学术思想

一、临床辨证，首重脉诊

（一）脉诊的地位及意义

望、闻、问、切是中医诊察疾病进行辨证施治的重要依据和手段，脉诊虽是四诊中最后一种诊法，但它是最重要的，也是最能体现中医特色的诊断方法。它首先见于《黄帝内经》，以后历代医家对脉诊皆有补充和发挥，它已成为辨证论治不可缺少的客观依据，为历代医家所重视。如《古今医统》中说：“脉为医之关键，医不察脉则无以别证，证不别则无以措治，医惟明脉，则诚良医，诊候不明，则为庸妄。”在应用脉诊时萧汉玺强调，诊脉必须细致入微，寻求脉形，辨别病机，方能施治无误。在随其父侍诊的数年中，他亲眼目睹了父亲脉诊的神奇技巧。凡他经治的患者，从不首先问诊，而是通过察色、按脉，即可知患者的病因、病机、病位以及临床所苦，然后遣方开药，而取得了显著疗效。

中医诊脉有“五十动法”的说法，就是说诊脉的时候必须摸到病人脉动五十次以上，才能真正体会到脉搏的真伪。有些病人刚刚从外面走进来，脉率较快，所以要等他脉静以后，才能整个反映出他的脉象是真是假。有一些脉初诊的时候脉搏很小，但是越诊越强劲，这样的病人不能认为他是虚证，而是实证。萧汉玺为每位病人切诊都要切上很长时间，只有这样才不至于误诊。

萧汉玺认为，脉诊从手腕附近的寸、关、尺，就可初步了解患者身体各个部位所传递的讯息，包括气血、阴阳、脏腑、寒热等，是一种朴素的生物全息理论。

现临床常用的划分方法是：右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾（命门），左寸候心，左关候肝，左尺候肾。总的来说是体现了“上（寸脉）以候上（躯体上部），下（尺脉）以候下（躯体下部）”的原则，这在临床上有一定的参考意义，但也不能机械地看待三部候脏腑的方法，临诊时需结合具体的病证，综合各方面情况加以分析，才能得出比较正确的判断。

萧汉玺认为，首先应当确定左关脉的部位。因为左关为中，上下气通。而肝主春、主木、主风，为少阳初生之气，自然界万物皆生于春木，故有“一年之际在于春”的说法。人体的阳气亦生于肝，因为肝主少阳春生之气，阳气生则万物化安，人体的脏腑气化功能正常，身体健康。而人体之脉气由阳气的鼓动，才能正常运行。所以人体的阳气先生于肝木，其脉亦始行于肝，故有“左肝居中，上下气通”的说法。因而在诊脉确定寸口脉的寸、关、尺部位时，应当首先取左关肝木的脉位。

此外，萧汉玺主张脉诊详辨寸关尺脉象，《萧氏脉诀》中对28脉均按寸、关、尺三部进行论述。如浮脉中言：“左关脉浮主腹胀，数因风热入肝中，怒气伤肝脉浮促，心胸逆满不相通……右关脉浮是脾虚，中满不食郁气居，浮大涩来因吐食，浮迟脾胃虚寒余。”指出左关脉浮，多主肝火有余，脾土受克，因而出现脾虚腹胀的证候；若浮而兼数，则主肝胆火旺，风火上行，出现头晕目赤，耳鸣等候；浮而兼促，为怒气伤肝，出现胸胁逆满，壅滞不通等症状。而右关脉浮，主脾胃虚弱，出现纳谷不香，脘腹闷胀，大便稀溏。当胃阳不足，饮食停滞，出现恶心呕吐证候时，右关脉常见浮大而涩。若浮而兼迟，主脾阳虚弱，纳减腹胀，脘痛喜温喜按，口淡不渴，四肢不温。

曾治患者李某，不寐三月有余，别无所苦，多处求医不效，他医先后用补心丹、归脾汤，柏子养心汤、酸枣仁汤等安神之剂毫无疗效。萧通吾先生诊得其脉左寸浮细而滑，余脉细缓，舌苔薄黄。凭脉辨证，左寸为心位，浮脉在内伤病中主虚证，细脉为阴伤，滑脉主痰主热，综合脉症，此乃劳伤过度，心肾不交，痰热内扰，心神失养之证，治以养阴安神，除痰清热，方用枕中丹合黄连温胆汤加减，共服药10剂而告愈。通过这一病例说明，浮脉虽主表证，亦可见于里证，表证之浮，浮而有力，里证之浮，浮而无力。表证之浮尚需进一步分辨兼脉不同，主病各异。如浮紧、浮数均属表邪，用药则有辛温、辛凉之不同。同样细数、弦数均属热证，但有虚热、实热之别。

