临证经验

一、肾病综合征

肾病综合征（Primary nephrotic syndrome，NS）简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基底膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。肾病综合征不是一种独立疾病，而是肾小球疾病中的一组证候群。肾病综合征典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症。肾病综合征，临床表现以“水肿”为主，属于中医的“水肿”范畴，其病机的特点是本虚标实，本虚以“脾肾气虚”为主，标实以“水湿、湿热、血瘀”为主。随着现代医学的发展，肾活检可对肾病综合征作出明确的病理类型诊断，预后有较明确的判断。当前，医学界认为糖皮质激素是肾病综合征最有效的主要治疗药物，其疗效已为世界所公认。但长期大量应用激素可引起很多不良反应。为此，治疗肾病综合征应发挥中西医彼此的长处，根据临床的不同情况，采用“中西医结合”或“纯中药”进行治疗，取长补短，方可提高疗效，减少副作用。

（一）病因病机

对于水肿发生的病因，归根结底是先天不足，肺、脾、肾三脏虚弱，气化功能紊乱。其次，风、热、湿邪均可致病。正如《素问·水热穴论》提出“其本在肾，其末在肺”“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出……本之于肾，名曰风水”，而《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”。《诸病源候论》提出本虚是水肿发病之本，“水病者，由脾肾俱虚故”。金元四大家之一的李东垣也提出“脾胃之气虚弱，不能运化精微，而致水谷聚而不散”。除此之外，饮食、酒色、劳累、外感等均可成为诱发因素，《医学入门·杂病湿类》说“阳水多外因，涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳证，阴水多内因，饮水及茶酒过多，或饥饱劳役房欲而见阴证”。

提及水肿病机，水肿之为病，主要责之于肺、脾、肾三脏，肺居上焦为华盖，主宣发肃降，其功能失常，不能通调水道，可导致水肿；脾脏居于中焦，为土脏，性喜燥恶湿，主运化水谷精微，升清降浊，如脾虚运化无权，水湿内停中焦；肾居下焦，主水司开阖，可温煦蒸腾水液气化后输布全身，如肾阳虚损，温煦失调，不能蒸腾气化水液，从而潴留形成水肿。同时，肺、脾、肾三者之间又是紧密联系、不可分割的。古代医家认为，水肿之为病，是以肾为本，肺为标，脾为纽。除本证外，其标实证有水湿、湿热、瘀血。肾病综合征最主要的临床表现就是水肿，从中医上来讲即水湿泛滥为主要病理产物，同时，水湿之邪不仅郁而化热，还可阻碍气机，使气滞不行，进而引起脉络瘀阻，瘀血内停，从而进一步加重病情、延长病程。总而言之，本病的病机为本虚标实，以肺、脾、肾三脏虚损为本，水湿、湿热、血瘀为标，且这几者之间互为因果，不可分离。

糖皮质激素是肾病综合征最主要治疗药物。但长期大量应用激素可引起很多不良反应。孙郁芝认为，激素副作用属于：① 助阳生热，湿热毒盛：激素乃“纯阳”之药品，其阳刚燥热之性，进入体内，助阳生热，致热毒炽盛，湿热内蕴。临床表现在应用早期，患者往往出现一派“湿热毒盛”之药源性征，如高度兴奋，精神紧张，血压升高，颜面、胸背痤疮，面红，燥热，心烦，食欲亢进，舌苔黄腻，脉滑数等。② 阳盛耗阴，阴虚内热：激素属纯阳之品，使用不当，极易出现“阳盛耗阴”，使阴精不能内敛而无法发挥其滋养作用，造成肾阴亏虚，阴不制阳，阳亢于外，而出现阴虚内热。患者常表现为潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数等阴虚内热之象。③ 激素样瘀血证：肾病综合征，多有脾肾不足之证，元气不足推动血行无力而使其瘀阻。实验室研究证实，肾病综合征无一不存在高凝现象。而使用激素，又能形成“激素样瘀血证”使肾病综合征进一步加重。

（二）辨证用药

孙郁芝认为，肾病综合征西医治疗应参考中华医学会《临床诊疗指南·肾脏病学分册》，根据病情采用抗感染、降压、抗凝、利尿、纠正电解质紊乱等治疗，必要时加用激素及免疫抑制治疗。

1.根据水肿的不同证型，制定不同的治则

（1）风水相搏证

证候：起始眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿，皮肤光亮，按之凹陷易恢复，来势迅速，小便不利，尿中有泡沫，多有恶寒、发热、肢节酸楚，舌苔薄白，脉浮。

