临证经验

一、不孕症

不孕症为妇科疑难病症，中医不孕一词首见于经典著作《内经素问·骨空论》，“督脉为病……其女子不孕。”《千金要方》称为“全无子”及“断续”，并指出：“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤虚羸百病而致，故有绝嗣之殃。”清《傅青主女科》《济阴纲目》中均有论述。孟渝梅认为不孕症原因复杂，并无定方，临证必须辨证施治。正如《妇人规·子嗣类》云：“种子之方，本无定规，因人而药，各有所宜，故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化著矣。”她在治疗不孕症时常以辨病辨证相结合，中西医理论相结合的原则为指导，将夫妇双方视为一个有机的整体，有计划、有步骤地进行相关检查，找出原因，做到有的放矢地治疗。孟渝梅认为，调经种子，益肾为要，强调补肾调经在治疗不孕症中的地位和作用，临证以补肾为主，在月经周期的不同阶段分期调治，月经周期前半期以滋补肾阴为主，月经后半期以温补肾阳为主，月经中期治以温肾活血，促进排卵，月经期治以养血活血，温经通络，因势利导，使月事畅通。“肾主生殖”“经水出诸肾”，中医肾主生殖的理论与排卵机制之间有着内在的联系，补肾中药能增强下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能。孟渝梅在临床用药中有以下几个特点：

（一）调经种子益肾为要

孟渝梅认为补肾为治疗不孕症之大法，但如何恰如其分地补肾，是提高疗效的关键。她在运用补肾药时注重以下几个方面：

1.注意肾中阴阳平衡

正如张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”她在临床上常将补肾壮阳药与滋肾育阴药同用并根据临床表现适当调整两者比例。对于辨证难分阴阳者，则用菟丝子、杜仲、寄生、川断等阴阳平补。

2.多选血肉有情之品

“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。”故孟渝梅临床多选鹿角胶、龟甲胶、紫河车等有形精血之药，填补奇经，栽培体内精血；对痰瘀交阻之闭经，常选鸡内金消食化痰；对输卵管阻塞者，则选用炮山甲活血化瘀、畅通胞脉。

3.动静结合

滋肾药物其性多沉静，孟渝梅在临床喜配用温经调气、活血化瘀药如香附、桂枝、炒小茴香、泽兰叶、刘寄奴、丹参、赤芍、牛膝等，这样既可以宣滋肾药物之滞，又能引领补肾药物直达病所。

4.结合药理用药

现代药理证实：紫河车、熟地、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶等均有促进卵泡发育，提高雌激素水平，增加子宫内膜雌孕激素受体含量等作用，临证时，孟渝梅强调选药物切勿陷入“中药西用”的歧途，必须以辨证论治为前提，可酌加相应药物，既不悖辨证之旨，又可提高疗效。

（二）周期用药

西医学认为女性月经的调节是通过下丘脑-垂体-卵巢的性腺轴来完成的。中医学认为女性月经的调节是通过肾气-天癸-冲任（肾轴）来调节，即肾气盛-天癸至-任通冲盛-血溢胞宫，月事以时下，阴阳合故有子。孟渝梅临证从中医整体观念出发，结合卵巢周期性变化，调整肾阴肾阳间的平衡，从而达到调经种子的目的。

1.经后期

相当于西医卵泡期。卵泡的发育与阴精的滋长有关，阴精逐渐增长至重阴，卵泡发育成熟。孟渝梅认为本期调治当以滋阴养血为主。常用熟地、山萸肉、山药、女贞子、墨旱莲、菟丝子、当归、白芍等滋阴补肾，促进卵泡发育。

2.经间期

相当于西医排卵期。本期特点为重阴转阳，气血活动显著，正如《女科准绳》曰“必有一日氤氲之候”。孟渝梅认为本期调治当补肾活血，促进排卵。常用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、鸡血藤、丹参、红花、枳壳、杜仲、牛膝等温肾活血，激发排卵。

3.经前期

相当于西医黄体期。排卵后黄体形成，基础体温上升为高温相。孟渝梅认为本期为阴充阳长，肾阳之气渐旺，宫暖待孕的阶段，调治当以温补肾阳为主。常用杜仲、巴戟天、菟丝子、覆盆子、淫羊藿、补骨脂、川断、桑寄生等温补肾阳，维持黄体功能。

4.行经期

相当于西医月经期。孟渝梅认为本期的特点为重阳转阴，阳气下泄，排泄经血，是本次月经的结束，也是新周期的开始，调治当以养血和血，促进经血畅行。常用当归、白芍、川芎、阿胶、吴茱萸、肉桂、半夏、丹皮、麦冬、党参、甘草等。

（三）中西医结合用药

孟渝梅临证还强调适当配合西药，对闭经、月经过少者，以周期性补充雌孕激素与中药相结合，可加快卵巢功能的恢复。对无排卵者，适时加用西药克罗米芬、来曲唑等促排卵药物，可事半功倍。对输卵管梗阻性不孕，在中药治疗的同时，适时配合宫、腹腔镜诊疗及宫腔注射，可缩短疗程。

（四）辨证论治

1.肾虚型不孕

《圣济总录》云；“妇人所以无子，由于冲任不足，肾气虚寒故也。”肾为生殖之本，主藏真阴真阳。真阳不足，命门火衰，不能温煦胞宫，胞宫虚寒，不能摄精成孕；真阴亏损，精血枯竭，血海空虚，胞脉失养，则无以摄受精气。

（1）脾肾阳虚型：

症见月经后期，量少色淡，腰膝酸软，小腹冷感，手足不温，带下清稀，性欲淡漠，舌质淡，脉沉迟。治以温肾运脾，调冲助孕。方用仙茅9g，淫羊藿9g，巴戟天15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，熟地15g，白术15g，炒山药15g，杜仲15g，甘草3g。宫寒甚加附子3g、肉桂6g；查有排卵障碍者加丹参15g，赤芍12g，刘寄奴15g，牛膝9g。

（2）肝肾阴虚型：

症见月经量少，先期而行，手足心热，头晕耳鸣，口干唇红，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数。治以滋养肝肾，清热调经。方用熟地15g，生地15g，炒山药15g，女贞子15g，墨旱莲 15g，寄生 15g，川断 15g，山萸肉 9g，丹皮 9g，茯苓 9g，泽泻 9g，牛膝 9g。查有排卵障碍者，随症加减同脾肾阳虚型。

（3）阴阳两虚型：

症见月经稀发，闭经或量少，经行不畅，手足逆冷，少腹冷坠，时有耳鸣，潮热，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治以滋阴助阳，阴阳双补。方用熟地15g，炒山药15g，茯苓 15g，枸杞子 15g，菟丝子 15g，茺蔚子 15g，山萸肉 9g，丹皮 9g，泽泻 9g，淫羊藿 9g，紫河车6g，附子3g，肉桂6g。查有排卵障碍者，随症加减同脾肾阳虚型。

2.肝郁不孕

《医学正传》云：“女属阴，得气多郁。”多因性情偏执，情志不遂，或盼子心切，情怀不畅，肝失条达，疏泄失常，导致气血不和，冲任失调而不孕。症见经期或前或后，经量或多或少，行而不畅，经色暗红或有瘀块，经前乳胀，经行腹痛，性情抑郁，或烦躁易怒，胁肋胀痛，舌质暗红，脉弦细。治以疏肝理气，化瘀通络。方用柴胡9g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，当归9g，丹皮 9g，桔叶 9g，橘核 9g，香附 9g，郁金 9g，桂枝 3g，甘草 3g。

经期腹痛属血瘀者，可在经期服少腹逐瘀汤加味，方用当归9g，炒小茴香9g，延胡索15g，炒蒲黄 9g，炒五灵脂 9g，赤芍 12g，炮姜 6g，没药 6g，肉桂 6g，甘草 3g。

素感下腹部疼痛，患有盆腔炎性疾患者可用活血化瘀，理气止痛，兼补肾之品，方用丹参15g，赤芍 15g，当归 9g，香附 9g，木香 9g，乌药 9g，延胡索 12g，川楝子 12g，炒荔枝核 9g，寄生15g，川断 15g，甘草 3g。

输卵管梗阻者，治以化瘀通络，软坚散结，佐以疏肝理气。方用丹参15g，当归15g，赤芍15g，川芎 9g，皂角刺 9g，炮甲珠 9g，柴胡 9g，木香 9g，路路通 15g，桂枝 6g，甘草 3g。

3.痰湿不孕

《济阴纲目》云：“身体肥胖，子宫脂膜长满，经少虽调亦会无子，须服开宫之药，以消其脂膜。”素体肥胖，阳气本虚，或恣食肥甘厚味，痰湿内生，壅滞下焦，阻遏经隧，以致胞宫胞络受阻，冲任失调，而成不孕。症见形体肥胖，面色㿠白，头晕气短，月经稀发，量少或闭经，倦怠乏力，食欲不振，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉缓或迟。治以燥湿化痰，兼活血通经。方用苍术15g，香附 12g，半夏 9g，茯苓 15g，胆南星 9g，橘红 9g，红花 15g，淫羊藿 15g，牛膝 15g，益母草15g，甘草 6g。

痰湿之证，多因脾土虚弱，健运失职，致湿阻中焦而成疾。亦可治以补益中气，健脾渗湿。方用补中益气汤合二陈汤加味，黄芪30g，白术30g，党参15g，茯苓15g，当归9g，半夏9g，柴胡 6g，陈皮 9g，升麻 6g，甘草 3g。

（五）验案举隅

案例1：

刘某，女，29岁。2012年9月9日初诊。

结婚5年未孕。妇科检查未见异常，测基础体温呈单相曲线，诊刮为“增殖期子宫内膜”，B超监测未见卵泡发育，口服“克罗米芬”促排卵3个周期未效。症见月经后期，量少色淡，小腹冷痛，腰酸腿软，舌质淡，脉沉细。

诊断：中医诊断：不孕症。

西医诊断：原发性不孕症、排卵功能障碍。

证型：脾肾阳虚。

治法：温补脾肾，调经助孕。

方药：仙茅9g，淫羊藿15g，紫河车6g，山萸肉12g，巴戟天 15g，枸杞子15g，茺蔚子15g，菟丝子 15g，丹皮 12g，桂枝 6g，香附 9g，吴茱萸 3g，甘草 3g。

在月经中期加丹参15g，赤芍15g，刘寄奴15g，牛膝15g，泽兰叶15g。每日1剂，水煎服。

以后均以此方为基础，随症加减。2月后经讯如期，基础体温呈双相，又2月后即告受孕。随访足月顺产一男婴。

说明：本例为排卵功能障碍性不孕症。在中、西医月经理论中，中医的肾气-天癸-冲任-胞宫的过程与西医的下丘脑-垂体-卵巢-子宫的环路存在对应关系。孟渝梅采用仙茅、淫羊藿、菟丝子、紫河车等温补肾阳，促进卵泡发育，健全黄体功能，在月经中期加丹参、赤芍、刘寄奴、牛膝、泽兰叶活血化瘀，促进排卵，以达到恢复正常月经周期而受孕的目的。衷中参西，方药贴切，疗效显著。