（二）从脉测证

在临床由于现代医学的发展，常会遇到客观检查指标有异常，如转氨酶增高，乙肝病毒标志物或丙肝抗体阳性；尿蛋白阳性；心电图提示冠状动脉供血不足；胆固醇及甘油三酯增高等等，但患者无任何临床症状。或测得血压增高，但无头晕、头痛，诸如此类情况，每个临床医师都会遇到，即无症可辨。这就需要按照西医辨病和中医的脉诊进行辨证施治。例如慢性肝炎患者，临床无明显不适，在体检时发现肝功异常，被诊为慢性肝炎，这就需要从脉测证，进行治疗。其脉以弦脉为主者，常为肝郁气滞证，治以疏肝理气，方用逍遥散或柴胡疏肝散化裁，如脉象弦数者，提示肝郁化热，治宜疏肝解郁清热，用化肝煎或丹栀逍遥散加减，若脉象弦滑数，舌苔又黄腻者，是湿热蕴结肝脾之证，治宜清热利湿解毒，并需进一步分辨是湿重、热重或湿热并重，分别施以茵陈蒿汤，茵陈五苓散加减治疗。若脉象细弦而数，舌质又偏红少苔，多为肝肾阴虚之证，方用养阴柔肝一贯煎加减。如脉象见涩或者弦涩有力，为气滞血瘀之象，治宜行气活血化瘀，方用膈下逐瘀汤加减。脉见沉细无力，化验麝香草酚浊度试验等长期异常，白蛋白减低者，提示久病多虚，药选黄芪、党参、白术、当归、女贞子、黄精。转氨酶升高不降，脉弦或弦数者，常选半枝莲、白花蛇舌草、板蓝根、虎杖、五味子（或联苯双酯）等酸敛清热解毒之品。肝脾肿大脉涩者，治宜活血化瘀，软坚散结，首选丹参、赤芍、桃仁、当归、鳖甲，生牡蛎、炮山甲、三棱、莪术、地鳖虫等。脾功能亢进、白细胞、血小板减少者，再加黄芪、鸡血藤等扶正补虚，常会取得较好疗效。

（三）左右手脉象不同的辨证

在临床常会遇到左右手脉象幅度大小不同的情况，如右脉大左脉小，或左脉大右脉小，或左沉右浮，右沉左浮等等。其原因在于，虽然人体外表左右两侧对称，但是身体内部结构不同，所以左手、右手的脉象也有不同的意义，左右手脉象不同时，需结合其所候之脏腑相互参详。一般而言，左脉大而有力，提示心肝火旺，左脉细弱为阴虚或血虚；右脉沉细多为脾肺虚寒，虚大无力为脾肺气虚，滑大有力为痰热。左脉沉弦为肝郁，右脉沉弦为寒积腹痛，沉细而迟为脾肾阳虚。总之，凡见阳脉多热甚，凡见阴脉多阴虚或虚寒，诸如此类简述，或许对初学中医者有一定指导意义。

（四）脾胃病常见证型的脉象与辨证

脉象有28种之多，而脾胃病常见的脉象不过10余种，如弦、滑、沉、缓、迟、濡、弱、长、短、虚、细、紧、数等，由于脾胃病的临床证型不同，故出现的脉象亦各异，一般以复合脉较多，单脉出现较少。现简述如下：

1.脾胃虚弱证

脾为“后天之本”，脾胃健则气血津液充盛，脾胃虚运化失司，则气血生化不足。故右脉多见细弱，若偏于脾阳虚，脉多沉细而迟，方用理中汤加味；若偏于脾气虚，脉多见虚缓，治宜益气健脾，用香砂六君子汤加黄芪；中气不足或中气下陷，内脏下垂者，右脉多虚大无力，治以益气补中，方用补中益气汤加荷叶、桔梗，以助升清之力，并重用枳壳或枳实，其效会更好；脾不统血、气不摄血的各种慢性出血性疾病，脉常见沉细无力或细涩，或两关脉虚大，治以补气摄血，宜用归脾汤，当归补血汤。出血日久、气血俱虚脉弱无力者，宜用八珍汤气血双补。

2.脾胃阴虚证

多由胃病久延不愈，或热病后期阴液未复，舌红少苔，脉常见细脉或细数脉，治以养阴益胃。以细脉为主，虚热不明显者，宜用益胃汤加太子参、黄精、山药益气以升津。以数脉为主，虚热象明显者，宜养阴清热，方选一贯煎加减。类似方剂尚有沙参麦冬汤，临证时可适当加减应用。

3.肝胃不和证

本证多因情志所伤，肝郁气滞不得疏泄、横逆犯胃，气滞于中，胃失和降所致，其左脉常见弦而长，或两关脉弦滑，治宜疏肝和胃，方用四逆散、柴胡疏肝散加减；若左脉沉弦或左关脉短，多为肝郁气滞，肝郁不升，治宜疏肝解郁，方用逍遥散加减；脉见弦数，肝郁化热者，选丹栀逍遥散或化肝煎、左金丸；若脉见细数者，多为肝郁日久，化热伤阴，治宜柔肝养阴，方选一贯煎加味。

4.湿热中阻证

感受湿热外邪或过食甘肥酒酪损伤脾胃，酿成湿热内蕴中焦，舌苔多见黄腻，脉象多见弦滑，治以清热利湿，运脾和胃，方选茵陈蒿汤、三仁汤、平胃散加减。脉见缓滑或细濡，以苔腻为主者，系湿重于热，治宜利湿清热，方选茵陈五苓散加减，以利湿为主，清热为辅，湿去热无依附，则热易清。若见脉象弦滑数，苔黄厚腻热重于湿者，茵陈蒿汤再加黄连、黄芩苦寒之剂以清热燥湿。因此对于湿热证的治疗，一定要首先分辨脉幅的大小，脉率的快慢，以鉴别是偏于湿重、热重或湿热并重，然后分别遣方施药，才能取得更好的疗效。

