有着非常深刻的认识，兹将其独特的论治经验介绍如下：

（一）呼吸衰竭属于喘证范畴

喘证的表现，《内经》有：“肺主气，其气逆而上冲而气急，喝喝而息数，张口抬肩、摇头、撷肚是为喘。”所以喘是呼吸困难一系列症状的概括。《直指方》亦说：“诸有病笃，正气欲绝之时，邪气盛行都壅逆而为喘。”说明了喘是邪盛正衰，濒临死亡的最后表现的症状之一。对预后的判断有：“汗出发润而喘者为肺绝”“汗出如油而喘者为命绝”“上气喘息、低昂、脉滑、手足温者生；脉涩、肢寒者死”等有关论述，说明了诸般喘证皆属危候，所以这里说的喘（不包括一般哮喘，肺气肿喘），当属于呼吸衰竭。又有喘喝、喘脱之名，《内经》又有：“因于暑汗烦则喘喝”及“诸病喘满皆属于热”。吴鞠通说：“手太阴暑温……汗多，脉散大，喘喝欲脱者生脉散主之”。乙脑多发生在暑热之季，所以乙脑呼衰是喘证中之“暑喘”范例。

（二）实喘责肺，虚喘责肾

喘为呼吸困难之病，主要责之肺、肾。王肯堂说：“真元亏耗，喘生于肾气上奔，肺之真阴亏耗，不能荫于肾，肾之真元损伤，根本不固，则失摄纳，逆气上奔而为喘”，如何辨暑喘呢？王孟英说：“知暑伤肺络则肺虚，不知暑滞肺络则肺实，实喘则呼吸粗大，虚喘则气息不续……”从而引申到实喘治肺，虚喘治肾。总之乙脑呼衰与暑喘，实同而名异。所以，此喘是因于暑热，表现在肺，而根于肾。

（三）乙脑呼衰的证治分型

乙脑呼衰的表现有火、痰、喘、脱四大证候，根据实喘责肺，虚喘责肾的原则，结合个人临床实践，大致分为四个类型：

1.痰火壅肺型

病因病机：暑温湿热，熏蒸于肺，火壅痰生，气道阻闭，即“暑滞肺络”，肺失肃降，呼多吸少，肺气上逆而为喘。热陷心包可致昏迷。

临床表现：高烧（39℃）不已，神昏面赤，咳嗽痰喘，烦躁不安，呼吸粗大，咳嗽痰鸣，肺有啰音，时有抽风或有惊厥，舌红苔黄，脉洪滑而数。

治法：泻壅救肺为主。

方药：金银花 30g，滑石 15g，连翘 15g，石膏 80g，大青叶 30g，杏仁 10g，葶苈子 10g，苏子10g，芦根 30g，瓜蒌 10g，郁金 10g，贝母 10g。

上药可以酌减，或可酌选加知母、地龙、枇杷、鱼腥草、冬瓜子、桑皮、青黛等药。

2.腑结肺痹型

病因病机：暑热入里，胃府不通，燥屎结滞大肠，腑热熏蒸，火热迫肺，痰火上壅。肺气不通，肺道壅滞而为喘。腑结肺痹，痰火上逼，上扰神明，火极生风，故昏迷。

临床表现：体温39℃以上，高热不退，深度昏迷，烦躁，谵语，抽风。痰涎壅盛，喘粗不宁，呼吸深长，时而短促，胸满抬肩。腹满便结，三五日不下。舌绛，苔黄燥而有芒刺，脉弦洪大或弦数。

治法：通下救肺，釜底抽薪。

方药：瓜蒌 10g，大黄 12g，芒硝 12g，厚朴 10g，葶苈子 10g，枳实 10g，杏仁 10g，知母 12g，石膏 90g，连翘 12g，金银花 20g，甘草 4g。