案例2：

陈某，女，25岁。2013年1月20日初诊。

流产后4年未孕。B超探查双侧附件增厚，道格拉斯窝少量积液。子宫输卵管碘油造影示：左侧输卵管梗阻，右侧通而不畅。妇科检查诊断为慢性盆腔炎。症见下腹部疼痛，腰困，下肢酸软，带下量多，经期延长，量少、色暗，淋漓不净，每次持续10天以上，舌质暗，脉细涩。

诊断：中医诊断：不孕症。

西医诊断：继发性不孕症、输卵管梗阻。

证型：肾虚血瘀。

治法：活血化瘀，理气止痛，兼补肾。

方药：丹参 15g，赤芍 15g，当归 15g，香附 9g，乌药 9g，木香 9g，炒荔枝核 9g，炮甲珠 9g，皂角刺 9g，牛膝 9g，桂枝 6g，寄生 15g，川断 15g，甘草 3g。

每日1剂，水煎服。经期停用。

此方随症加减治疗3个月，腹痛止，腰困愈，月经按时而至，期、量如常，又2月而孕。随访顺产一女婴。

说明：本例为输卵管梗阻性不孕症。究其原因，为流产时血室正开，外邪入侵，与血相结，阻滞胞脉，壅塞胞宫而致不孕。“久病及肾”“久病致虚”，终成虚实夹杂之证。选丹参、赤芍、当归活血化瘀；香附、乌药、木香、炒荔枝核理气止痛；炮甲珠、皂角刺、桂枝温经通络；寄生、川断、牛膝补益肾气。辨证准确，施治得法，效如桴鼓。

案例3：

贾某，女，33岁。2015年12月9日初诊。

结婚2年未孕，伴月经稀发。患者自幼月经不规律，周期1～4个月不等，经期7～10天，色红，量少，有血块，无痛经，白带量多。现月经3月未行，体型肥胖。舌质淡苔薄白，脉细滑。B超：双侧卵巢多囊改变。

诊断：中医诊断：不孕症、月经不调。

西医诊断：多囊卵巢综合征。

证型：痰湿瘀阻。

治法：燥湿化痰，活血调经。

方药：苍术 15g，香附 9g，半夏 9g，陈皮 9g，茯苓 15g，枳实 12g，胆南星 9g，当归 15g，赤芍12g，红花 15g，牛膝 15g，甘草 6g。

每日1剂，水煎服。经期停药。

此方随症加减治疗3个月，月经按时而至，期、量如常，又半年而孕。

说明：患者脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，故而婚久不孕。患者自青春期起即形体肥胖，月经稀发，B超提示双侧卵巢多囊改变。孟渝梅以苍附导痰汤加减，方中二陈汤化痰燥湿，和胃健脾，苍术燥湿健脾，香附，枳实，理气行滞，胆南星燥湿化痰，当归、赤芍、红花、牛膝活血通经脉，全方共奏燥湿化痰、行滞调经之效。

案例4：

亢某，女，30岁。2011年12月21日初诊。

婚后3年，夫妻同居未孕。患者15岁月经初潮，周期基本规律。3年前结婚后，经期错后，数月一行，经量较前减少，色暗红，无腹痛，未经检查及治疗。现感腰困，下腹部胀满，倦怠乏力，末次月经2011年10月23日～10月28日。舌尖红，苔花剥，脉细弦。妇科检查：子宫附件未见明显异常。性系列：基本正常。B超：双侧卵巢未见优势卵泡发育。

诊断：中医诊断：不孕症、月经后期。

西医诊断：原发不孕症、月经失调。

证型：肾虚血虚。

治法：今月经已两月未行，先予中药活血通经之剂，以期月经来潮，经后再图调治。

方药：当归尾 15g，川芎 6g，白芍 15g，熟地 15g，吴茱萸 3g，桂枝 6g，牛膝 9g，炒小茴香9g，苏木 9g，刘寄奴 15g，桃仁、红花各 9g，泽兰叶 9g，生山楂 15g，鸡内金 9g，炒山药 15g，三棱9g，莪术9g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2012年1月17日二诊：上方共服12剂，患者月经于2012年1月9日～1月16日来潮，经量增多，色暗红，无血块，无腹痛。现感腰困，乏力，食欲好，二便调。舌尖红，苔薄白，脉细弦。下一步治疗根据月经周期的不同阶段，燮理肾之阴阳，以使阴平阳秘，月事如期。现值月经后期，以滋补肾阴为主，促进卵泡发育，方药为生熟地各15g，炒山药15g，山萸肉12g，茯苓 15g，女贞子 15g，墨旱莲 15g，枸杞子 15g，巴戟天 15g，覆盆子 15g，紫石英 15g，牛膝 9g，炙甘草3g。6剂，水煎服。同时监测BBT了解排卵情况及黄体功能，指导治疗。

2012年1月29日三诊：月经周期第20天，BBT无明显上升，感腰困，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。现为月经前期，以温补肾阳为主，兼以活血，方药为仙茅9g，淫羊藿15g，巴戟天15g，菟丝子15g，炒山药15g，枸杞子15g，桑椹子15g，覆盆子15g，紫石英15g，附子3g，肉桂3g，香附9g，刘寄奴15g，泽兰叶15g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2012年2月9日四诊：BBT已上升3天，感腰微困，口稍干，二便调，舌尖红，苔薄白，脉细滑。上方去刘寄奴、泽兰叶。6剂，水煎服。以温补肾阳为主，促进黄体功能。

2016年2月16日五诊：BBT已上升10天，此经讯欲潮之期，治以活血补肾，因势利导，促使月经如期来潮。方药为全当归9g，川芎6g，赤白芍各12g，熟地15g，香附9g，延胡索9g，吴茱萸 3g，炒小茴香 9g，丹皮 9g，桂枝 6g，牛膝 15g，枸杞子 15g，巴戟天 15g，菟丝子 15g，紫石英15g，陈皮9g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2012年2月22日六诊：月经于2012年2月18日来潮，现行经第5天，量中等，经色暗红，稍感腰困，无腹痛。BBT呈典型双相。舌淡红，苔薄白，脉细滑。经后期仍守二诊处方加减，以滋补肾阴为主。

按照上法周期治疗3个月经周期，月事每月按期来潮，BBT呈典型双相。半年后复诊，月经过期15天，测早孕阳性，B超提示宫内妊娠。

说明：患者先天肾气不足，婚后房劳伤肾，肾精亏耗。“肝肾同源”，肝血不足，冲任亏虚，血海不能按时满溢，致使经期延后。甚者源断其流，血海涸竭，则发展为闭经。孟渝梅用周期疗法，调治此患者月经周期，经后期治以滋阴养血为主，经间期治以补肾活血，促进排卵，经前期治以温补肾阳为主，行经期治以养血和血，促进经血畅行。

二、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎是妇科常见病，因慢性腹部疼痛就诊者约占妇科门诊病例1/4，其中大部分是慢性盆腔炎。本病为慢性病，病程长，病情缠绵，反复不愈，严重影响患者的工作和生活。目前西医尚无理想的治疗措施，祖国古代医籍对本病亦无系统的论述。近年来，许多学者运用中医理论对本病的病因病机、证治规律进行了探讨，获得了比较好的疗效。临床多以湿、热、瘀立论，治以清热利湿、活血化瘀为法。孟渝梅在临证时体会到，患者长期服用苦寒之剂，会出现不同程度的腹胀、胃脘不适等症。她认为，慢性盆腔炎的病机特点是寒凝血瘀，“久病及肾”“久病致虚”，同时兼有不同程度的肾气虚弱。提出了活血化瘀、理气止痛、温经散寒为主的治疗大法，取得了满意临床疗效。

（一）血瘀为基本病理变化

慢性盆腔炎的主要临床表现是长期反复发作的下腹部和腰骶部疼痛、下坠，时轻时重，有时伴有严重的经前痛，性交后疼痛。有时会引起月经量多，经期延长或漏下不止，许多人有不孕史。妇科检查子宫或附件有固定性压痛，可触及索条或大小不等的包块，部分病人结缔组织增生呈类冰冻样骨盆。舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉细涩。孟渝梅认为，盆腔炎急性期以湿热蕴毒为主，而慢性期瘀血是病变的核心。其致病因素或由脾虚气弱，血运无力；或因肝郁气滞，血运不畅；或因感受外邪，湿毒内侵，流注下焦，血运被遏，瘀血阻滞胞宫、胞脉而发病。瘀血内阻，“不通则痛”。瘀血形成后，又反过来影响全身或局部气血的运行，加剧疾病的发展或产生新的病变，成为新的致病因素。病因和结果互相影响，增加了疾病的复杂性。盆腔包块的形成即是血瘀的进一步发展。她临证常以活血化瘀法为主，选用丹参、赤芍、当归、乳香、没药等活血化瘀之品，显著提高了中医药治疗慢性盆腔炎的临床疗效。

（二）寒凝为基本病理属性

孟渝梅认为，慢性盆腔炎由于病程、病理的特点，已由急性期的湿热蕴毒型向气滞血瘀型转化，由于患者体质的特点及病证的迁延和治疗不当等因素，常使证候寒化导致寒凝血瘀。临床表现为小腹冷痛，遇寒加重，得温则减，腰骶酸痛，劳则加剧，带下清稀，月经色紫量少，体倦乏力，畏寒肢冷，舌淡暗或有瘀斑、瘀点，脉沉细等。其寒之形成，或由外感寒邪直伤冲任，寒为阴邪，易伤阳气；或为急性期过用苦寒清热之品，损伤阳气使正虚邪恋而成慢性；或因失治误治，临床无论急、慢性炎症，概行清热解毒以“消炎”，重辨病而忽视辨证，致阳气受损，阴寒内盛。临床常见许多患者由于长期服用苦寒之剂，而出现不同程度的腹胀、胃脘不适等症，影响坚持治疗。她临证常在活血化瘀的同时加用温经散寒之品，如艾叶、小茴香、桂枝等。认为不要见“炎症”而畏用“温阳”之品，反对滥用清热解毒之中成药。但本病在亚急性发作期则多兼夹湿浊蕴热，可于方中加黄柏、泽泻、车前子等清热利湿之品。

（三）肾虚为病变发展的必然趋向

“久病及肾”“久病致虚”，慢性盆腔炎具有病程迁延、劳累后易复发的特点，日久必致正虚邪盛，虚实夹杂。肾藏精、司胎孕，为生殖之本。《素问·奇病论》曰：“胞脉者系于肾。”孟渝梅认为，生殖系统疾病首先责之于肾。盆腔炎症初起多损及胞宫，迁延日久则损及脏腑，主要累及在生理上与胞宫、胞脉密切相关的肾，导致肾虚。临床表现为腰膝酸软，头晕耳鸣，面色晦暗等。治疗时，若一味加大活血化瘀药的用量及疗程，徒伤正气，反不见效果。她临证常于方中加用寄生、川断、巴戟天、菟丝子、炒山药等补肾之品，以扶正祛邪，虚实兼顾。补肾可加强机体的免疫功能，提高机体自身抗病能力，促进瘀阻消失，预防亚急性发作。正如唐容川在《血证论》中提到的“补泄兼行，瘀既去而正不伤”，即此意也。