5.瘀血阻络证

胃痛日久，反复发作，由气及血，气滞血瘀，瘀阻胃络；或久病脾气虚弱，无力推动血行；或阳虚内寒，寒气凝滞，致血络瘀阻，其脉以涩脉多见。治以活血化瘀，方用丹参饮、失笑散化裁。若脉象弦涩者，治以行气化瘀，上方再加香附、枳壳、川芎、乌药等理气之品。若脉见细涩者，治宜益气温阳活血，丹参饮、失笑散再加党参、白术、当归、炮姜等。若瘀伤胃络，见吐血、黑便，脉数者，上法加清热凉血、化瘀止血药，如生地、大黄、丹皮、三七粉。若出血舌淡，面色萎黄，脉象细弱者，治宜温中健脾，益气摄血，方用黄土汤加人参、炮姜、白及等。

6.寒热错杂证

本病多因素有脾胃虚弱，加之饮食不节，以致脾胃功能失常，脾失健运，胃失和降，胃气壅滞而成。临床以胃脘痞满，或隐痛、肠鸣、泄泻、口苦等上热下寒，或脾寒胃热证。脉多见弦滑或细滑。治以辛开苦降，寒热并调，半夏泻心汤加减。半夏泻心汤证《伤寒论》中强调“但满而不痛”一症，笔者经多年临床实践认为，痛与不痛不能作为半夏泻心汤证应用与否的指征，只要是符合寒热互结，虚实夹杂的痞证，或胃肠功能失调的寒热错杂证，均可加减选用，但必须注意应辨其寒、热、虚、实的偏性，而调整干姜与芩连用量之轻重，以及参、草用量的多少，或去或留，或是否再加行气消胀、理气止痛药，应根据辨证适当调整，才能达到预期疗效。就脉象而言，寒象偏重或以脾虚为主者，脉多沉细或缓滑，热象偏重苔黄口苦者，脉多弦滑兼数，宜仔细进行分辨。

萧汉玺还强调脉诊必须结合其他三诊信息，切记不可仅凭经验治疗。如浮脉不仅主表证，而且亦主里证。表证之浮，多浮而有力；里证之浮，常浮而无力，二者在脉势上是不一样的，需要细心辨证掌握，凡里证出现浮脉，出现于哪一部脉位，即主哪一部脏腑的虚证。如右寸见浮，主脉气不足，右关见浮，主脾胃虚弱等等。在临床辨证时，一定要脉证合参，才能辨证准确，治疗无误。如果一见浮脉，只知浮脉主表，而用解表发汗剂，常致误汗伤阴，转为坏证。

二、调脾胃病，贵在升降

萧汉玺认为，脾胃调治大法不外“升降”二字，脾宜升则健，胃宜降则和，认为脾胃虚弱，脾气升运无力，胃气失于和降属升降不及，治疗需用补益的方法。如治疗胃脘痛、痞满、泄泻等出现的脘腹痞胀，隐痛绵绵，喜温喜按，纳呆乏力，便溏嗳气，呕吐，舌苔薄白，脉细弦等症，喜用香砂六君子汤以健脾助运，理气行滞，以恢复脾胃的升运和降功能。该方补脾不壅中，理气能助运，如以胃脘痛为主，偏寒者可加小建中汤、良附丸；偏热者常加金铃子散；脘痞加厚朴，甘松、槟榔；嗳气呃逆加代赭石、旋覆花、枳实、木香、丁香、沉香；寒热夹杂加黄连、干姜；腹胀加大腹皮、枳壳；纳呆加谷麦芽，山楂、鸡内金等。

气机升降是机体活动的基本形式，是维持生命活动的必然过程。脾位于中焦，是气机升降的枢纽。《素问·至真要大论》首先提出了“高者抑之，下者举之”这一调理升降的治疗原则。仲景据此创立了吐、下、苦降、辛开等调理脾胃的治法、方药。东垣论内伤注重脾胃，治脾胃尤精升降。叶天士总结出“脾宜升则健，胃宜降则和”的论点。这些都说明，调理升降是治疗脾胃病的基本原则。脾胃病虽有寒热虚实，宜燥宜润，宜补宜泻，宜升宜降，故当详辨，而调理升降失常，当贯彻始终，且为关键。然而，调理升降，也要切中病机，不能一概而论。脾胃病升降失常，可表现为升降不及，升降反作，升降失调三个方面。

（一）升降不及当补益

升降不及是指脾胃虚弱，脾气当升而升运无力，胃气当降而和降无能的一类疾病，故治疗当用补益的方法。如治疗胃脘痛，胃痞，泄泻等病出现脘腹痞胀，隐痛绵绵，喜温喜按，纳呆，乏力，便溏，嗳气，呕吐等症，舌苔薄白，脉象细弦，常用四君子汤以健脾助运，理气行滞，恢复脾胃的升运和降功能，该方补脾不壅中，理气能助运。若以胃脘痛为主症，偏寒可加良附丸、小建中汤；偏热加金铃子散；脘痞加厚朴、槟榔；嗳气、呃逆加赭石、旋覆花、枳实、沉香。寒热夹杂加黄连、干姜，腹胀加大腹皮、枳壳，纳呆加炒二芽、鸡内金。