煎服鼻饲，热毒壅盛可加大青叶、板蓝根。阴伤舌燥加玄参、沙参、麦冬、生地等药。

3.气阴两竭型

病因病机：暑温之性，热灼津液，耗竭肾阴，阴虚气伤，所谓“壮火食气”，气阴两竭，肾之真元难固，肺气无根欲绝，逆气上奔而为喘，正如内经所谓：“因于暑，汗烦则喘喝”。

临床表现：病由烦而静，神志昏沉，呼吸浅表，喘息气短，呼多吸少，气难接续，鼻煽头摇，胸高腹凹，汗出如洗，间有小抽风，舌苔光，绛而紫赤，脉细微而数，或散，或芤。

治法：益气救阴，治喘防脱。

方药：生脉散加味。人参15g，麦冬15g，五味子15g，龙骨20g，牡蛎20g，山萸15g（或代以枸杞子），磁石20g，可酌加生地、白芍或独用生脉散。

4.喘脱型（阳脱）

病因病机：邪盛正衰，肾元疲惫，真元不固，摄纳无权，逆气上奔，喘逆加剧，肾阳欲脱，四肢厥逆，心阳衰残，心不敛液则汗大出，故喘脱，痰、喘并现。生命垂危。

临床表现：喘促加剧，神志昏愦，突然痰鸣暴喘，呼吸时停时续，或状若抽泣，鼻煤，唇黑，汗出如珠，体温骤降（36℃以下），血压下降，四肢厥冷，脉散乱无序或沉微欲绝，将成内闭外脱之象。

治法：回阳救喘，纳气固脱。

方药：全真一气去白术、熟地加龙牡汤。附子9g，人参12g，麦冬12g，五味子10g，龙骨12g，牡蛎12g，怀牛膝15g。水煎鼻饲。若暴喘下脱，肢冷滑泻急用黑锡丹。

（四）验案举隅

任某，女，8岁。1969年11月7日初诊。

现病史：昏迷45天，缘于高热头痛得病，3日而深度昏迷，惊厥抽风，根据脑脊液改变即确诊为“乙型脑炎”，病入营血，极重病型，发热40.3℃，入院经治疗3日又并发呼吸衰竭，风、火、痰、喘悉俱，病势险恶，经过抢救，恶候虽平，而仍深度昏迷又患铜绿假单胞菌感染，又患褥疮，膝、肘、背、臀、皮肤溃烂渗湿，久经治疗褥疮得愈，昏迷仍深，只有呼吸之气，别无他觉，待输液鼻饲维持生命。

现症状：昏迷不醒，呼吸衰微，头面浮肿，肢体消瘦，面色晦暗，目闭口开，喉中痰鸣，口角流涎，肌肤五官触之或针刺皆无反应，四肢软瘫，右半身尚有肌张力，鼻饲羊肉汤后便稀，舌苔白厚，脉微似无，昏迷。虽是心神之病而实为脑之损伤，久病不已是肾元方虚，肾之元阴、元阳不能上荣于脑，呼吸浅表是肺之气弱，口流涎沫，便稀是脾虚不固，主在肾脑，方用全真一气汤大补真元。

诊断：中医诊断：喘脱。

西医诊断：乙型脑炎呼吸衰竭。

证型：内闭外脱。

治法：回阳救喘，纳气固脱。

方药：党参 10g，白术 6g，怀牛膝 6g，附子 3g，山茱萸 10g，麦冬 10g，五味子 6g，茯苓 10g，甘草3g。水煎鼻饲，2剂。

1969年11月14日二诊：上方服2剂后，涎少，头稍有转动，知病有转机之相，改白术10g，加熟地6g，山药10g。滋肾健脾。服后泻止，苔白脉象有力，病情大有转机，脾气已运，胃气尚醒，当予补肾益精，开窍醒脑，改用地黄饮子为治。药用：熟地6g，山萸肉10g，肉苁蓉6g，石斛 6g，麦冬 6g，肉桂 3g，茯苓 10g，炙附子 3g，菖蒲 5g，远志 5g，薄荷 1g，生姜 3g，大枣 3枚，巴戟天10g。