（四）理气止痛，软坚散结是治疗的重要手段

瘀血的形成有多种因素，其中以气对血的影响最大，因“气为血之帅”。《沈氏尊生书》指出：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血凝矣。”孟渝梅在慢性盆腔炎的治疗中，非常重视理气药的运用，常选用香附、乌药、木香、延胡索、川楝子、炒荔枝核、橘核、青皮、陈皮等理气止痛行滞之品，以提高活血药的治疗效果，并起到理气止痛的作用。

对盆腔炎性包块形成者，又常配以三棱、莪术、夏枯草、生牡蛎、浙贝母、炮甲珠等软坚散结之品，与活血化瘀药能起到明显的协同作用。

综上所述，孟渝梅认为慢性盆腔炎其病位在冲任、胞宫，病理为肾虚血瘀，其瘀主要是寒凝血瘀。治疗以活血化瘀、理气止痛、温经散寒、补肾为主，亚急性发作期加用清热利湿之剂，反对滥用清热解毒之品。

（五）验案举隅

案例1：

王某，女，38岁。2013年8月22日初诊。

间断性下腹部疼痛5年，伴腰困。5年前因计划外妊娠施人工流产术，术后失于调理，遂出现下腹部疼痛，腰骶部酸困、下坠，常因行经及劳累加重，曾间断静脉点滴抗生素，口服多种中成药治疗，效果不显。近日因工作繁忙，诸症又见加重，前来就医。舌质淡暗，边有瘀斑，脉细涩。妇科检查：子宫后位，正常大小，活动欠佳，压痛（+），双侧附件明显增厚，压痛（+），未及具体包块。

诊断：中医诊断：腹痛。

西医诊断：慢性盆腔炎。

证型：气滞血瘀兼肾虚。

治法：活血化瘀，理气止痛为主，兼补肾。

方药：丹参 15g，赤芍 12g，当归 9g，香附 9g，乌药 9g，木香 9g，延胡索 12g，川楝子 12g，炒荔枝核 9g，橘核 9g，寄生 15g，川断 12g，杜仲 15g，牛膝 9g，甘草3g。6剂，水煎服。

2013年8月29日二诊：服药后腰困，腹痛诸症明显缓解。守原方加入没药6g。6剂，水煎服。

2013年9月5日三诊：腹痛消失，稍感腰困。守二诊方加入炒山药20g。6剂，水煎服。

2013年9月12日四诊：腹痛消失，劳累后偶感腰困、下坠，予消癥止痛颗粒、六味地黄丸口服巩固疗效。1月后，诸症痊愈，妇检正常。随访1年，未再复发。

说明：盆腔炎急性期多属实、热、瘀，而慢性期多属虚、寒、瘀，其虚主要为肾虚。治疗慢性盆腔炎重在活血、理气、温经、益肾。故本例选丹参、赤芍、当归、没药活血化瘀；香附、乌药、木香、延胡索、川楝子、炒荔枝核、橘核理气止痛、温经通络；寄生、川断、牛膝、炒山药补益肾气。全方攻补兼施，虚实兼顾，活血行气以祛邪，补益肾气以扶正，诸药合用达到病愈目的。

案例2：

何某，女，31岁。2015年2月3日初诊。

反复下腹疼痛，腰困2年，加重7天。患者两年前生产后出现下腹疼痛，腰困，症状时重时轻，反复发作，间断治疗。近一周，腹痛明显加重，腰困下坠，白带量多，色黄，有异味。舌质红苔薄黄，脉弦细。妇科检查：外阴：正常；阴道：畅，分泌物量多，色黄；宫颈：轻度糜烂；子宫：前位6cm×4cm，压痛（+）；附件：双侧增厚，压痛（+）。B超：盆腔积液20.0mm。血常规：正常。

诊断：中医诊断：腹痛。

西医诊断：亚急性盆腔炎。

证型：湿热瘀阻。

治法：清热利湿，化瘀止痛。

方药：金银花15g，连翘 15g，土茯苓15g，生薏苡仁30g，蒲公英 15g，败酱草15g，丹参15g，赤芍 12g，丹皮 12g，牛膝 15g，蒲黄 15g，炒五灵脂 15g，延胡索 15g，炒川楝子 15g，陈皮9g，甘草6g。7剂，水煎服。

2015年2月10日二诊：腹痛明显减轻，带下减少，仍腰困。守上方去蒲黄，炒五灵脂，加寄生15g，川断12g。7剂，水煎服。

2015年2月24日三诊：腰困、腹痛，诸症消失。继服院内制剂消癥止痛颗粒，巩固疗效。

说明：本例为慢性盆腔炎亚急性发作，孟渝梅认为本期为湿热瘀阻胞宫胞脉而致腹痛，治疗当以清热利湿，化瘀止痛为主。方中以金银花、连翘、土茯苓、生薏苡仁、蒲公英、败酱草清热祛湿；丹参、赤芍、丹皮活血化瘀；延胡索、炒川楝子理气止痛；陈皮、甘草健脾和胃。湿热之邪祛除以后，治疗仍以活血行气，补益肾气为主，巩固疗效，防止复发。

三、外阴营养不良

外阴营养不良是妇科常见疑难病症，其确切病因迄今不明。因其病程长，奇痒难忍，给患者带来极大痛苦，且该病发生癌变的可能性又使患者有强烈的恐惧感，严重影响患者的身心健康。至今国内外尚无确切疗法和行之有效的药物，古代中医文献对本病无专门论述。孟渝梅经过20多年的临床探索，总结出以补肾活血方法为主的中药内服外用综合疗法，提高了临床疗效。

（一）病因病机

中医学关于外阴部发白、皲裂、萎缩、干枯均无著述，只有阴痒之论，也非指此病而言。近代中医认为，本病发病部位虽在阴部，但发病原因与经络、脏腑及气血有密切的关系。肝经络阴器，肾开窍于二阴，脾主肌肉。若肝经郁热、脾运失职，湿热蕴结，流注下焦，或久病脾虚，气血生化无源，或肾虚精血不足，阴部肌肤失于荣养，均可致外阴皮肤变白、干燥、萎缩等。孟渝梅认为，本病除与肝、肾两经有关外，与肺经相关，因“肺主皮毛”五色主白。究其病因，中医认为：“白为寒”，故知本病的基本变化属寒性，因何而致寒呢？则有两方面的原因，或因外邪，即寒凉之气侵袭，或因肾阳虚衰而致阴寒内起，后者可能是主要原因。由于阳气不足，不能温煦外阴，故外阴皮肤变白。长期寒凉致经络不通，血气不运，因而干枯、皲裂、萎缩、溃烂等皮肤不荣现象发生。总之，该病病位在肝、肾两经，皮肤黏膜属肺经；局部痛痒，硬甲属血瘀；阴白、萎缩、干枯属寒。

（二）临床表现

阴部瘙痒是其主要临床症状，常在夜间加重，影响休息及睡眠。由于萎缩、皲裂、溃烂、疼痛可致性生活困难。合并感染时，可致阴部肿胀疼痛。全身方面可表现为腰膝酸软、性欲冷淡、头晕耳鸣、月经量少或稀发等肾虚证候，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

（三）治疗

外阴营养不良，从位置上说属肝、肾两经，皮肤、黏膜又属肺经，故治疗要兼顾肺、肝、肾三经。慢性病变、萎缩干枯、色素脱失，属虚寒；痒痛、硬甲属血瘀。在治疗上要有机联系。孟渝梅根据中医理论“久病及肾”“久病致虚”“久病从瘀”“怪病从瘀”，经过20年临床探索，总结出补肾活血、温经通络的治疗大法，明显提高了临床疗效。常用方剂：当归9g，赤芍12g，丹参 15g，鸡血藤 15g，紫苏 9g，白芷 9g，桂枝 6g，丹皮 12g，枸杞子 15g，巴戟天 15g，菟丝子15g，补骨脂15g，甘草3g。方中当归、赤芍、丹参、丹皮、鸡血藤活血化瘀；桂枝、紫苏、白芷温通经络；枸杞子、巴戟天、菟丝子、补骨脂补益肝肾。加减：萎缩、角化明显，加桃仁9g、红花各9g、生蒲黄15g活血化瘀，黄芪15g补气以助气血运行。若合并感染，阴部肿胀疼痛者，可暂以龙胆泻肝汤加减，清热利湿，症状消除后仍以原法调治以治其本。

外用药在本病治疗上也起辅佐作用，常选用活血、温经、解毒之药洗之。常用方剂：马齿苋 30g，生艾叶 15g，菟丝子 15g，儿茶 6g，硼砂 6g，蝉蜕 9g，生蒲黄 15g，白蒺藜 15g，白鲜皮15g，生甘草6g。若局部红肿、破溃时，暂以清热利湿之剂洗之，常用方剂：秦皮15g，野菊花15g，苦参 15g，黄柏 15g，冰片 6g，川椒 6g，白矾 6g，硼砂 6g，蝉蜕 9g，生甘草 6g。

（四）验案举隅

案例1：

周某，女，36岁。2012年9月22日初诊。

外阴瘙痒5年，加重3月。5年前因阴部瘙痒，在外院诊断为“外阴营养不良”，外涂“鱼肝油软膏”“5-氟尿嘧啶软膏”未效，间断以中药外洗后稍好转。近3月阴痒加重，干涩、皲裂、疼痛难忍，影响睡眠，腰困、带下量多。舌尖红，边有瘀点，脉细涩。妇科检查外阴双侧大小阴唇、阴蒂包皮、会阴体色素脱失，角化、萎缩、弹性差。病理切片：萎缩性硬化性苔藓。

诊断：中医诊断：阴痒。

西医诊断：外阴营养不良。

证型：肾虚血瘀。

治法：活血化瘀，温经散寒，补肾。内服与外用并举。

内服方：丹参 15g，赤芍 12g，当归 9g，鸡血藤 15g，紫苏 9g，白芷 9g，桂枝 6g，牛膝 9g，丹皮12g，枸杞子15g，菟丝子15g，巴戟天15g，补骨脂15g，蝉蜕9g，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。经期停用。