对于慢性萎缩性胃炎、消化道肿瘤等属胃阴不足，表现为胃脘灼痛日久，嘈杂似饥而不欲食，或恶心干呕，口干咽燥，消瘦，舌红少津或有裂纹或苔少花剥，脉细数者，治当养阴益胃，选方用药需滋而不腻，常用益胃汤、一贯煎。胃痛明显加白芍、甘草，缓急止痛；或延胡索、川楝子理气活血清热止痛；兼肝阴不足，阴虚气滞作痛者加佛手、玫瑰花、代代花，理气止痛而不伤阴；便秘加麻仁、郁李仁、决明子、何首乌；口渴甚加花粉、乌梅、甘草以酸甘化阴；嘈杂泛酸加左金丸，煅瓦楞；恶心呕吐加竹茹、生枇杷叶、半夏。

（二）升陷反作当纠正

升陷反作是指脾气当升不升，反而下降；胃气当降不降，反而上逆的一类疾患。正如《临证指南·脾胃》叶天士所说：“脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运亦病矣；胃气上逆固病，即不上逆，但不通降亦病矣。”说明脾气当升不升反而下陷，胃气当降不降反而上逆，是脾气不升，胃气不降的进一步发展和加重。所以施以一般的补益之剂已无济于事，必须在此基础上加举陷或降逆之品。治疗脾气下陷，首推东垣补中益气汤。如久泄、久痢不收，加肉豆蔻、诃子、赤石脂、白石脂、五味子、炮姜炭、乌梅以固涩止泻。肠易激综合征常有便意，虚坐努责，时欲大便，久蹲不下，久治难愈者，加木香、薤白及少量槟榔。各种内脏下垂如常见的胃下垂、子宫内膜脱垂、脱肛等，补中益气汤并加枳壳或枳实18～30g。气虚甚者，重用黄芪至60g，党参易人参。气虚下陷，清阳不升而致的顽固性眩晕、耳鸣、面白少华、困倦乏力、纳减便溏、脉虚大无力者加葛根、蔓荆子、黄柏、磁石。治老年性痴呆，记忆力减退，反应迟钝属中气不足，清阳不升者加远志、菖蒲、益智仁、天竺黄。顽固性腹胀加木香、厚朴。

曾治一女性患者，32岁，主因阑尾术后出现顽固性腹胀间作五年应诊，近因腹胀如鼓不能正常工作，遍求中西医治疗无效，经多家医院B超、全消化道造影、纤维肠镜检查，均未发现器质性病变，亦未发现肠粘连。腹胀当用理气之剂，前医用之无效。大便数日不解亦无便意，察其舌淡苔白，右脉沉细，左脉虚大无力，综合脉症，此乃中气不足致气机痞塞，肠运传导无力，治当益气健脾助运，塞因塞用之法。清阳升则浊气自出、气机调畅，胀满可除。故用补中益气汤加味，黄芪18g，党参10g，生白术30g，当归10g，陈皮10g，升麻3g，甘草6g，服药6剂则胀满显减，大便日一行，再予6剂，胀满悉除。愈后恢复正常工作，随诊两年未再复发。

曹某，女，28岁，双下肢痿软无力，行走困难七月求诊，患者诊前在北京某大医院确诊为进行性脊髓性肌萎缩。现下肢肌肉萎缩，痿软无力怕冷，活动受限，步履艰难，伴腰膝痿软，舌淡红，苔白微黄，六脉均沉细无力。肌肉萎缩乃大气下陷，腰膝痿软，责之肾髓空虚，故治宜益气健脾举陷，补肾填髓。用补中益气汤加味，黄芪30g，党参15g，白术15g，升麻3g，柴胡 3g，当归 10g，陈皮 10g，生地、熟地各 10g，山萸肉 10g，肉苁蓉 10g，巴戟天 10g，怀牛膝15g，鹿角胶10g，甘草6g，上方略施加减，服药40余剂，下肢肌肉不但停止萎缩，而且逐渐恢复，肌肉较前增粗，走路明显好转，无需人扶，可上五楼，此证属慢性疾病，非一时可愈，应坚持服药，巩固治疗。

（三）升降失调当调理

升降失调是指在同一患者身上既有脾失健运或清阳不升的病变，同时又有胃失和降的表现，或升降失调、气机痞塞的一类疾患，治疗当升降并举，不可偏执。治脾宜升，和胃宜降，此乃临床常用之通法也，对于复杂病例，还当知常达变，掌握升中有降，降中有升的原则。如田某，女，56岁，胃脘憋胀隐痛一年，伴嗳气，便溏，日3～4次，食欲不振，胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，胃黏膜脱垂，舌质淡胖苔薄白，脉弦滑，右关虚大，此乃脾失健运，胃失和降之证，治以健脾升清，和胃降逆，党参10g，白术 10g，茯苓10g，山药15g，芡实12g，陈皮10g，半夏 10g，木香 10g，白芍 12g，甘草 10g，代赭石 12g，葛根 12g，炒谷芽、炒麦芽各 30g，升麻 3g。二诊，服上药6剂，诸症悉减，大便日一次，仍偏稀，食欲增进，嗳气少，脉舌同前，效不更方，再服6剂，翌年再诊他疾告知，原疾药后已愈，未再复发。