1969年11月19日三诊：上方1剂下后，稍能吞咽，且有声响，3剂之后，右手稍能伸握，左臂动之能曲，右腿能动，但右肢仍瘫，面色转润，仍神情呆滞，眼球稍动，病情有转机，上方加淫羊藿8g，同时针刺合谷、曲池、廉泉、下关、针后始哭，泪如泉涌，继而拔去饲管，自能吞咽。

1969年11月21日四诊：患者神志渐清，但仍失语，舌红苔白脉细，拟方如下：黄芪30g，赤芍 10g，当归 10g，地龙 10g，川芎 5g，生地 15g，羌活 3g，玄参 10g，桃仁 10g，红花 10g，酸枣仁6g，山萸肉12g，生姜2片，大枣3个，甘草5g，远志6g，菖蒲8克。上方6剂之后，吞咽纳物如常，能哭能笑，语声渐清，继服上方15剂，患者住院114天基本痊愈出院。

四、胸痹

（一）宣痹通滞，通补阴阳

王怀义认为冠心病，其源于心，而根于肾。患病以中老年居多。患者素有内伤积损，适逢肾气渐衰弱之年，肾气疲惫，不能推动气血津液运行，滋生痰浊、血瘀，人体阴阳失衡。心气、心阳不足，运血无力，血行易滞，阻滞心络，不通则痛。所以，冠心病的治疗应针对病机，通补兼施，通阻疏滞以开其痹，调补阴阳使脏气平和。

当冠心病人出现阵发性胸部刺痛，痛引肩背，或胸闷气短，心律失常，舌质紫暗，或舌有瘀斑时，是心脉瘀阻的临床表现，用行气活血、化瘀通络之品后，虽然心绞痛症状可暂时得到缓解，但时间不久又复发作，而且患者还表现出气短、自汗等，此为肾虚之故，故应在活血化瘀同时加入人参、山萸肉、当归等，通补并用。王怀义善用活血化瘀法，血府逐瘀汤效果较好。

（二）宣痹通阳，开胸化痰

由于患者素有肾阳不足，不能温煦心脾，脾虚则痰浊内生，心阳虚则胸阳不展，痰浊上犯胸中，心脉痹阻而致胸痛及背，如表现为胸闷痰多，心悸气短，纳呆食少，畏寒肢冷，舌苔白腻等。此治以宣痹通阳，开胸化痰，方用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、党参、桂枝、南星等。由于痰阻血脉，气血瘀滞亦同时存在。他每从痰瘀交夹论治，瓜蒌薤白桂枝汤和丹参饮，痰浊者用之无疑，气滞血瘀用之亦大有奇功。若心律失常，加苦参，紫石英，蝉衣。

（三）肃肺化痰，调气行血

心肺同居胸中，肺主气而心主血，气血相依，心肺相关，“心痛彻背”每与“喘息咳唾”并见，《灵枢·本脏》篇载有“肺大……则善病胸痹”之言，痰湿阻滞，郁闭肺气，胸中气机壅塞，胸阳痹阻，气血凝阻而致心痛。治应肃肺化痰，调气行血。方如瓜蒌薤白半夏汤、苏子降气汤、泻白散等加减。中药苏子、前胡等有改变平滑肌舒缩的作用，用之对血管有扩张作用。

（四）疏肝解郁，清肝安神

心主血，肝藏血，调达气机。《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，强调肝气失调可致心病。如肝气郁结，气机失畅，气滞血瘀，心脉瘀阻，可致胸憋心痛，治宜疏肝解郁，行气和血，用柴胡疏肝散合丹参饮加减；若肝郁化火，湿热蕴结，亦可扰动心神，瘀滞心脉，治宜清肝泻火，解郁安神，可用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤加减；若郁热伤阴，肝血暗耗，心血亦失荣养，血不养心而致心痛，治宜补肝养血，清热安神，可用酸枣仁汤合补肝汤加减。