外洗方：马齿苋30g，生艾叶15g，菟丝子15g，硼砂6g，儿茶6g，生蒲黄15g，白蒺藜15g，白鲜皮15g，蝉蜕15g，生甘草6g。

两日1剂，水煎坐浴，每次10分钟，经期停用。

此方随症加减治疗3个月。外阴色素完全恢复，弹性好转，萎缩明显改善，自觉症状消失，病理切片复查原病态组织形态学消失。随访2年无复发。

说明：外阴营养不良为妇科顽症，至今国内外尚无确切疗法，治疗非常棘手。孟渝梅认为，本病的病因病机为肾虚血瘀。肾阳虚衰，不能温煦阴部，故皮毛变白；长期寒凉致使经络不通，血气不运，故而干枯、皲裂、萎缩、溃烂等皮毛不荣现象发生。经过多年临床实践，制定了养血补肾、活血通络、温经散寒的治疗大法，明显提高了临床疗效。方中丹参、赤芍、当归、鸡血藤养血活血；紫苏、白芷、桂枝入肺经，温通在表之经络；菟丝子、枸杞子、补骨脂、巴戟天温补肾阳；牛膝补肾而引药下行。肾气旺盛，精血充足，气血畅通，阴器得以荣养而病愈。外用药在本病的治疗上也起辅助作用。常选活血、温经、解毒、止痒之剂洗之。

案例2：

薛某，女，34岁。2012年5月5日初诊。

患者近一年时感阴部瘙痒，灼热疼痛，带下量多，色黄，3月份就诊于妇科门诊，诊断为“细菌性阴道病”，经治痊愈。唯阴痒不除。1周前病检示：外阴营养不良、萎缩型、轻度，要求治疗。现症：外阴瘙痒，腰困，带下量多，色黄，有异味。舌红，苔薄黄，脉沉细。妇科检查：外阴潮红，双侧大小阴唇及阴蒂包皮色素减退，轻度萎缩、角化。

诊断：中医诊断：阴痒。

西医诊断：外阴营养不良。

证型：肾虚血瘀，兼湿热下注。

治法：清热利湿止痒。

方药：患者肾虚血瘀为本，湿热下注为标。治疗当先予清热利湿止痒，解除标证。内服方：苍术15g，黄柏15g，生薏苡仁30g，土茯苓15g，生山药15g，生白术15g，生白芍15g，丹皮12g，鸡冠花15g，白果9g，车前子15g，芡实15g，怀牛膝15g，白鲜皮15g，蝉蜕9g，甘草6g。6剂，水煎服。

外洗方：秦皮 15g，野菊花 15g，苦参 15g，黄柏 15g，冰片 6g，川椒 6g，硼砂 6g，白矾 6g，蝉蜕15g，白鲜皮15g，生甘草6g。6剂，水煎外洗。

2012年5月12日二诊：患者外阴瘙痒明显减轻，灼热疼痛感消失，仍带下色黄，有异味。舌红苔薄黄，脉弦细。守内服、外洗方各6剂，继用。

2012年6月1日三诊：月经于5月20日～26日来潮，经后外阴轻度瘙痒，带下量中，色白，无异味。妇查：外阴双侧大小阴唇及阴蒂包皮色素减退，轻度萎缩、角化。舌淡苔白，脉沉细。患者湿热症状已除，下一步治疗以活血补肾，温经通络，祛风止痒为主。内服方：丹参15g，当归 9g，赤芍 12g，鸡血藤 15g，桂枝 6g，丹皮 12g，枸杞子 15g，巴戟天 15g，补骨脂 15g，菟丝子15g，紫苏9g，白芷9g，蝉蜕9g，白鲜皮15g，炙甘草3g。15剂，水煎服。

外洗方：马齿苋30g，生艾叶15g，菟丝子 15g，硼砂6g，儿茶6g，生蒲黄15g，白蒺藜15g，白鲜皮15g，蝉蜕15g，生甘草6g。15剂，水煎外洗。

2012年6月30日四诊：经净3日，感外阴干涩，偶有瘙痒。妇查：外阴色素明显恢复，弹性好，仍有萎缩。内服方中去桂枝，加黄芪15g益气养血。15剂，水煎服。外洗方同上，15剂，水煎外洗。

2012年7月18日五诊：患者外阴无瘙痒，复查：外阴色素弹性基本恢复，萎缩明显改善。暂停中药内服，予院内制剂活血止痒散外洗，巩固疗效。患者坚持中药坐浴2月后停药。2013年4月来院复查，外阴不痒，病无复发。

说明：外阴营养不良乃妇科慢性疑难病症，孟渝梅主持研究本病近二十年，以活血补肾，温经通络，祛风止痒为大法，治疗本病数千例，取得满意临床疗效。“湿为阴邪”“湿性趋下”，阴户乃女性特殊的生理部位，最易感受湿热之邪，临床中发现，湿热是外阴营养不良患者最主要的兼证。本患者即为肾虚血瘀兼湿热下注之例，先予清热利湿止痒，后以活血补肾收功。再者，孟渝梅认为慢性病患者守法守方，坚持治疗，才能见效。

四、癥瘕

（一）内膜异位，化瘀为首

子宫内膜异位症，属中医学癥瘕、血癥范畴，临床上一般表现为经期腹痛，进行性加重，月经量多等。对于此类病症引起的腹痛，孟渝梅主张化瘀为先。认为子宫内膜异位症是胞宫瘀阻造成的，血瘀的原因及形成后的病理变化又比较复杂。明代张景岳曰：“瘀血留滞作症，唯妇人有之，其证则由经期或产后，凡内伤生冷或外受风寒；或恼怒伤肝，气逆血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱不行。总之，血动之时，余血未净，而有停逆，则留滞日积而渐成癥矣。”因此，孟渝梅在治疗上推崇化瘀为主，瘀除痛自愈。临证治疗子宫内膜异位症经行腹痛，得心应手。常用方药：熟地15g，当归9g，赤白芍各12g，川芎6g，香附9g，吴茱萸 3g，桂枝 6g，延胡索 9g，川楝子 9g，炒蒲黄 15g，炒五灵脂 15g，没药 6g，牛膝 9g，炒枳壳9g，麦冬9g，炙甘草3g。方中四物汤养血活血，金铃子散理气止痛，失笑散化瘀止痛，香附、吴茱萸、桂枝温通血脉，使气畅血行，则疼痛自除，没药活血止痛，枳壳理气行滞，牛膝引诸药下行，麦冬养阴，制桂枝温燥之性，甘草润和诸药，全方养血活血，温经止痛。

（二）卵巢囊肿，气血并重

卵巢囊肿是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多发生于卵巢功能较为旺盛的青壮年妇女。本病属于中医学“癥瘕”“肠覃”等范畴。对其治疗，西医学至今尚无理想的药物，主要采用手术治疗。中医学根据《内经》“结者散之，留者攻之”的治疗大法与辨证论治的原则，采用内服以活血破瘀、消癥散结为主的中药煎剂或丸、散剂，效果较为理想。孟渝梅在数十年的临床实践中，对卵巢囊肿的治疗，从发病机制、治疗原则与处方用药等方面，作了深入的探讨，积累了独到的经验。孟渝梅认为，本病最主要的病机是寒凝、气滞、血瘀而致。盖寒为阴邪，其性凝滞，侵袭机体易遏阻阳气之升发，气血之运行。妇人在经前或经期或产后等，由于感受风寒，或进食生冷，或素体阳虚，寒从内生，而致寒气客于胞宫胞脉，阻滞气血运行，日久形成癥瘕。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。或由于情志不畅，或恼怒伤肝，或思虑过度，引起机体气机逆乱，而致气滞血瘀，滋生癥瘕、肠覃之疾。血瘀是本病发生之主要环节。在治疗上，孟渝梅主张行气与活血并重，佐以温经通脉，消癥散结为本病的治疗大法。她临证常用香棱丸加减取效于临床。其基本方为：丁香9g，木香9g，小茴香9g，枳壳15g，青皮 15g，川楝子 15g，三棱 15g，莪术 15g，丹参 15g，赤芍 12g，昆布 9g，海藻 9g，茯苓皮 15g，生姜皮15g，泽泻9g，车前子15g。腰困者加寄生15g，川断12g，狗脊9g以强腰壮肾，每月服药15～20剂，经期停服，以免致经量增多。

（三）子宫肌瘤，分期论治

子宫肌瘤属于中医学“癥瘕”范畴，其病机为血瘀、气滞、痰阻成癥，临床治疗当根据《内经》：“坚而软之，留而攻之”的原则，以活血理气、化痰消癥为治疗大法，但由于子宫肌瘤的患者多数有月经过多，甚则崩中漏下，血去气弱，体质虚衰，正气不足之标症，若一味攻伐，易犯虚实之戒，同时许多患者在经行之前常有肝郁气滞，或肝郁化火等症，特别是绝经期妇女兼证繁多。孟渝梅临证按月经周期中出现的不同证候分阶段进行辨证论治，有满意的临床疗效。

1.经前治疗

经前患者常有少腹、乳房胀痛，心情抑郁，烦躁失眠，脉沉弦细，苔薄白或质红。证属肝气郁结，或郁火上扰，常用逍遥散疏肝理气，如咽干口渴，舌红有郁火者，加丹皮、栀子、黄芩等清肝之品；下腹胀痛者，加延胡索、川楝子理气止痛；经前头晕、头痛属肝阳偏亢者，加珍珠母、石决明、钩藤等平肝潜阳之品。

2.经期治疗

经行初期，经量逐渐增多，有血块，小腹胀痛，块下痛减，为瘀血初下，气血亦受损，治当扶正，但宿瘀未除，不可骤用收涩之品，当以生化之法，常用参芪生化汤加益母草、黑芥穗。后期腹痛已除，块下亦少，但经量增多，甚则崩冲，头晕，气短乏力，证属气血两虚，冲任失固，应以补气养血，摄血固经，常用补中益气汤，或养血归脾汤加海螵蛸、煅龙牡、花蕊石等。兼肾虚者，加寄生、川断、女贞子、墨旱莲、熟地、山茱萸等。

3.经净期治疗

经净期指经净以后至下次月经来潮前这段时间的治疗，应以化瘀消癥软坚之法，针对子宫肌瘤治其本。孟渝梅经验方为：夏枯草30g，生牡蛎30g，三棱15g，莪术15g，浙贝母9g，丹参 15g，赤芍 12g，当归 9g，乳香 6g，没药 6g，炮甲珠 9g，青皮 9g，陈皮 9g，半夏 9g，炒山药15g，炙甘草3g。若体质虚弱，去三棱、莪术，加黄芪、党参。肝肾阴虚加菟丝子、枸杞子、生熟地、女贞子等。

在治疗过程中应严密观察随访，如治疗3个月至半年，肌瘤反而增大，或出血有增无减，则建议手术治疗，以免贻误病情。

（四）验案举隅

案例1：

仇某，女，40岁。2013年9月28日初诊。

经行腹痛10年，B超发现盆腔包块2月。患者自幼有痛经史，因不影响日常生活起居，未行诊治。10年前痛经加重，伴腰骶部憋胀、下坠，腹痛持续整个经期，婚后两年未孕，在“山医一院”行腹腔镜检查，诊断为“子宫内膜异位症”，术后注射“醋酸亮丙瑞林缓释微球”4月，后顺产1子。2月前盆腔B超示：子宫增大，肌层回声不均，右侧卵巢内囊性回声区5.3cm×4.5cm，内伴密集光点。现症：经行腹痛，下坠，排便时加重，经色暗红，夹血块。舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。末次月经：2013年9月13日。妇科检查：子宫增大7cm×5cm，质硬，右侧附件及6cm×5cm包块，与子宫关系密切，不活动。