立法：散风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

麻黄 10g，生石膏 30g，白术 15g，甘草 6g，生姜 10g，大枣 10g。

可酌加浮萍、泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。若咽喉肿痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒，偏于风寒者，加石膏12g，桂枝9g；偏于风热者，加金银花15g，连翘15g；兼血瘀证者，加泽兰15g，王不留行30g，地龙15g。

中成药：金荞除瘟颗粒，银翘疏风颗粒（本院制剂）。

本型多见于肾病综合征微小病变型。

（2）水湿泛溢证

证候：全身浮肿，按之没指，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，小便短少，泡沫尿，舌苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

立法：健脾化湿，通阳利水。

方药：五皮饮合五苓散加减。

桑白皮 12g，陈皮 10g，大腹皮 10g，茯苓皮 12g，生姜皮 10g，苍术 15g，白术 12g，猪苓10g，桂枝 10g，萆薢 15g，益母草 15g。

若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子，宣肺泻水平喘。

中成药：分清化浊胶囊（本院制剂）。

（3）湿热蕴结证

证候：遍体浮肿，肌肤绷急，腹大胀满，胸脘痞闷，烦热口渴，口苦，口干，大便干结，小便短赤，泡沫尿，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

立法：分利湿热。

方药：化湿清热方。

苍术 12g，炒白术 12g，陈皮 15g，黄芩 15g，茯苓 30g，石菖蒲 9g，连翘 15g，藿香 12g，白花蛇舌草30g，薏苡仁15g，怀牛膝15g，半边莲30g，车前子30g。

中成药：分清化浊胶囊（本院制剂）。

（4）气阴两虚证

证候：尿中多泡沫，神疲乏力，腰膝酸软，咽干夜甚，手足心热，易感冒，舌红苔薄，脉细数或沉细。

立法：益气养阴。

方药：参芪地黄汤加减。

太子参15g，黄芪30g，生熟地各 15g，山茱萸12g，山药 12g，茯苓 15g，丹皮10g，旱莲草30g，女贞子 30g，甘草 9g。

咽干甚者，加玄参15g，麦冬15g；手足心热甚者，加地骨皮30g，黄柏12g，知母15g；伴瘀血证者，加桃仁12g，红花12g，水蛭6g。

中成药：二参益气补肾胶囊，芪杞益肾胶囊（本院制剂）。

（5）脾肾亏虚，湿热瘀阻

证候：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，脘腹胀满，纳减便溏，腰部酸困或刺痛，迁延日久，肌肤甲错，气短乏力，肢体麻木，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，苔黄腻，脉细涩。

立法：健脾补肾，化瘀清热。

方药：芪甲益肾方。

黄芪 30g，穿山甲 5g，蒲公英 30g，金银花 30g，当归 12g，川芎 12g，桃仁 10g，红花 12g，地龙 12g，水蛭 6g，三七 3g。

浮肿甚者，加茯苓皮30g，大腹皮15g；湿热甚者，加苍术12g，黄柏10g，薏苡仁15g，怀牛膝15g；阳虚者，加淫羊藿15g，桂枝9g。

中成药：二参益气补肾胶囊（本院制剂）。

肾病综合征膜性肾病多见此型。

2.纯中药治疗

孙郁芝对临床水肿不明显，尿蛋白（++～+++），24小时尿蛋白总量不太高，肾活检病理类型对激素不敏感，或对激素疗效差，以及根据临床情况不适合应用激素的患者，如高血压肾病、糖尿病肾病等；或患者表现为肾病综合征，但拒绝应用激素者，临床治法多为益气健脾，活血化瘀，清热利湿，以益肾汤加减治疗。

益肾汤方：黄芪、白术、茯苓、丹参、当归、赤芍、金银花、黄芩、石韦、薏苡仁、白茅根、砂仁、川芎、陈皮等。

浮肿明显者加猪苓、茯苓、冬瓜皮、车前子、白茅根等；瘀血明显者加虫类活血药，如水蛭、地龙等；体差易反复感冒者加黄芪、白术、防风、金银花、连翘等；素体阴虚者加服二至丸；如合并感染者则选用相应抗生素进行治疗。