（五）和胃降浊，斡旋中州

胃居中州，为水谷之海，以和降为顺。胃之大络名曰虚里，贯络肺，注于心前，胃气和降，心脉亦安。若痰自中积，停滞于胃，胃失和降，循经脉上逆胸中，壅塞气机，痹阻心阳，治宜和胃降浊，斡旋中州，方用越鞠丸、平胃散合丹参饮，苏子，葶苈子化裁治之。需要说明的是老年胃痛当与冠心病慎加区别，不可把冠心病当胃痛治，否则有误而偾事。

五、恶性肿瘤

王怀义行医50余年，勤求古训，博采众长，在中医药治疗恶性肿瘤的实践中，积累了丰富的临床经验。

（一）注重整体，辨证施治

注重整体，明辨本质，是王怀义在恶性肿瘤辨证施治方面的特色之一。在长期医疗实践中，邪毒乘虚而入，积于体内，引发气滞血瘀，聚湿为痰，痰瘀交阻，渐成肿瘤。恶性肿瘤是因虚而得，因虚致实，整体为虚，局部为实。通过对年龄、病程、病史、体质、饮食习惯、所处地域、发病季节、症状、面色和舌脉等整体状况的辨证，判断出患者虚、实程度，才能决定治疗时是以扶正为主，祛邪为辅，还是以祛邪为主，扶正为辅，或扶正、祛邪皆顾。如病程短，年龄小，体质壮，体重、面色、饮食、舌脉等均无明显变化，为邪实较盛，正气尚足，治以祛邪为主；如病程长，年龄大，体质弱，体重下降，面色、饮食、舌脉等已有明显改变，为正气已虚，治以扶正为主。把握整体，辨清虚实，是肿瘤辨证施治的前提。

（二）久病从瘀论治，善用活血化瘀法

血瘀存在于恶性肿瘤发病过程始终，活血化瘀法已被公认为是治疗恶性肿瘤的大法。他依据中医气血理论，继承前贤的经验，经对血瘀证多年的研究提出了久病从瘀论治，高度概括了血瘀在疑难病症中存在的普遍性。久病从瘀论治的观点，也为运用活血化瘀法治疗恶性肿瘤提供了科学依据。但是，我们经常发现，单纯活血化瘀很难达到预期效果。这是因为不同系统的肿瘤，致瘀的原因和血瘀性质也各不相同。肺癌患者多因津亏致瘀，津液是血液的组成成分，水津充沛，血始能行，津亏不足以载血，血行涩滞而成瘀。治疗应以滋阴活血为主。食管癌、胃癌、肝癌、肠癌等消化系统的恶性肿瘤，属积聚范畴，多因感受寒邪，寒性收敛凝滞，血脉错缩，血行迟缓而致瘀。因虚致瘀者，须益气活血，因气滞血瘀者，须行气活血。所以，须细审致瘀之因，明察成瘀之理，辨证用药，才能充分发挥活血化瘀药的疗效。

此外，尚有许多因素制约活血化瘀药疗效的发挥。如“痰浊挟瘀血，遂成窠囊”，窠囊与块垒都是指肿瘤之积块，因其坚硬顽固，一般活血化瘀之品很难直达病所，加之病程较长，邪毒与痰、瘀交相夹杂，深藏血络，癌肿根深蒂固等因素，均增加了祛除瘀血的难度。因此，他在活血化瘀时，常加浙贝母、山慈菇、半夏、天南星、白附子等化痰之品，使药物能够直捣肿瘤巢囊；加龟甲、炮山甲、皂角刺、夏枯草、猫爪草、海藻、昆布等软坚散结之品，以软化“癌瘤屏障”，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类通络之品，以“松透病根”，搜剔络中邪气，从而达到增强活血化瘀药疗效的效果。