诊断：中医诊断：癥瘕、痛经。

西医诊断：子宫腺肌症、右侧巧囊。

证型：血瘀。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方药：桂枝 6g，茯苓 15g，赤芍 12g，丹皮 12g，桃仁 9g，三棱 15g，莪术 15g，皂角刺 9g，川牛膝15g，炒蒲黄15g，炒五灵脂15g，没药6g，香附9g，炮甲珠9g，甘草3g。10剂，水煎服。

2013年10月10日二诊：经前，腰骶部疼痛下坠稍减轻，大便不坚，解出困难，余无不适，舌脉同前。经前予养血活血，温经止痛之剂。方药：当归9g，赤白芍各12g，川芎6g，熟地15g，香附9g，炒五灵脂15g，炒小茴香9g，吴茱萸3g，桂枝6g，延胡索15g，川楝子9g，没药6g，炒枳实 9g，陈皮 9g，甘草 3g。6剂，水煎服。

2013年10月20日三诊：月经于10月12日来潮，量中，色红，经期腰骶部疼痛明显减轻，稍有腹胀。现经净3日，仍感腰困，排便较顺畅。舌质暗苔薄白，脉沉细。中药守初诊方加入寄生15g，川断12g，杜仲15g补肾壮腰。10剂，水煎服。继以上方加减调治两月余，于2014年1月29日复查，腰骶部疼痛痊愈，大便顺利，月经规律，经期稍感腹胀，无腹痛。内诊子宫正常大小，双侧附件未及包块及压痛。B超示：双侧附件未见明显异常。

说明：子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的部位，多发生于生育年龄的女性。由于异位内膜周期性出血及周围组织纤维化，形成异位结节，可致痛经、慢性盆腔痛，月经异常和不孕症，是妇科疑难病症，治疗棘手。孟渝梅临证以活血化瘀、消癥散结为主，经期重在养血活血，温经止痛，非经期重在化瘀消癥。经她治疗，众多患者避免了手术之苦，并怀孕生子。

案例2：

刘某，女，33岁。2012年7月2日初诊。

患者近3月无明显诱因出现下腹部坠胀，就诊于当地医院，诊断为“左侧卵巢囊肿”，要求口服中药治疗。平素月经规律，周期28～30天，经期5～7天，无痛经史。末次月经：2012年6月25日～30日。G1P1，上环1年。现感下腹部坠胀不适，无腰困及腹痛，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。内诊：子宫正常大小，附件左侧可及6cm×5cm囊性肿物，活动，无压痛。B超：左侧卵巢内囊性回声区6.5cm×5.3cm，透声好。

诊断：中医诊断：肠覃。

西医诊断：左侧卵巢囊肿。

证型：气滞血瘀。

治法：理气、活血消癥。

方药：丁香 9g，木香 9g，小茴香 9g，枳壳 15g，青皮 9g，川楝子 15g，三棱 15g，莪术 15g，丹参15g，赤芍12g，茯苓皮15g，生姜皮15g，泽泻9g，车前子15g，陈皮9g，甘草3g。10剂，水煎服。

2012年7月13日二诊：偶感腹胀，劳累后腰困，食欲好，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细弦。上方去甘草，加海藻9g，昆布9g软坚散结，利水消肿。加杜仲15g，牛膝15g强腰补肾，牛膝且能引药下行。10剂，水煎服。

2012年9月1日三诊：经净3日，已服中药20剂。现无腰困、腹胀诸症，饮食、二便如常。舌尖红，苔薄白，脉弦细。内诊：子宫正常大小，双侧附件未及包块及压痛。B超复查：左侧卵巢囊肿已消失。

说明：肠覃为中医古代病名，出自《灵枢·水胀》篇。多因七情内伤，肝气郁结，血行不畅，滞于胞脉，结成癥瘕，因属气滞所致，故虽有积块而不坚，推之可移。孟渝梅临证常以香棱丸为主，方中加入茯苓皮、生姜皮、泽泻、车前子等健脾行水之剂及海藻、昆布咸寒软坚散结之品，共同起到理气行滞、活血散瘕之功。

案例3：

王某，女，48岁。2013年7月15日初诊。

月经量多，小腹胀痛1年余。在“省妇幼医院”确诊为“子宫肌瘤”。B超检查示：子宫大小8.7cm×7.5cm×6.8cm，宫体前壁见5.3cm×5.0cm低回声结节。末次月经：2013年7月3日，经量多，夹血块，经期延长至9～10天。现症：面色㿠白，头晕乏力，腰膝酸软。舌暗红，苔薄白，脉细涩。血常规：Hb90g/L。

诊断：中医诊断：癥瘕。

西医诊断：子宫肌瘤。

证型：气滞血瘀，兼肾虚。

治法：非经期予活血消癥，兼养血补肾。

方药：夏枯草 30g，生牡蛎 30g，三棱 15g，莪术 15g，浙贝母 9g，丹参 15g，赤芍 12g，当归9g，炮甲珠 9g，炒山药 15g，寄生 15g，川断 12g，党参 15g，黄芪 15g，炙甘草 3g。10 剂，水煎服。

2013年8月1日二诊：患者月经来潮第2天，经量中等，色暗红，夹血块，伴小腹坠胀疼痛，腰困。经期治以益气养血，兼化瘀止血。处方：黄芪15g，党参15g，当归9g，川芎6g，桃仁 6g，炮姜 6g，益母草 15g，马齿苋 15g，阿胶 6g，黑芥穗 9g，川断 12g，寄生 15g，炒山药 15g，甘草3g。6剂，水煎服。

1月后经行腹痛消失，经量明显减少，经期缩短至7天。守原方进退，继续调治2个月经周期，患者精神好转，月事正常。于2013年11月2日复查B超示：子宫肌瘤较前明显缩小（2.4cm×2cm）。半年后随访，子宫肌瘤未见增大，复查血常规：Hb122g/L。

说明：本病最主要的病机是气滞血瘀，临证应抓住关键所在，守法守方，才能见效。病至后期，往往导致正气日虚，邪气愈盛，正伤邪恋，形成虚实错杂之证。临证应随证施治，新病体质较强者，宜攻宜破；久病体质较弱者可攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻。并应遵循“衰其大半而止”的原则，不可猛攻、峻伐，以免损伤元气。本病乃慢性器质性病变，药物治疗，一般以3个月为1疗程，常需观察治疗2～3个疗程才能见效。

五、崩漏

崩漏属妇科疑难杂症，亦是危急重症。崩漏之治，不外塞流、澄源、复旧三大法则。所谓塞流就是固本止崩，杜塞其放流，是目的。澄源就是澄清病源，即治病求本之意，是方法，是辨证要点。复旧乃恢复故旧，调整其脏腑功能，以建立正常的月经周期，是善后措施。孟渝梅临证六十载，精通中西医妇科理论，临床治疗崩漏每能得心应手。她认为三者是有机联系的，不能截然分开，塞流应与澄源并举，若不审病因而盲目止塞，往往塞而不止，纵幸止于一时，也难免复发。反之，若仅仅澄其源而不佐塞流，则又缓不济急。且澄源是为了更易塞流，也正是为了复旧。复旧大法当以调理脾胃为主，脾胃乃气血生化之源，脾胃得健，化源充足，则阴血自能充盈。此即欲补其阴血，必先益脾胃，其有虽不补血，而血自能充之妙。若有肾虚者，自宜侧重补肾，务求恢复脏腑功能，巩固其疗效。孟渝梅还认为，对于不同年龄阶段的崩漏患者在治法上又各有侧重，如青春期，肾气初盛，天癸始熟，冲任始通，精气未充，当着眼于先天禀赋不足，因而在治法上宜补肾气调冲任。又室女血崩，则以阴虚阳搏者多，临证还需注意清热凉血固冲。育龄期，经孕产乳易耗损精血，气血易失调和，肝肾易失濡养，因而对此期的患者又宜侧重调肝理血，调固冲任。更年期，肾气渐衰，精血不足，治法上又当滋肝肾，固冲任，或调补脾胃以强先天。

（一）辨证止血六法

孟渝梅治疗崩漏辨证重点有三：一曰气虚，一曰血热，一曰血瘀。崩漏为血证，血关乎气，气为血帅，气虚不摄，气虚下陷而为崩漏。血得温则行，得热则妄行，因之治疗崩漏勿忘治热。血易成瘀，瘀血不祛，新血不得归经。临床不全流产、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、炎症等引起的崩漏，要考虑瘀血为病。她常以如下方法取效于临床。

1.益气摄血法

辨证要点为阴道下血量多，色淡或鲜红，小腹坠，脉虚大无力，舌淡胖，有齿痕。此属脾虚气陷，血失统摄。方药：黄芪30g，党参15g，焦白术15g，当归9g，柴胡6g，升麻3g，白芍15g，生地炭 15g，黑芥穗 9g，阿胶 9g，赤石脂 15g，花蕊石 15g，海螵蛸 15g，煅龙牡各 30g，甘草3g。

2.益气养血法

辨证要点为阴道下血或多或少，心悸失眠，脉虚细或大而无力，舌淡苔薄。此属心脾两虚，脾不统血。方药：黄芪30g，党参15g，焦白术15g，茯苓15g，当归9g，远志6g，龙眼肉9g，炒酸枣仁15g，阿胶9g，黄精15g，何首乌9g，赤石脂15g，花蕊石15g，海螵蛸15g，煅龙牡各30g，黑芥穗 9g，甘草 3g。

3.益气活血法

辨证要点为阴道下血或多或少，色暗，有血块，腹痛，脉细涩，舌质紫暗，有瘀斑。此属瘀血阻滞，血不循经。方药：黄芪15g，党参9g，当归9g，川芎6g，桃仁6g，益母草15g，黑姜6g，参三七6g，黑芥穗9g，甘草3g。

4.疏肝理气法

辨证要点为阴道下血或多或少，胸闷乳房胀痛，脉弦数或弦细，此属肝气郁滞，血失所藏。方药：柴胡6g，当归9g，白芍15g，焦白术15g，茯苓15g，香附炭9g，炒蒲黄9g，炒五灵脂9g，黑艾叶 9g，黑芥穗 9g，甘草 3g。

5.清热凉血法

辨证要点为阴道出血量多，色红有血块，舌红苔黄，脉滑数或细数。此属邪热壅盛，迫血妄行。方药：当归9g，川芎6g，白芍15g，生地榆30g，黄芩炭15g，藕节炭15g，丹皮12g，女贞子 15g，墨旱莲 15g，贯众炭 15g，大、小蓟各 15g，阿胶 9g，黑芥穗 9g，甘草 3g。