胃气不降，进而上逆可出现恶心、呕吐、嗳气、呃逆、干呕等症。萧汉玺对此以和胃降逆为法，胃虚者予仲景旋复代赭汤；虚热者予橘皮竹茹汤；虚寒者予丁香柿蒂汤；阴虚者予益胃汤加减；阳虚者予理中汤加味。他还强调，对一些呕吐病人，特别是一些久治不愈患者，呕久必伤胃津，致胃失濡养，和降失常。胃津耗伤是呕吐加重或迁延不愈的主要原因之一，这在神经性呕吐中表现尤为明显。“胃阴复则气降得食，则十二经阴皆可复矣，欲复其阴，非甘寒不可。”他认为养阴益胃是治疗顽固性神经性呕吐的重要法则之一，常用的药物有：姜竹茹、枇杷叶、石斛、麦冬、沙参、芦根、葛根等。通过调理，脾升胃降，升降平衡，脾胃功能方能正常。

脾胃病日久往往错综复杂，寒热虚实并见。同一患者既有脾失健运或清阳不升的病变，同时又有胃失和降的表现。对此宜升降并举，不可偏执。神经性呕吐以胃失和降，胃气上逆为主要发病机制，但由于呕吐日久，迁延不愈，受纳乏源，必致脾气不振，清阳不升，出现脘腹胀闷，头晕乏力，消瘦失眠之症，治疗时萧师重视恢复脾胃升降功能，特别是在反复应用降逆法治疗效果不佳时，常在降逆中少加一、二味升阳之品而获效，常用半夏泻心汤加葛根、柴胡，即所谓“治脾宜九升一降，寓降于升；治胃宜九降一升，寓升于降。”

三、治脾胃病，勿忘调肝

随着社会的不断进步，人们处于新的时代，竞争更加激烈，工作、家庭、生活都在发生着变化，势必导致精神、情绪的改变而致病。近年来社会因素对人们的健康影响越来越受到重视，这与中医学情志致病的理论是一致的，中医认为，七情致病多伤肝，而肝的升发与疏泄，对于脾胃的升降与纳化具有促进和调节作用。脾与肝是两个关系密切的脏器，脾属土，肝属木，在生理上是土生木，肝木得脾土的滋养则生机勃勃，肝气调达。在病理上是木侮土，如果肝气过旺，或者脾土虚弱，则肝木会反过来侮克脾土，影响脾土的正常功能，或加重脾失健运，久则变生他病。因此治疗脾胃病勿忘调肝，但木病及土有太过与不及之分，脾脏胃腑又有升运和纳降之异，临床宜详加分辨。

（一）木克土

木克土为肝气作用太强，疏泄太过，故称为肝气。肝气的形成多因精神上经受刺激，肝脏气机不和，出现横逆现象，进一步影响其他内脏。《类证治裁》谓：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆、为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食，为飱泄，为溃疝，皆肝气横逆也。”它的主要症状为胸胁胀满作痛，少腹胀痛，妇女乳房胀痛等。其中尤以作胀为特征，先因气机胀滞，然后作痛。故肝气病有胀而不痛的，没有痛而不胀的。其发病多从本脏、本经部位开始，以两胁少腹最为明显，然后循经扩散，上及胸膺，下及前阴等处。再影响脾胃，出现纳呆、嗳气、呕恶、泄泻等消化不良证，即所谓“木克土”之候。并因气机阻滞，情志怫逆不畅，引起恼怒等精神不安现象。治法宗肝用宜泄，胃腑宜通的原则，常用四逆散、柴胡疏肝散。为加强理气止痛作用，可选加佛手、香橼、木香、青皮、陈皮，痛甚加川楝子、延胡索；嗳气频作，轻者用半夏、枳实，重者加代赭石、旋覆花、刀豆子、沉香；腹胀加厚朴、木香、槟榔、大腹皮；纳呆加炒谷芽、炒麦芽、鸡内金；气滞日久则血瘀，刺痛加失笑散；若肝气化火犯胃者，宜清泄肝火，用化肝煎或四逆散加左金丸。

（二）木不疏土

木不疏土，为肝气郁结影响脾胃的运化功能。肝气郁结与肝气证恰恰相反，肝气证是肝的作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结，则是作用不及，疏泄无能，故其性消沉。一般而言，肝郁不疏日久，可转化为肝气病，但肝气已经横逆，不可能转变为肝郁。脾胃的纳运功能有赖于肝气的疏畅条达，如肝气郁结，木不疏土，临床可出现闷闷不乐，时时欲哭，意志消沉，胸胁苦满，善太息、纳呆、腹胀，大便不爽，脉象沉弦，左关脉尤为明显，治当疏肝解郁，理气健脾，方选逍遥散加减。若咽部有异物感加苏叶、半夏、木蝴蝶、威灵仙、桔梗；失眠加合欢花、炒枣仁。