3.激素与中药的配伍特点

（1）激素治疗初期（或未使用激素）：

此期激素的疗效尚未显示，故应以辨证论治为主，采用健脾利水等法。在使用激素前，先辨证选用相应的中药，不但可以改善症状，为激素发挥有效作用创造良好条件，还可大大提高临床有效率。

（2）激素治疗早期（大剂量应用激素）：

大剂量激素的应用，由于体内外源性激素大量增加，病人往往出现肾上腺皮质功能亢进的表现，临床出现热毒炽盛，阴液耗伤。应以清热解毒，养阴活血为主，常选用银翘散或知柏地黄丸、三黄汤加减治疗。常用药有金银花、连翘、黄芩、女贞子、旱莲草、丹皮、生地、丹参、赤芍、知母等。另激素剂量大时，不仅助阳生热，耗阴伤气，且往往阳热之邪与水湿之邪郁结于体，形成湿热证，若湿热明显时，治宜清热利湿解毒，用五味消毒饮，或萆薢分清饮加减治疗，又因应用激素常可加重血瘀现象，临床在此阶段，还可配伍活血化瘀之品，以改善血液的高凝状态。

（3）激素治疗中期（中量应用激素或撤减阶段）：

在撤减激素过程中运用中药的关键目的在于减轻激素对机体所造成的“阴虚内热”的证候，因为大量应用激素后，日久使人体阴液耗伤，阴不制阳，阳亢于外。此时配用中药“滋阴降火”之品，可以大幅减弱激素的副作用，一方面减轻患者的痛苦，另一方面又可以使治疗得以顺利进行。

（4）激素治疗后期（小量应用激素或维持阶段）：

在维持小量激素治疗过程中，激素的副作用已不明显，运用中药的关键目的在于改善肾上腺皮质功能，防止疾病“反跳”及巩固治疗。因为长期大量应用激素，常反馈地抑制了HPA系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩，中药益气养阴、健脾补肾之品，大多具有改善HPA系统的功能。因此，在维持小量激素过程中，常加用益气养阴、健脾补肾药，如黄芪、党参、菟丝子、枸杞子、生地、山萸肉、女贞子、旱莲草等，以求达到预期目的。

（5）停用激素后：

此阶段病人虽然临床症状缓解，但也不能放松善后调治，否则极易致病情反复。这时患者多有脾肾两虚症状，用温补脾肾之法加固涩之品，坚持服药3～6个月，以巩固疗效，防止复发。常用药有黄芪、熟地、山萸肉、牛膝、枸杞、白术、牡蛎等。

（6）活血化瘀贯穿治疗始终。

4.中药配伍激素治疗肾病综合征的临床具体应用

中药配伍激素（常规应用）治疗肾病综合征时，除应注意活血化瘀贯穿治疗始终之外，一般还应遵循如下分期用药原则：

（1）激素治疗早期（热毒炽盛，阴液耗伤）

证候：兴奋，激动，失眠，多汗，痤疮，口干咽燥，五心烦热，纳食亢进，舌红，苔腻，脉滑数。

治法：清热解毒，养阴活血。

方药：银翘散或五味消毒饮加减。

常用药：金银花、连翘、黄芩、生地、丹皮、板蓝根、知母、黄柏、茯苓、丹参、陈皮等。

湿热明显的加黄柏、山栀、石韦、白花蛇舌草等，瘀血明显的加丹参、桃仁、川芎、当归等。

（2）激素治疗中期（撤减阶段，阴虚内热）

证候：腰膝酸软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，颜面痤疮，两颧潮红，失眠盗汗，舌红少津，脉细数，多见于用激素治疗后开始撤减阶段。

治法：滋阴降火。

方药：二至丸合大补阴丸加减。

常用药：生地、丹皮、女贞子、旱莲草、白茅根、山萸肉、麦冬、玄参、龟甲、知母、地骨皮等。

浮肿者加白茅根、茯苓、冬瓜皮等，湿热血瘀加黄柏、栀子、金钱草等，热毒盛者加金银花、连翘等，瘀血明显者加丹参、桃仁等，气虚明显者加党参、黄芪、白术等。

（3）激素维持治疗期（气阴两虚）

证候：纳食减少，神疲乏力，少气懒言，或食后腹胀，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，舌体胖或舌红，少津，脉细数。

治法：益气健脾，滋阴补肾。

方药：四君子汤合六味地黄汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、山萸肉、陈皮、生地、丹参、川芎、女贞子、旱莲草、炒三仙等。