6.调肝补肾法

辨证要点为阴道下血量多，色鲜红，腰困，头晕，耳鸣，五心烦热，脉沉细虚数，舌红少苔。此属肝肾阴虚，冲任不固。方药：熟地15g，山萸肉15g，炒山药15g，生地炭15g，女贞子15g，墨旱莲 15g，白芍 15g，阿胶 9g，龟甲胶 9g，枸杞子 15g，甘草 3g。

此外，益气活血可用参芪四物汤加益母草、马齿苋、茜草、鸡冠花，养血固冲可用圣愈汤加杜仲、川断、山茱萸、菟丝子，益气养血可用八珍汤加减，活血止血可用生化汤合失笑散加味。

（二）辨病辨证论治

1.青春期功血

青春期功能失调性子宫出血，属中医“崩漏”范畴，是青春期少女常见多发疾病。孟渝梅认为，青春期女性正处于肾气充盛，体实易生热，而血海溢满功能不稳定时期，若嗜食辛温助阳之品，可致阳明热盛，血海伏热，血热妄行而发病，故青春期功血以血热实证为多见。若素体虚弱，或忧思过度，饮食失节，损伤脾气，导致脾虚，脾气虚则冲任不调，血失统摄而发病。

孟渝梅临证将青春期功血分为血热实证和脾虚证。前者症见阴道出血鲜红或紫暗，心烦口渴，便干溲黄，舌红苔燥，脉大滑数。后者症见阴道出血量多，色淡质稀，神疲懒言，面色萎黄，纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱无力。血热型，孟渝梅常以清经散、两地汤、芩连四物汤加减化裁，药用黄芩15g，生熟地黄各15g，丹皮9g，地骨皮9g，椿根皮15g，生地榆15g，仙鹤草15g，白芍15g，藕节炭15g，大黄炭9g等。脾虚型，常以固本止崩汤合举元煎、补中益气汤加减，药用黄芪 30g，党参 15g，焦白术 15g，当归 6g，柴胡 3g，升麻 6g，黑艾叶 9g，黑芥穗 9g，海螵蛸15g，煅龙牡各30g等。

2.更年期功血

更年期为妇女卵巢功能逐渐衰退的一个过渡时期，一般发生于45～55岁之间。更年期功能失调性子宫出血常表现为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，有时经血淋漓数月不止，严重者伴贫血。本病属中医“崩漏”范畴。因发生在更年期，有其特殊的生理与病理特点，孟渝梅在临证时强调以下几个方面。

在诊断方面，因更年期是恶性肿瘤的好发年龄，原则上应先行分段诊断性刮宫，以排除器质性尤其是恶性病变后，方可诊断为更年期功能失调性子宫出血，B超检查可协助排除器质性病变。由于长期不规则的阴道出血，患者常合并有不同程度的子宫内膜炎及贫血，表现为下腹隐痛，同时伴有阵发性面部烘热、出汗、焦虑、烦躁，性系列FSH、LH水平明显增高，E2明显下降，有助于本病的诊断。

在病因方面，多发生于七七之年，“任脉虚，太冲脉衰少”是其特殊的生理状况，而“年四十，阴气自半”，患者常因阴血亏损，水不涵木，肝阳上亢，阴虚内热，出现热迫冲任，经血非时而下。或由于先天肾气不足，后天失于调养，脾不统血，血不循经，离经之血瘀阻冲任，新血不得归经，乃成崩漏。从子宫内膜形态学来看，由于卵巢功能减退，排卵障碍，多表现为子宫内膜过度增生，临床表现为闭经与崩漏交替出现，并伴见大量血块，故虚、瘀是其特点。

在辨证治疗方面，孟渝梅根据临床表现常分为两型：① 阴虚血瘀型：症见经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，血色鲜红质稠夹有血块，心烦潮热，小便黄少，头晕耳鸣，苔薄，舌偏红边有瘀点或舌下静脉瘀紫，脉细涩。治疗宜养阴清热、化瘀止血，方药以六味地黄汤合二至丸加味，药用生熟地各15g，山萸肉15g，炒山药15g，茯苓15g，女贞子15g，墨旱莲15g，五味子15g，炙龟甲15g，益母草15g，花蕊石15g，参三七6g，黑芥穗9g，炙甘草3g。② 气虚血瘀型：症见突然阴道出血量多或淋漓不尽，色淡，质稀有大血块，出血前或有停经史，神疲气短，动则尤甚，面色不荣，腰膝酸软，小便清长，舌淡边有齿印，脉细涩，重按无力。治疗宜补气摄血，化瘀固冲，方药以养血归脾汤或补中益气汤加味，药用黄芪30g，党参15g，焦白术15g，茯苓 15g，当归 9g，白芍 15g，柴胡 3g，升麻 6g，益母草 15g，补骨脂 15g，赤石脂 15g，花蕊石 15g，黑芥穗 9g，黑艾叶 9g，参三七 6g，炙甘草 3g。

3.人工流产手术后阴道出血

人工流产手术是避孕失败后的补救措施。在正常情况下，早期妊娠人工流产术后，阴道出血一般持续7～10天，量少，无发热、腹痛等症。如果出血量多如月经量，或淋漓较长时间不净，或腹痛漏下不止，或血崩量多，多为胞宫瘀阻，常是绒毛、胎膜残留所致；若发热腹痛，漏下与带下并见，多为术后盆腔感染。孟渝梅临证常从以下几证辨治。

（1）气血两虚证：

主症为出血量时多时少，或淋漓不尽，色淡红或稍暗，小腹坠胀，或伴腰痛，神疲乏力，纳食欠佳，头晕心慌，汗出较多，夜寐欠安，脉细无力，舌质淡红，边有齿痕。妇科检查：子宫偏大，质软，宫颈口关闭。治宜健脾益气，固冲止血之法。方选归脾汤加减。方药：黄芪 15g，党参 9g，白术 15g，当归 9g，白芍 15g，艾叶炭 9g，阿胶 9g，炒酸枣仁 15g，远志 6g，寄生15g，川断12g，陈皮9g，炙甘草3g。出血多者，加海螵蛸15g，煅龙牡各30g，血余炭15g。

（2）胞宫瘀阻证：

主症为出血量时多时少，或淋漓不尽，色紫黑，有血块，腰腹阵发性疼痛，腰骶酸胀，头晕乏力，纳食欠佳，口干不喜饮，大便秘结，舌质紫暗，脉细涩。妇科检查：子宫略大，或有轻度压痛，B超检查可见宫腔胚物少量残留。治宜逐瘀固冲，益气养血之法。方选加味生化汤。方药：黄芪15g，党参9g，当归15g，川芎9g，桃仁9g，炮姜6g，黑芥穗9g，益母草30g，三七6g，甘草3g。腰困者，加寄生15g，川断12g；小腹冷痛、坠胀明显者，加香附炭15g。

（3）湿热瘀滞证：

主症为出血量时多时少，色暗红，质黏稠，有臭气，小腹作痛，发热头晕，腰酸下坠，纳欠口腻，小便黄少，舌苔黄腻质红，或有瘀点，脉细数无力。妇科检查：子宫正常或略大，有明显压痛，活动差，附件增厚，有压痛。治宜清热解毒，益气化瘀之法。方以自制经验方。方药：金银花15g，连翘15g，蒲公英15g，败酱草15g，当归9g，赤芍12g，丹皮12g，益母草15g，炒蒲黄9g，炒五灵脂9g，生薏苡仁15g，土茯苓15g，甘草3g。小腹胀痛者，加香附9g，木香9g，延胡索9g，川楝子9g；出血多者，加大小蓟各15g，侧柏炭9g，大黄炭9g；腰困者，加寄生15g，川断12g；盆腔有炎性包块者，加三棱9g，莪术9g，土鳖虫6g。

4.宫内放置节育器后阴道出血

宫内放置节育器仍存在一些至今未能完全消除的并发症。常见的有月经过多，漏下不止以及腰腹疼痛等。孟渝梅临证常从以下两个方面调治。

（1）月经过多、漏下：

主症为上环后月经量多，色红血块，或经期延长，淋漓不尽，伴腰酸、小腹隐痛，头晕心悸，舌质偏红，脉象弦细。治宜补肾化瘀，固经止血。方选固经汤合失笑散加味。方药：熟地15g，山萸肉12g，炒山药15g，龟甲15g，黄柏 9g，白芍 15g，黄芩15g，炒蒲黄9g，炒五灵脂9g，寄生15g，川断12g，甘草3g。兼有脾胃气虚者，加黄芪15g，党参9g，白术15g；兼有心肝郁火者，加炒栀子9g，柴胡6g。

（2）腰腹酸痛：

表现为放环后小腹隐隐作痛，下腹或腰骶部酸困下坠，行经期加剧，伴神疲乏力，舌质偏红，脉象细弦。治宜滋肾调肝，健脾祛湿。方选滋肾生肝饮合独活寄生汤。方药：当归 9g，白芍 12g，赤芍 12g，熟地 15g，炒山药 15g，寄生 15g，川断 12g，茯苓 15g，柴胡6g，鸡血藤15g，独活9g，延胡索9g，陈皮9g，甘草3g。心烦失眠者，加炒酸枣仁15g，合欢皮9g，远志6g；腹胀矢气，大便溏薄者，加炒白术15g，木香9g。

（三）验案举隅

案例1：

苗某，女，46岁。2013年7月26日初诊。

月经量多，经期延长半年。现阴道出血12天，伴头晕、心慌。2月份因经期劳累，经量明显增多，20日血净，未行治疗。后每次经来量多，血流如注，1月前求治于当地医院，行诊断性刮宫术，病理：子宫内膜简单性增生，并静点抗生素抗炎，输血纠正贫血。末次月经：2013年7月14日，经量仍多，顺腿而下，伴头晕、心慌，倦怠乏力，口干，腰困不能久坐，今来就诊，舌淡苔白，脉细无力，面色㿠白，口唇爪甲色淡。血常规：Hb80g/L，内诊因出血未施。

诊断：中医诊断：崩漏。

西医诊断：功能失调性子宫出血、失血性贫血。

证型：气血两虚。

治法：益气养血，摄血止血。

方药：黄芪 30g，党参 15g，焦白术 15g，当归 9g，白芍 15g，柴胡 3g，升麻 6g，益母草 15g，补骨脂15g，赤石脂15g，花蕊石15g，黑芥穗9g，黑艾叶9g，参三七6g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2013年8月3日二诊：阴道血净3日，精神明显好转，头晕心慌减轻。中药予归脾汤加减，黄芪30g，党参15g，白术15g，当归9g，茯苓15g，远志9g，龙眼肉9g，酸枣仁30g，女贞子15g，墨旱莲 15g，山药 15g，山萸肉 12g，川断 15g，寄生 15g，陈皮 9g，甘草 3g。15剂，水煎服。

2013年9月3日三诊：患者于8月20日月经来潮，经行7天自净，量中等，无血块。复查血常规：Hb100g/L。

说明：患者素体虚弱，饮食、劳倦损伤脾气，气虚统血无力，经血失约，故经行量多，多日不净。气随血脱，血随气亡，日久致气血两虚之证。血虚清窍失养则头晕，心不藏神则心慌，四肢失养则乏力。舌淡，苔白，脉细无力均为气血两虚之象。孟渝梅在补气生血之中辅以收涩止血之品，达到标本兼顾之效。