（三）土反侮木

土反侮木是因脾胃湿阻气滞，影响到肝气的疏畅条达。临床可见纳呆、腹胀、便溏、口黏腻、两胁憋胀不适，舌苔白腻，脉象多见沉缓，右脉尤为明显，治以运脾利湿兼疏肝理气，方用解肝煎加减。苏叶、白芍、半夏、陈皮、厚朴、砂仁、茯苓，本病治疗重在脾胃以治中焦为本，故方中疏肝不用柴胡而用苏叶，取其既能疏肝解郁，亦能和脾胃，脾胃健运则肝气条达，解肝之意在于解肝之围，而不是直接治肝。纳呆口黏可加藿香、菖蒲以化浊醒胃；腹胀便溏加薏苡仁、扁豆、大腹皮以增强利湿健脾之效。

四、中西结合，与时俱进

我国并存中医西医两种医学模式，共同负担医疗卫生事业的责任，为中华民族的繁荣健康作出贡献。中西医学都是以人体和疾病为研究对象，以消灭和控制疾病为目标。萧汉玺积极倡导中西医结合，认为应该摒弃门户之见，各取所长。中医应该利用西医现代技术的诊断和检査结果，丰富辨证施治的内容，达到为我所用，提高中医诊疗水平的目的。

（一）辨证与辨病相结合

中医的特长是辨证论治，从整体出发进行宏观辨证。西医以现代解剖学、生理学、病理学、分子生物学为基础，从微观上认识疾病，注重局部而忽视整体。因此萧汉玺认为，双方应该互相学习，互相渗透，互相结合才有利于发展。他认为中医很早就有辨病的记载，但观念比较模糊。而西医以疾病为临床认识单位，运用辨病诊断的思维模式，对某一疾病的病名全世界是统一的。因此为了有利于我国医学科学领域与国际接轨，中西医结合的病名应以西医的病名为前提，这对中医来说是一大进步。如过去，中医只知道胃脘痛，而不知道有消化性溃疡，胃的各类炎症、糜烂、肿瘤等，有了X光、内镜之后才了解到，经过中医治疗，虽然胃脘痛消除了，不等于溃疡已经愈合，或各类炎症已彻底治愈。如自从发现了乙肝病毒，就不能认为黄疸消退，肝功能正常即认为肝炎治愈。如何彻底清除病毒，恢复机体健康，仍然是需要继续努力的课题。又如虽无消渴症状，但化验血糖、尿糖增高；没有头晕、头痛而血压超过正常标准等。他认为去寻求辨证施治规律和方法，本身就是一大进步，必将促进中医学的发展和创新。因此，辨证与辨病结合，不应是单纯的明确西医诊断和中医分型论治，而应该要把解决的问题融汇到整个辨证施治过程中去。

（二）微观辨证可丰富中医的辨证施治内容

借助现代医学技术观察所见，可作为中医辨证的参考和依据，延伸和丰富中医的辨证内容。如血液流变学检查，可判定有血瘀的标准，X线、B超及CT等影像学检查发现有占位病变，中医可认为痰瘀互结或痰毒瘀结。内镜下发现溃疡可视为“内痈”，活动期溃疡基底黄厚，边缘充血水肿明显为湿热内蕴，治以清热利湿。愈合期溃疡基底变薄变白，周边充血水肿不明显，此属脾胃虚寒，当温中健脾。内镜下黏膜红白相兼、以红为主，多属热、属实，在辨证的基础上可加入蒲公英，黄连等清解热邪。红白相兼、以白为主，多属虚、属寒，可加黄芪、桂枝等补虚温中。水肿明显加苍术、茯苓。糜烂为湿热并重，热壅肉腐宜加蒲公英、白及、地榆、黄芩、金银花。黏膜粗糙不平，结节增生或黏膜变薄，血管显露均是瘀血表现，宜加丹参、三棱、莪术、白花蛇舌草、半枝莲。丹参、莪术、白花蛇舌草对粗糙不平，增生或不典型增生，肠化等病理变化，确有显著疗效。上述所见，均可作为辨证参考内容。但是由于内镜下胃肠黏膜形态学改变，与宏观辨证的寒、热、虚、实不尽一致，选用的中药未必与寒证用热药、热证用寒药的原则相结合，因此，微观辨证的用药，还需要进行广泛的临床实践，积累更多的用药经验。