（4）停用激素后（脾肾气虚）

证候：纳食一般，神疲乏力，少气懒言，四肢不温，舌体胖嫩，边有齿痕，舌苔白腻，或白滑，脉沉细无力。

治法：温补脾肾。

方药：健脾补肾方。

常用药：黄芪、党参、菟丝子、杜仲、山药、山萸肉、枸杞子、白术、甘草、丹参、川芎等。

（三）验案举隅

案例1：

杨某，女，7岁。2011年4月4日初诊。

主诉：全身浮肿7天。

现病史：一周前感冒后出现面目浮肿，渐及全身，尿少，目前仍恶寒、发热、体温38℃，肢节酸楚，食欲不振，舌苔薄白，脉浮数。查：尿常规：蛋白（3+）。

中医诊断：水肿。

证型：风水相搏。

治则：散风清热，开肺通窍。

方药：越婢加术汤加减。

麻黄 10g，生石膏 30g，白术 15g，甘草 6g，生姜 10g，大枣 10g。

服3剂后，肿已全消，再服原方十一剂后带药出院。

说明：孙郁芝治疗肾病综合征，灵活化裁古方，大胆创新。用越婢加术汤开肺通窍、健脾利水，用于临床，多获显效。本法适用于肺气不宣，不能行水，脾虚失运，不能制水，水湿阻滞于经络而见面目浮肿，尿少，食欲不振，脉微数。此水肿无大热，可用越婢加术汤加萆薢、白术、白茅根、赤小豆、石膏、滑石、焦三仙等。

案例2：

高某，男，46岁。2013年3月初诊。

主诉：间断水肿3年，加重10天。

现病史：3年前患者无诱因出现全身水肿，就诊当地医院，查尿常规：蛋白3+，查血白蛋白28g/L，诊断肾病综合征，一直辗转多家医院，间断给予中药及雷公藤治疗，水肿时好时坏，尿常规检查：尿蛋白（+～3+），十天前患者感冒后双下肢水肿，逐渐遍及全身而入院。现全身水肿，阴囊肿甚，胸闷腹胀，呼吸不利，难以平卧，按之凹陷，叩之声实，面色不华，神情委顿，肢体麻木，泡沫尿，小便黄赤，舌质淡或青紫，有瘀点、瘀斑，脉沉细而涩。

诊断：水肿。

证型：脾肾亏虚，湿热瘀阻证。

治法：健脾补肾，化瘀清热。

方药：芪甲益肾方。

黄芪 30g，穿山甲 5g，蒲公英 30g，金银花 30g，当归 12g，川芎 12g，桃仁 10g，红花 12g，地龙 12g，水蛭 6g，三七 3g。

另丹参注射液（2ml）10支，加低分子右旋糖酐500ml静脉注射，日1次，结合利尿剂治疗；10剂服下，患者阴囊，遍身浮肿好转，呼吸通常，纳差改善，原方加川朴、香附、桂枝、陈酒、葱白、生姜。再服10剂，患者浮肿明显好转，精神、纳寐均好转。后期给予激素联合免疫抑制剂治疗。

说明：孙郁芝认为瘀血是病理产物，能成为多种疾病的致病因素，如“血不行则病水，血薄与血浊能致水”。说明瘀血是慢性肾病的病理产物，又是导致水肿的主要因素。近年来动物实验和临床研究证明，活血化瘀法能松弛血管平滑肌，改善肾脏血流，抗变态反应以及抗感染等。但当运用此法时，必须结合治气。《温病条辨》曰：“治血者不求之有形之血，而求之无形之气。”补气结合活血化瘀所以能获疗效者，因气能推动血液流动，“气行则血亦行”。它对肾脏病理的逆转和改善血流，有较好功效。《医林改错》中的补阳还五汤之重用黄芪，值得效法。

案例3：

赵某，男，61岁，干部。2000年6月29日初诊。

主诉：全身水肿伴泡沫尿2月。

现病史：2000年5月因劳累尿中出现泡沫，腰困，颜面、双下肢水肿，曾就诊于山西医学院附属二院。尿常规检查：尿蛋白（3+）、潜血（3+）、24小时尿蛋白定量8.0g，尿中管型10～12/HP，血浆白蛋白 31g/L，血脂：8.76mmol/L，血流变：全血黏度 4.49mpa.s，肾功能血肌酐：84µmol/L。双肾B超未见异常。诊断“肾病综合征”，因拒绝应用激素，故来我院就诊。入院时症见：尿中大量泡沫，腰困，颜面、双下肢浮肿，舌体胖，舌质暗红，舌边有齿印，舌质瘀斑，苔薄黄，脉沉弦。