案例2：

李某，女，17岁。2012年2月16日初诊。

经期延长半年，阴道出血24天。近半年经期延长至10～15天，自服“宫血宁胶囊”治疗。1月23日月经来潮，量多，至今未净，伴头晕、心慌、乏力。面色少华，口唇色淡。舌体瘦小，色淡，苔薄白，脉细数。B超：子宫附件未见明显异常。血常规：Hb90.0g/L。

诊断：中医诊断：崩漏。

西医诊断：功能失调性子宫出血、失血性贫血。

证型：脾虚、冲任不固。

治法：健脾益气，固冲止血。

方药：黄芪 15g，党参 15g，炒白术 15g，升麻炭 9g，杜仲炭 15g，姜炭 6g，艾叶炭 6g，海螵蛸15g，煅龙牡各30g，补骨脂15g，熟地15g，炒山药15g，山茱萸15g，陈皮9g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2012年2月22日二诊：阴道出血明显减少，色淡红，头晕、心慌、乏力诸症明显减轻，感口干，上方加女贞子15g、墨旱莲15g、炙龟甲9g养阴清热，固冲止血。6剂，水煎服。

2012年2月28日三诊：精神好，面色红润，阴道无出血。复查血常规：Hb100g/L。继服固冲宁血颗粒（院内制剂）补肾、养血、调经，防止旧病复发。

说明：患者素体脾虚，饮食不调，气血生化无源，气不摄血，故致经血非时而下。出血日久，气病及血，而为气血两虚之证。血虚心神失养，则心慌、多梦，血不上承，清窍失养，故头晕、面白无华；舌体瘦小，脉细数亦为气血两虚之征。孟渝梅认为治疗本病当补脾摄血的同时，应予收敛止血，一摄一止，患者诸症可缓，因本患者素体本虚，后期巩固治疗，仍不可懈怠。

案例3：

杨某，女，29岁。2013年10月8日初诊。

人流后阴道淋漓出血40余天。患者于8月20日因早孕在当地医院行人工流产，术后阴道淋漓出血，至今未净，量少，色暗红，伴腰困，小腹隐痛，夜寐多梦，食欲好，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细涩。血常规未见明显异常，B超示：子宫前位，5.8cm×4.2cm，内膜稍厚，未见组织残留，双附件未见异常。

诊断：中医诊断：漏下、血虚血瘀。

西医诊断：人流后子宫出血。

治法：益气养血，化瘀止血。

方药：黄芪 15g，党参 15g，当归 9g，川芎 6g，桃仁 6g，益母草 15g，炮姜 6g，参三七 6g，寄生15g，川断12g，炒山药15g，炒酸枣仁15g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2013年10月14日二诊：患者阴道血净，腰困，腹痛诸症明显减轻。感倦怠乏力，食欲好，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。予服益气养血之剂善后，方拟参芪四物汤加减，服药6剂后，患者诸症消失，10月20日月经如期而至，经行5日自净。

说明：本病起于人工流产后余血未净，瘀阻冲任，血不归经，故见阴道淋漓出血，日久不净。瘀血阻滞，气血不畅，不通则痛，故见下腹隐痛。出血日久，气血俱虚，心神失养，故见夜寐多梦。方中黄芪、党参益气养血，当归、川芎、桃仁养血活血，三七、益母草促进子宫平滑肌收缩，促进子宫复旧，寄生、川断、山药补肾壮腰，酸枣仁养心安神。

案例4：

陈某，女，38岁。2014年9月4日初诊。

上环后月经量多，淋漓不净3月。既往月经规律，经量中等。自今年5月份上节育环后，经量较前明显增多，色暗红，夹血块，经期伴腰困，小腹隐痛。曾在当地医院口服“妇科千金片”，并静点抗生素10余天，无明显疗效。末次月经8月25日，量多3日后减少，至今淋漓不净，伴腰困、乏力，食欲好，二便调。孕4产1流3。舌尖红，苔薄白，脉细弦。B超：未见异常；当地医院内诊：未见异常。

诊断：中医诊断：月经量多、经期延长。

西医诊断：上环后子宫出血。

证型：肾虚血瘀。

治法：补肾化瘀，固经止血。

方药：熟地 15g，山萸肉 12g，炒山药 15g，黄芪 15g，党参 15g，龟甲 15g，黄柏 9g，白芍15g，黄芩 15g，炒蒲黄 9g，炒五灵脂 9g，寄生 15g，川断 12g，甘草 3g。6剂，水煎服。

2014年9月10日二诊：服药3剂后阴道血净，腹痛基本消失，唯感腰困，劳则加重，食欲、夜寐均好，大小便正常。舌尖红，苔薄白，脉沉细。上方加女贞子15g，墨旱莲15g滋阴补肾。15剂，水煎服。

2014年9月29日三诊：患者服药后腰困、腹痛诸症消失，阴道无出血。9月22日月经如期来潮，经量中等，经色红，经期稍感腰困，下腹隐痛，经行一周自净。予六味地黄丸口服滋补肝肾，以使经水藏泻有时。

说明：患者婚后房劳多产，耗损肾气。肾气本虚，逢手术创伤，湿热之邪乘虚而入，与血相搏，阻滞胞宫、胞脉，恶血不去，新血难安，故致经行量多，或淋漓不尽。胞宫瘀阻，不通则痛。肾虚腰府失养，故而腰困。孟渝梅认为治疗本病当补肾益气，活血化瘀，固经止血。补肾固经才可将经血摄于脉中，活血化瘀方能使经血不溢于脉外，归经脉而行。

六、更年期综合征

妇女达到一定年龄，卵巢功能逐渐减退，月经断绝，最后卵巢功能完全消失，而进入老年阶段，这一时期称为更年期。由于机体发生了一系列的改变，临床上表现为自主神经功能紊乱为主的多种症状，统称为更年期综合征。其主要表现有月经紊乱，潮热阵汗，心烦易怒，头痛头晕，心悸少寐，耳鸣健忘，手足心热，精神疲惫等。多数妇女在更年期能自我调整，并能适应，但也有部分患者由于症状较为严重，需接受治疗。其中与妇女耐受力、身体健康状况、社会地位、经济条件、情绪的平衡及心理行为等密切相关。

（一）辨证论治

中医学对本病无单独记载，常散见于“脏躁”“百合病”“年老经断复行”等病证中，中医统称“经断前后诸症”。据《内经》所云：七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。形象地描述了妇女这一生理阶段。肾气渐衰，天癸将竭，精血亏少，肾阴阳易失平衡是本阶段的生理病理基础。肾阴阳失调常可涉及其他脏腑，尤以心、肝、脾为主。孟渝梅认为，本病的辨证以肾虚为本，痰滞、血瘀、湿困、火郁为其标。孟渝梅临证分为肾虚肝旺、心肾不交、脾肾阳虚型三型论治。

1.肾虚肝旺

《内经》云：“年四十而阴气自半也。”又云：“阴精所奉其人寿。”可知更年期阴易亏而阳易强。孟渝梅临证常用方为：生地15g，白芍15g，知母9g，黄柏9g，女贞子15g，墨旱莲15g，麦冬 9g，五味子 15g，黄芩 9g，菊花 9g，炙龟甲 9g，远志 6g，茯神 15g，龙齿 15g，浮小麦 30g。方中生地甘寒，禀天一之真阴，为和血之上品，滋水以济火；龟甲得阴气最强，味厚滋补，以壮肾精；黄柏苦以坚肾，能制龙雷相火；知母清以凉肺，能滋金水以降火，两药相须以制阳光；滋水贵在保金，以金能生水，麦冬滋补金水，润肺清心，生津固阴以培肾元；女贞子、墨旱莲能入肾经，以“精血同源”，故能益阴养血以生精；菊花平肝息风，清热降火；龙齿补水涩精，镇摄相火；远志、茯神交通心肾，养心宁神；浮小麦敛汗。全方壮水降火，清上滋下，为临床治疗肾虚肝旺型更年期综合征的有效方剂。

2.心肾不交

《证治汇补》曰：“心以神为主，阳为用；肾以志为主，阴为用。阳则气也，火也；阴则精也，水也。及乎水火既济，全在阴精上奉以安其神，阳气下藏以定其志。”《医宗必读》云：“心不下交于肾，则浊火乱其神明；肾不上交于心，则精气伏而不灵。火居上则搏而为痰，水居下则因而生躁。故惟补肾而使之时上，养心而使之交下，则神气清明，志意常治。”孟渝梅临证常处以下方加减：生地15g，黄连6g，龙齿15g，茯苓15g，远志6g，柏子仁15g，菖蒲9g，天冬9g，麦冬9g，五味子15g，浮小麦30g。方中用生地、天冬、麦冬养阴益精以滋肾水；浮小麦甘凉，入心经，《灵枢》谓：“心病宜食麦”，《千金方》谓：“子麦养心气”；五味子能上敛心气，下滋肾水；远志能通肾气，上交于心，强志益胃；茯苓能交心气，下及于肾，养心宁神；菖蒲疏心气而畅心神，祛痰开窍；龙齿镇惊安神，固精养心；黄连清心泻火，配龙齿能使离火下降于坎水，坎离既济，神志安宁。

3.脾肾阳虚

《河间六书》谓：“天癸既绝，乃属太阴经。”妇女更年期肾气渐衰，气血皆虚，肾气原始于肾，资生于脾。《内经》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾气全赖后天滋养，若脾健纳旺，更年期出现的症状轻微短暂，反之则症状较甚，绵延反复，难图痊效。孟渝梅临证常用处方为：黄芪 15g，党参 9g，白术 15g，山药 15g，云苓 15g，巴戟天 15g，菟丝子 15g，补骨脂15g，淫羊藿15g，枸杞子15g，浮小麦30g，大枣5枚。方中以黄芪、党参、白术、云苓、山药、大枣健脾和中，益气生精，补后天以养先天；巴戟天、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、枸杞子温肾培元，化气归精，使阳生而阴长；浮小麦能和肝阴，养心液，安心神。全方功专补益脾肾，兼养心气，温而不燥，润而不腻，以奏健运补益、培元生精之效。

（二）验案举隅

案例1：

薛某，女，48岁。2012年4月1日初诊。

头晕，心烦，面部烘热3月。患者近3月出现头晕，心烦，时而烦躁易怒，不能自制，口苦，咽干，面部烘热，汗出，夜寐多梦，易醒，大小便正常。近一年月经周期紊乱，3～4月一行，量中，色暗红，经期腰酸腹痛。末次月经：2012年2月1日～2月5日。G4P2，既往无特殊疾病史。舌尖红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：中医诊断：绝经前后诸症。