（三）扶正为主，不忘祛邪

恶性肿瘤的发病与正气虚损密切相关。中医有“壮人无积，虚人则有之”的说法。由于正气先伤，邪毒乘虚而入，积聚于体内，使气滞血瘀，寒凝脉络，聚湿为痰，寒凝、毒积、痰、瘀交相夹杂，渐成肿瘤。而邪毒内踞，又进一步耗伤正气，使正气更加虚弱。可见，肿瘤总属本虚标实，是由虚而得，由虚致实。正虚不仅无力抗邪，维持生命基本功能，而且严重影响祛邪药的应用。因此，扶正固本成为晚期恶性肿瘤的重要疗法。通过扶助正气，培植本元，从而达到“养正除积”的目的。与一般疾病不同，在恶性肿瘤晚期，正气不断虚衰，而邪毒仍然较盛，形成大虚大实的特殊病理状态。祛邪则恐伤正，扶正又怕留邪、助邪，每遇如此复杂情况，他在扶正与祛邪关系的处理上，更显示出他丰富的经验和独到之处。

以攻为补，抓准病机，选方用药，针对性要强，目的要明确。不论是以补为主，还是以攻为主，既要两者兼顾又不能过多考虑兼证，以保证处方效专力强，直中病所。如确属本缓标急者，就不必过多考虑正虚，要准确把握病机，集中力量祛邪，以免贻误治疗时机。如治一肺癌患者，症见咳声无力，口干，咳痰带血丝，胃中灼热，舌红有裂纹、苔少；但同时亦见大便秘结，半月未行，小腹胀痛，脘胀痞满不欲进食。他针对病情、权衡虚实，认为燥屎内结，阻滞气机，化燥生热，使已虚之阴更虚，治宜速攻其邪，以护阴津，仿仲景急下存阴之法，用大黄、厚朴、枳壳、芒硝、生地、麦冬、玄参等，2剂，水煎服。药后大便通，腹胀痛、胃脘痞满顿减，咳嗽、口干、咳痰带血丝亦明显减轻。后用滋阴润肺法为主，治疗1月余，诸症消失。

（四）验案举隅

案例1：

朱某，男，47岁，农民，霍州人。1978年4月20日初诊。

主诉：尿血2年，时出时止，初因劳伤尿血量少，不痛，近因过劳，尿多色红十余日不止，伴有头晕乏力，面黑体瘦，前来就诊。

诊察：形瘦神疲，舌红，苔黄白相兼，脉缓无力，尿色纯红，红细胞满视野，镜检膀胱三角区充血水肿，右侧输尿管开口处，旁有20mm×23mm大菜花状肿物，附有脓苔，山西省某医院诊为“膀胱癌”。

诊断：中医诊断：癥痼、尿血。

西医诊断：膀胱癌。

证型：积劳络伤，瘀留成积，癥结膀胱，尿血不止。

治法：化瘀消癥止血。

方药：自拟化瘀消癥汤加减。三棱10g，莪术10g，夏枯草10g，土鳖虫10g，鳖甲15g，炮山甲 12g，皂角刺 12g，生地 15g，连翘 20g，黄芪 15g，大黄 5g，白花蛇舌草 30g，玄参 12g，浙贝15g。

1978年5月8日二诊：服药2剂，尿血即止，连服14剂，腰困亦已，唯仍纳食不多，效不更方，上方加：鸡内金12g、山楂12g、神曲12g、刘寄奴15g、王不留行20g。

1978年6月25日三诊：上方连服60余剂，尿血已止，体重增加，亦能从事田间劳动，小便化验：未查到红细胞，嘱其再服上方40余剂，忌饮酒，辛辣食物，勿操劳过度，之后若遇过劳，见尿频、腰困时即以上方连服10余剂，病证即失。10余年后来云，多以此调治，尿血未见，能从事田间劳动，肩挑140斤重担，往来于山路之间，18年后其侄胃病来诊，述其尚好。所惜者，农民患者以不尿血，无痛苦，便不愿再受膀胱镜检之苦，近年来未知其音讯。