另外，溃疡性结肠炎常有脓血便，属中医“痢疾”范畴，是一种较疑难疾病。病程长易反复发作，按照中医常规辨证治疗，即使脓血便消失，大便正常，不一定肠道病灶已经痊愈。必须通过结肠镜复查，确实看到溃疡、糜烂消失，充血水肿消退，黏膜恢复正常，才能算痊愈。通过肠镜检查，左半结肠观察到有溃疡，糜烂出血时，用血竭、儿茶、大黄、白及、三七粉、黄柏、地榆等组成具有祛腐生肌、凉血止血、清热利湿方剂浓缩灌肠，使药液直接接触病灶，坚持治疗两三个疗程，一般可获痊愈。所以按照一般辨证施治效果差时，可结合微观辨证，甚至按照微观辨证进行治疗，往往可收到意想不到的效果。如曾治一男性患者，呕吐一周就诊，水米不进，食入即吐，胃脘虽痛但不明显，大便两日未解，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数，辨证为痰热中阻，胃失和降。给予黄连温胆汤加减治疗，服药三剂仍呕吐不止，萧汉玺为其进行胃镜检查，发现十二指肠球部有一活动性溃疡，约1.0cm×1.5cm大小，底覆黄厚苔，周边黏膜重度充血水肿、糜烂，几乎堵塞球腔，幽门开启不良，呕吐原因属不全梗阻所致。从胃镜下所见进行辨证，属湿热中阻，热壅肉腐，腑气不通，和降失常。治以通腑泄热，利水降浊，施以己椒苈黄丸加味，防己10g，川椒6g，葶苈子30g，云苓15g，泽泻10g，代赭石18g，甘草6g，大黄10g，生姜三片，水煎服，药进一剂后呕吐减，三剂呕吐愈，大便通，能进食，后经中医辨证调理月余，复查胃镜，溃疡已愈合，充血水肿消失，临床告愈。

老年性消化性溃疡，其发病机制与青壮年有所不同，老年人胃黏膜血流量减少，致胃黏膜防御功能下降，被认为是发生溃疡的主要原因之一。众所周知，消化性溃疡（胃及十二指肠消化性溃疡）具有周期性节律性疼痛，反酸等症状。而老年人患消化性溃疡时常缺乏上述症状，症状不典型，病程长，胃溃疡相对较多，溃疡大而深，愈合慢，合并症多，易出血等特点。中医辨证本病多属本虚标实证。大多数溃疡反复发作不愈，故以脾气虚弱为本，但从胃镜下观察，由于胃黏膜呈退行性改变，黏膜变薄变白，常伴有萎缩性胃炎，黏膜下血管显露，病检呈肠上皮化生，或不典型增生等，可视为气血瘀滞所致。此外，脏器功能低下，黏液分泌物减少，是造成黏膜屏障功能低下的另一原因。在古代无法发现的消化性溃疡，通过现代手段观察，认为它属于“内痈”的范围。因此，治疗老年性溃疡应益气健脾，活血通络，祛腐生肌，敛疮护膜为基本治疗大法。益气活血汤经验方，就是按照老年性溃疡病机特点而设的。其方组成有黄芪 30g，党参 15g，白芍 30g，丹参 30g，莪术 10g，血竭 6g（研磨冲服），川楝子 10g，白及10g，五灵脂10g，延胡索10g，甘草10g。脾胃虚寒加良姜、桂枝；胃阴虚者加天冬、麦冬、乌梅；肝胃气滞者加柴胡、枳实；中焦郁热或幽门螺旋杆菌阳性者加蒲公英、白花蛇舌草；呕血黑便者加三七粉、大黄炭；胃酸多加海螵蛸、煅瓦楞、浙贝母。上方每日一剂，水煎早晚腹温服。方中黄芪、党参为君药，益气健脾直中其本，能鼓舞正气，振奋脏器功能，使脾胃运化复常，促进溃疡愈合，并且是防止溃疡复发的重要药物，实验亦表明，能通过胃黏膜PCE含量的提高，增强胃黏膜细胞的保护性而发挥抗溃疡作用。配丹参、莪术、五灵脂、血竭具有活血化瘀，通络散结，祛腐生肌之功。能增加胃黏膜血流量，减少氢离子逆弥散，增强黏膜防御功能，通过对黏膜血流量的改善，有利于溃疡的愈合与新生血管网的重建，也为防止溃疡的再发提供了必要的条件。白及、海螵蛸、煅瓦楞收敛止血，消肿敛疮，后者含碳酸钙能中和胃酸，二者均含有胶质，可在溃疡面上形成保护层，对疮面起保护作用。有利于溃疡的愈合。白芍和甘草是治溃疡的要药，有缓急止痛之功，甘草甜素之甘草次酸衍生物生胃酮，被认为对老年消化性溃疡具有肯定疗效。川楝子、延胡索除有良好的止痛作用外，延胡索尚能通过抑制胃液、胃蛋白酶、胃酸的分泌而起抗溃疡的作用。总之，益气活血方，标本兼顾，虚实并调，既符合中医辨证学说，并按照微观辨证选药，又吸收现代药理研究成果组方，用之临床可取得满意的疗效。萧汉玺在临床观察了106例老年消化性溃疡患者（其中胃溃疡54例，球部溃疡46例，复合溃疡6例）治愈（溃疡症状消失，X线或胃镜检查溃疡愈合）81例，占76%，有效（溃疡症状明显减轻或消失，X线龛影显著缩小或胃镜下溃疡进入愈合期）20例，占8.9%，无效（症状无变化，胃镜及X线检查无变化或反而溃疡面扩大）5例，占4.7%，其中2例因出血转手术治疗。总有效率95.3%。一年后随访复发情况，一年内复发者15例，占18.5%，与单纯西药雷尼替丁相比，有非常显著的差异。