西医诊断：更年期综合征。

证型：肾阴不足，肝阳偏亢。

治法：滋养肾阴，平肝潜阳。

方药：柴胡 6g，当归 9g，白芍 15g，白术 15g，茯苓 15g，丹皮 12g，炒栀子 9g，菊花 15g，石决明 15g，天麻 9g，钩藤 9g，炒酸枣仁 15g，首乌藤 15g，珍珠母 9g，五味子 15g，女贞子 15g，熟地15g，炒山药15g，狗脊9g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2012年4月10日二诊：患者潮热烦躁发作减少，睡眠改善，头晕、口苦等症减轻，唯动则汗出，腰困，大便偏干。上方加浮小麦30g敛汗，加火麻仁15g润肠通便。6剂，水煎服。

2012年4月22日三诊：患者诸症减轻，精神好转，纳眠好，二便调。今诸症缓解，继服六味地黄丸巩固治疗。

说明：妇女年近七七之年，肾气渐衰，天癸将竭。天癸属于阴精，肝肾同源。肾阴虚不足以涵养肝木，肝阳上亢，则见头晕心烦。阴不敛阳，虚阳上越则头面烘热，汗出。肾水不能上济心火，心肾不交则失眠多梦。本病病位在肝肾，为肾阴不足，肝阳上亢之证。孟渝梅治以丹栀逍遥散加天麻、钩藤、石决明等，属“急则治标”的对症疗法。患者诸症缓解后，当以缓治其本，巩固疗效，以滋养肾阴为主，予服六味地黄丸。

案例2：

李某，女，48岁。2014年9月1日初诊。

停经2月，伴烦躁，失眠，烘热，自汗。患者近半年月经紊乱，或前或后，经期延长，甚或半月以上淋漓不净。末次月经：2014年6月23日～7月10日。现自觉心烦、面部烘热，自汗出，倦怠乏力，夜寐不安，腰困，食欲尚可，二便调，带下量少，色黄，无异味。G2P2。舌质红，苔薄白，脉沉细。

诊断：中医诊断：绝经前后诸症。

西医诊断：更年期综合征、更年期月经失调。

证型：肝肾阴虚。

治法：滋补肝肾，镇静安神。

方药：知母 9g，黄柏 9g，生熟地各 15g，炒山药 15g，山萸肉 12g，茯苓 15g，泽泻 9g，丹皮9g，五味子 15g，女贞子 15g，墨旱莲 15g，枸杞子 15g，巴戟天 15g，浮小麦 30g，珍珠母 15g，炒酸枣仁30g，炙甘草3g。6剂，水煎服。

2014年9月17日二诊：药后烘热、汗出、心烦诸症大减，月经于9月8日来潮，经量中等，无其他不适，经行6日净。继服上方6剂。

2014年9月29日三诊：患者诸症明显缓解，烘热、汗出每日1～2次发作，睡眠明显改善，食欲好。舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去浮小麦、珍珠母，加百合、陈皮以养阴润燥、安神和胃。此方继服20剂，诸症悉减，精神好，夜寐安。

说明：患者绝经前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉虚，生殖能力逐渐减退，此乃正常生理变化。但由于七情内伤，饮食失节，劳逸失度等因素，可导致机体阴阳失于平衡而致病。肾虚是致病之本。阴不敛阳，虚阳上越，则烘热汗出。心肾不交则失眠。孟渝梅治以知柏地黄汤加减滋阴清热，女贞子、墨旱莲养阴止血，枸杞子、巴戟天为阳中求阴之意，珍珠母育阴潜阳，枣仁安神。综合全方，共奏滋补肝肾、镇静安神之效。

七、孟渝梅经验方

1.盆炎灵方

【组成】

丹参，赤芍，当归，香附，乌药，木香，延胡索，川楝子，炒荔枝核，橘核，寄生，川断，杜仲，牛膝，陈皮，甘草。

【功效】

活血化瘀，温经散寒，理气止痛，补益肾气。

【主治】

慢性盆腔炎性疾患，盆腔包块，子宫内膜异位症等。

【加减】

盆腔包块者，加三棱、莪术、炮甲珠软坚散结；腹痛甚加蒲黄、五灵脂活血止痛；腰困甚加炒山药、狗脊壮腰补肾；带下量多，加芡实、白果收涩止带。慢性盆腔炎症亚急性发作期间，加大血藤、败酱草、生薏苡仁、土茯苓清热利湿。

2.祛白止痒方

【组成】

丹参，赤芍，当归，鸡血藤，紫苏，白芷，桂枝，牛膝，菟丝子，枸杞子，补骨脂，巴戟天，蝉蜕，炙甘草。

【功效】

活血化瘀，温经通络，祛风止痒，补肾。

【主治】

外阴营养不良。

【加减】

痒甚者，加白蒺藜、白鲜皮、荆芥、防风、麻黄、杏仁祛风止痒；萎缩明显者，加黄芪益气养血；角化明显者，加三棱、莪术、皂角刺活血消癥。

3.苍柏止带方

【组成】

苍术，生白术，生山药，车前子，土茯苓，生薏苡仁，黄柏，白果，芡实，鸡冠花，白芍，海螵蛸，煅龙牡，炙甘草。

【功效】

祛湿止带。

【主治】

带下病。

【加减】

腰困者，加寄生、川断、杜仲、怀牛膝等壮腰益肾。肝气郁滞者，加柴胡、炒芥穗疏肝解郁，理气升阳；带中夹血者，加茜草凉血止血。

4.促卵泡方

【组成】

熟地，炒山药，山萸肉，菟丝子，枸杞子，覆盆子，巴戟天，当归，白芍，香附，陈皮，甘草。

【功效】

滋补肝肾，促进卵泡发育。

【主治】

月经不调，不孕症，中药人工周期卵泡期。

【加减】

腰困者，加寄生、川断、狗脊壮腰补肾；五心烦热者，加女贞子、墨旱莲、五味子养阴清热；月经量少加丹参、益母草、鸡血藤养血活血。

5.促排卵方

【组成】

仙茅，淫羊藿，菟丝子，枸杞子，巴戟天，杜仲，怀牛膝，丹参，鸡血藤，桂枝，泽兰叶，香附，甘草。

【功效】

补肾活血，促进排卵。

【主治】

月经不调，不孕症，排卵功能障碍，中药人工周期排卵期。

【加减】

腰困加寄生、川断壮腰补肾；手足逆冷加艾叶温肾暖宫。

6.促黄体方

【组成】

仙茅，仙灵脾，菟丝子，巴戟天，枸杞子，茺蔚子，覆盆子，紫河车，紫石英，鹿角霜，陈皮，甘草。

【功效】

温补肾阳，促进黄体功能。

【主治】

月经不调，不孕症，中药人工周期黄体期。

【加减】

同促卵泡汤加减。

7.坐胎方

【组成】

熟地，当归，白芍，川芎，仙茅，淫羊藿，女贞子，墨旱莲，菟丝子，枸杞子，覆盆子，五味子，车前子，香附，陈皮，炙甘草。

【功效】

养血补肾。

【主治】

不孕症。

【加减】

腰困可加寄生、川断、炒杜仲滋补肝肾；胞宫寒冷加艾叶、小茴香、吴茱萸暖宫。

8.活血通经方

【组成】

熟地，当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，香附，吴茱萸，桂枝，牛膝，苏木，刘寄奴，生山楂，青皮，陈皮，炙甘草。

【功效】

活血化瘀，温经通络。

【主治】

月经后期，月经稀发，闭经属血瘀证者。

【加减】

气滞血瘀，经闭不行者，酌加三棱、莪术、炮甲珠等，活血行气通经；肝郁气滞者，加柴胡、香附疏肝理气调经。

9.活血消瘤方

【组成】

桂枝，茯苓，赤芍，丹皮，夏枯草，浙贝母，生牡蛎，三棱，莪术，炮甲珠，王不留行，香附，陈皮，炙甘草。

【功效】

活血化瘀，理气消癥。

【主治】

妇科癥瘕，子宫肌瘤，陈旧性宫外孕等。

【加减】

体质虚弱者，加黄芪、党参以益气扶正；腰困肾虚者，加寄生、川断、杜仲、狗脊补益肾气。

10.温经止痛方

【组成】

熟地，当归，白芍，川芎，香附，吴茱萸，桂枝，炒小茴香，蒲黄，五灵脂，没药，延胡索，牛膝，甘草。

【功效】

活血化瘀，温经散寒，行气止痛。

【主治】

痛经，子宫内膜异位症。

【加减】

小腹冷痛，手足厥逆者，加艾叶、木通暖宫，通血脉；经色紫暗，瘀块连连，加益母草活血化瘀；恶心呕吐者，加陈皮、半夏和胃止呕；继发性痛经，盆腔有癥块者，加三棱、莪术、炮甲珠以消癥散结。

11.养血安胎方

【组成】

黄芪，党参，寄生，川断，菟丝子，阿胶，白芍，炒白术，黄芩，炒杜仲，砂仁，炙甘草。

【功效】

补气养血，固肾安胎。

【主治】

胎漏、胎动不安。

【加减】

舌红苔黄，胎热明显者，去参、芪，加生地、熟地养阴清热；阴道出血者，加苎麻根、白及凉血止血；大便干结者，加肉苁蓉润肠通便。

12.固冲止血方

【组成】

黄芪，太子参，白术，白芍，山萸肉，女贞子，墨旱莲，茜草炭，海螵蛸，煅龙牡，仙鹤草，补骨脂，赤石脂，花蕊石，黑芥穗，炙甘草。

【功效】

补气摄血，固冲调经。

【主治】

育龄期、更年期功血属气血两虚，冲任不固者。

【加减】

腰困肾虚者，加寄生、川断补益肾气；失眠少寐者，加龙眼肉、酸枣仁养血安神；伴贫血者，加阿胶养血生血。

13.固本止崩方

【组成】

黄芪，党参，炒白术，升麻炭，杜仲炭，姜炭，艾叶炭，海螵蛸，煅龙牡，补骨脂，熟地，炒山药，山茱萸，炙甘草。

【功效】

健脾益气，固本止崩。

【主治】

青春期功血属脾肾两虚者。

【加减】

兼血热者，加贯众炭、地榆炭凉血止血；伴贫血者，加阿胶养血生血。

14.活血止痒方

【组成】

马齿苋，生艾叶，菟丝子，硼砂，儿茶，蝉蜕，白蒺藜，白鲜皮，生蒲黄，生甘草。

【功效】

活血化瘀，祛风止痒。

【主治】

外阴营养不良。配合祛白止痒方使用，起辅佐作用，可止痒并改善局部症状。

【加减】

局部肥厚，角化明显者，加血竭、铜绿；局部破溃，疼痛者，加地肤子、地丁清热祛湿止痒。

15.利湿止痒方

【组成】

秦皮，野菊花，苦参，黄柏，冰片，川椒，白矾，硼砂，蛇床子，地肤子，生甘草。

【功效】

清热利湿止痒。

【主治】

真菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、老年性阴道炎。

（整理者：郭凤荷、李新玲、李燕）