案例2：

刘某，男，65岁。1997年2月8日来诊。

主诉：腹痛腹胀，消瘦，乏力半年。半年前因腹痛腹胀，腹内可触及一长方形肿块，到省内某医院和北京某医院就诊，诊为“巨型黄色肉芽肿”，因肿块大，包裹腹主动脉，不能手术，故来我院就诊。

症见：面色黧黑，无光泽，消瘦，乏力，腹痛，腹胀，腹诊可触及一长方形肿块，质硬，固定不移，约24cm×16cm，口干不欲饮，舌暗有多处瘀斑，脉细涩无力。

诊断：癥瘕。

证型：气虚血瘀。

治法：益气温阳，化瘀消癥。

方药：桃仁 10g，红花 10g，土鳖虫 10g，煅自然铜 20g，三棱 15g，莪术 15g，川芎 15g，当归10g，赤芍 10g，肉桂 10g，黄芪 30g，党参 20g，白术 10g，炮山甲 10g，夏枯草 15g，干姜 10g，胆南星10g，浙贝15g，全虫10g，甘草10g。7剂，水煎服。

1997年2月16日二诊：服上药7剂后，自觉精神稍增，腹痛缓解。腹诊肿块无明显变化，舌瘀斑明显消除，脉细涩。辨证准确，效不更方，守方再服15剂。

1997年3月5日三诊：患者药后精神大振，腹痛腹胀消失，自行来诊。查腹诊：肿块明显缩小，约15cm×4cm。舌红苔白，舌瘀斑仅剩2处，脉缓有力。因患者家住外地，要求多带药回家治疗，在上方中加麦冬20g，山药15g，茯苓15g。15剂，水煎服。1997年3月底来电话，告知一切都很好，嘱其按方继续服药。

1997年5月11日四诊：患者坚持用药，未再出现腹痛等症状，纳食正常。腹诊：肿块约6cm×2cm。舌红苔白，舌边仍有两处瘀斑，色浅，脉缓有力，守方继续服药一年，电话告知一切良好，腹部肿块消除。

案例3：

李某，男，74岁。2015年4月13日初诊。

代诉：患者患胃癌8月余，近7天不思饮食，嗜睡，渐致昏迷。故邀王怀义到家诊治。

现症：消瘦，面色㿠白，昏迷，呼之可应，体凉，额面多汗，脉细无力。

证型：阴虚阳脱。

治法：益气养阴，温阳固脱。

方药：人参 10g，沙参 30g，竹叶 10g，石膏 20g，姜半夏 10g，麦冬 30g，附子 10g，甘草 12g，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎，徐徐喂服。

2017年4月16日二诊：患者药后精神大振，可自己行动，自行来诊所求治。现饮食增加，面色黄，有光泽，舌淡苔白，脉细。正气得复，勿忘祛邪。故方中加桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归 10g，三棱 10g，莪术 10g。7 剂，水煎服。

2017年4月24日三诊：患者称感觉很好，纳香，饮食增加，面色红润，舌红苔白，脉缓有力。上方去人参、石膏，加党参15g，继服15剂。半月后其子来，告知患者很好，嘱其按上方继服，如有不适再来诊。