（三）清热、利湿、解毒治疗幽门螺杆菌相关性胃病

至今，幽门螺旋杆菌（Helicobacter Pylori ，Hp）被澳大利亚医师证实是胃炎的致病菌不过二十余年，而相继的研究就发现，Hp与溃疡病的发生关系密切，并且亦是胃癌的致病因素。这一发现是近二十年来重要的医学进展之一。Hp被发现以后，成为全世界医学研究的热点。我国自二十世纪末首次分离出Hp后，也进行了大量的基础和临床研究，发现在慢性活动性胃炎病人中，其感染率为93%，胃溃疡的检出率70%，而十二指肠溃疡的检出率90%～100%。Hp阳性的胃炎多为活动性胃炎，而慢性活动性胃炎逐渐发展，可以变为慢性萎缩性胃炎，在Hp继续存在时，炎症继续活动和发展，可使胃黏膜萎缩加重，并发生肠上皮化生以及异型增生，成为癌前病变。

Hp相关性胃病多属中医的“胃脘痛”“嘈杂”范畴。近些年来随着西医“三联”“四联”疗法的普及应用，在提高Hp根除率的同时，西药耐药性也普遍升高。根据萧汉玺多年治疗胃病的经验，认为中医药治疗此类疾病有一定优势，临床常以中医辨证治疗为主，配合西药治疗，不仅疗效稳定可靠，而且中药的副作用少，费用低，依从性好。西医治疗重在直接拮抗致病因子，而中医则重视对机体病理状态的调整。这种观点的差异正好为两者的协同配合提供用武之地。如治疗感染性疾病，西药用抗生素有强力的杀菌抑菌作用，中医则善于调整机体的内环境，促进自身免疫机能发挥，并减轻人体所遭受的病理损害，两者恰当配合，既直接杀灭致病微生物，又调动机体自身抗病力和康复力，既除去病原又缓解症状，可取得比单纯中医或西医治疗更迅速、更显著的疗效。

中医认为外感六淫，饮食不慎或情志不舒，皆可导致胃壅脾滞。脾为阴土，胃为阳土，因此，胃壅则邪从热化，脾滞则邪从湿化，湿热蕴结脾胃，气机壅滞，升降失常，从而导致疾病的发生。临床研究发现Hp相关性胃病活动期可见舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑或兼数，同时胃镜下也多表现有胃黏膜充血肿胀，甚至糜烂等，这些均符合中医湿热证的表现。

湿热伤及脾胃常见有胃脘灼热胀痛，痞闷饱胀，厌食、口苦、口黏、口臭、舌苔黄或腻等症状、体征，治法当以清热利湿，辛开苦降，解毒抑菌为治疗大法，或配合西药“三联”或“四联”疗法收效更快。如治患者李某，女，53岁，2005年8月25日就诊。主诉胃不适多年，伴食欲不振，渐消瘦，右胁时有不舒，厌油或有口酸。2003年、2005年两次胃镜检查均诊断为浅表性胃炎伴Hp感染，X线钡餐示慢性胃炎，胃下垂。舌质淡，苔黄厚腻，脉细滑，综合脉症，此乃脾虚失运，湿热中阻，治以健脾利湿，清热解毒。党参10g，苍术、白术各12g，藿香10g，白蔻仁 10g，黄芩 10g，陈皮 10g，柴胡 10g，菖蒲 10g，皂刺 10g，薏苡仁 30g，蒲公英 30g，茵陈18g，白花蛇舌草30g，甘草10g。上方稍事增减，共服药20余剂，并加服丽珠胃三联共七天。精神食欲好转，胃已无不适，黄腻苔已退。10月24日复查Hp已转阴，后因月经量多，胃下垂而用益气健脾升清之剂继续巩固治疗。

Hp感染性胃炎不仅多见于脾胃湿热性胃病，若湿热蕴久不愈，热灼胃津，也可见于胃阴不足的虚热证中。曾治患者宣某，女，64岁，2005年7月28日初诊，主诉半年来常感胃脘灼痛，痛无规律，伴口苦咽干，便秘。一周前胃镜检查诊为疣状胃炎伴幽门螺旋杆菌感染。查Hp为771u，脉弦细滑，舌质红，苔薄黄少津，辨证系胃阴不足，中焦郁热，暂以胃三联服用一周，先清除Hp然后再予中药调治。奥美拉唑镁肠溶片20mg，1日1次，克拉霉素500mg（2片），1日2次，呋喃唑酮 100mg，1日3次。二诊，2005年8月4日，自述服上药三天胃痛加剧，伴头晕，恶心，纳呆，口干苦而停服。脉舌同前，治以养阴清热解毒，和胃止痛，沙参30g，天冬、麦冬各 15g，玉竹 12g，石斛 12g，白芍 30g，甘草 10g，川楝子 10g，延胡索 10g，蒲公英 30g，白花蛇舌草30g，黄连10g，陈皮10g，竹茹10g，菊花10g。三诊，2005年9月5日，自觉服上方有效，便连服20剂，诸症明显好转，后经复查Hp为65u（100u以下为正常），刻下胃痛间作，程度显减，胃痛时后背发困，灼热已除，口干苦轻，纳食馨，不恶心，唯眼睛模糊，舌质红，苔薄黄，脉细滑。上方去竹茹、黄连、白花蛇舌草，加当归10g，枸杞10g，生地15g，以柔肝养阴清热，以善其后，巩固治疗。