六、王怀义经验方

1.益气逐瘀汤

【组成】

党参，黄芪，白术，当归，升麻，柴胡，红花，䗪虫，水蛭，覆盆子，甘草，枳壳。

【功效】

益气化瘀，举陷升阳。

【主治】

气虚下陷，常法不治，病久不愈之脱肛、遗尿、尿闭、子宫下垂、尿频、二便失禁等病。

2.柴胡桂枝龙牡汤（古方新裁）

【组成】

柴胡，黄芩，半夏，党参，桂枝，龙骨，牡蛎，远志，茯苓，大黄，炒酸枣仁，珍珠母，甘草，生姜。

【功效】

疏肝解郁，镇阳安神。

【主治】

郁证、癫、痫、失精，表现有胸胁胀满、烦躁不安、惊恐、谵语、抽搐等心神病类。与西医相对应的神经病、神经官能症、抑郁病等有关。

3.益肺摄尿方

【组成】

党参，五味子，麦冬，茯苓，白术，黄芪，当归，柴胡，萆薢，甘草。

【功效】

益气补肺，健脾强肾。

【主治】

尿频、遗尿、大便失禁、小儿尿床、老人夜尿多、遗溺等气虚不摄之症。

4.脐下逐瘀汤

【组成】

桃仁，大黄，丹皮，赤芍，桂枝，䗪虫，五灵脂，当归，川楝子，甘草，槟榔。

【功效】

下瘀导滞，化积止痛。

【主治】

小腹、少腹久痛不止，痛位不移，腹胀刺痛，按之痛甚，大便不畅等气滞血瘀证。诸如慢性阑尾炎、溃疡性结肠炎、局限性腹膜炎、胰腺炎、肠粘连、包块疼痛、妇女痛经、不育症、习惯性便秘之病。

【加减】

寒痛加附子、细辛、肉桂；热痛加金银花、蒲公英、金钱草、白花蛇舌草；慢性炎症可加桂枝；包块肿瘤加三棱、莪术、鳖甲、山甲、皂角刺；囊肿加椒目、白芥子、猪苓、鳖甲、人参；痛经加小茴香、延胡索、芍药、当归；大便闭结、小腹胀急有腹水加莱菔子、黑丑、白丑、郁李仁。

5.腹痛灵丹汤

【组成】

大黄，桃仁，桂枝，丹皮，赤芍，五灵脂，䗪虫，川楝子，甘草。

【功效】

行气活血，止痛。

【主治】

阑尾炎，盆腔炎，通经，子宫肌瘤，结肠炎等所致的下腹疼痛。

【加减】

急性热痛，加山甲、皂角刺、败酱草、蒲公英、金银花等；寒痛加附子、小茴香、干姜；肠痈加冬瓜仁、生薏苡仁；癥瘕积聚加三棱、莪术等。

6.抑骨增生汤

【组成】

当归，生地，桃仁，红花，赤芍，川芎，没药，地龙，骨碎补，牛膝，䗪虫，羌活，煅自然铜，甘草。

【功效】

补肾壮骨，活血止痛。

【主治】

颈椎骨质增生病，腰椎骨质增生病，骨性关节炎等。

【加减】

上肢痛加桂枝、威灵仙；项背痛加独活、狗脊；下肢痛加防己、木瓜；寒重者加附子、白芥子、麻黄。

7.瓜丹饮

【组成】

瓜蒌，薤白，丹参，檀香，砂仁，苏子，苦参，葶苈子，紫石英，桃仁，红花。

【功效】

通阳泄浊，理气活血，止痛。

【主治】

冠心病心绞痛，心律失常，胃炎、胃溃疡引起的胃痛。

8.苍耳散加减

【组成】

苍耳子，辛夷，桔梗，皂角刺，蝉衣，金银花，蒲公英，甘草。

【功效】

清热解毒，通鼻开窍。

【主治】

鼻炎，鼻窦炎，过敏性鼻炎。

【加减】

流黄浊涕加黄芩、连翘；头痛加白芷、羌活、藳本、细辛；体虚者加黄芪、升麻、茯苓等。

9.胃痛灵丹汤

【组成】

丹参，檀香，砂仁，赤芍，生地，丁香，川楝子，五灵脂，甘草。

【功效】

理气化痰，和胃止痛。

【主治】

胃炎，胃和十二指肠溃疡引起的饥饿时胃痛，嘈杂反酸等。

10.瓜蒌苏心丹

【组成】

瓜蒌，薤白，苏子，葶苈子，丹参，砂仁，茜草，柏子仁，太子参，川楝子，檀香，甘草。

【功效】

降气活血，宽中止痛。

【主治】

冠心病，心肌梗死因气壅血瘀引起的胸痛、胸憋。

（整理者：魏勍）