中医诊断：水肿。

证型：脾肾两虚，湿热瘀阻。

治法：益气健脾，利湿化瘀。

方药：用益肾汤加减。

黄芪 20g，白术 10g，茯苓 12g，丹参 30g，当归 10g，石韦 30g，薏苡仁 30g，白茅根 30g，女贞子 15g，旱莲草 15g，土茯苓 30g，黄芩 10g，小蓟 30g，车前子 15g，陈皮 12g，赤芍 10g，杜仲15g。14剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

雷公藤多苷20mg，1日3次，口服，并静脉滴注黄芪液及川芎素14天。西药未用激素，仅用对症支持疗法。

2000年7月15日二诊：诉尿中泡沫减少，腰困、颜面、双下肢浮肿均减轻，舌体胖，舌质暗红，舌边有齿印，舌质瘀斑，苔薄黄，脉沉弦，尿常规同前，余未化验。遵上方去女贞子、旱莲草、赤芍，加蒲公英30g。15剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2000年8月31日三诊：诉颜面、双下肢浮肿全消，现仅有腰困，尿中少量泡沫，舌质暗红，舌边有齿印，舌质瘀斑，苔薄黄，脉沉弦。尿常规检查：尿蛋白（++），潜血（++），24小时尿蛋白定量2.6g/L。用一诊方，去车前子、茯苓，加川芎15g，蒲公英30g。20剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2000年9月18日四诊：诉尿中泡沫明显减少，腰困，口干，手心足心热，舌体胖，舌质暗红，苔少，脉滑数。尿常规检查：尿蛋白（++），潜血（+），24小时尿蛋白定量1.8g/L，用一诊方去土茯苓、黄芩、车前子、薏苡仁，加丹皮10g，地骨皮20g，麦冬10g。10剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2000年9月27日五诊：诉服药10剂，腰困缓解，余症同前。尿常规检查：尿蛋白（+），潜血（+），24小时尿蛋白定量1.1g/L。治疗同上方，去黄芩，加黄柏10g。20剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2000年10月15日六诊：诉患者无不适，精神纳食好，二便调，舌苔薄白，脉沉。尿常规检查：尿蛋白（+），潜血（+），治疗同前，改黄芪30g。20剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2000年11月5日七诊：诉患者无不适，精神纳食好，二便调，舌苔薄白，和缓。尿常规检查：尿蛋白 Pro（-），潜血（+），24 小时尿蛋白定量 0.25g/L。

说明：中医理论认为，蛋白尿多见于“水肿”“腰痛”“尿浊”等疾病中，其形成机制十分复杂，由于脾肾两虚贯穿于蛋白尿的始终，湿热瘀结是肾脏疾病的病理产物，又是致病因素，临床上治疗肾炎蛋白尿时，应抓住“脾肾两虚”病机的正虚特点，在健脾固肾，调理脏腑功能的同时，还应明确病机有关“湿热、瘀血”标实的现象，即使“湿热、瘀血”标实证候群不明显，针对肾炎难治性蛋白尿顽固不消者，尤其是拒绝应用激素的患者，适当加用清热利湿或活血化瘀之品，往往可以收到奇效。

案例4：

关某，男，28岁。2007年4月3日初诊。

主诉：间断双下肢浮肿伴泡沫尿3年。

现病史：高某，病史3年，外院诊断肾病综合征，已经服用激素，病情反复发作，时好时坏，一直未得到缓解。目前查尿常规：尿蛋白（3+），潜血（3+）；血浆白蛋白26g/L。入院时精神一般，全身浮肿，尿量少而色黄浑浊，泡沫尿、脘腹胀闷、纳呆，大便稀溏，一日2～4次。脉象滑缓，舌苔薄多津。

中医诊断：水肿。

证型：脾肾阳虚，水湿瘀滞。

治则：健脾补肾、温阳利水。

方药：温肾利水方加减。

麻黄 3g，生甘草 6g，炒白术 10g，制附子 9g，茯苓 15g，猪苓 9g，党参 9g，川朴 4.5g，干姜3g，大腹皮 15g，草豆蔻 1.8g。

2007年4月10日二诊：病人浮肿较明显，尿量少，舌光无苔，脉象沉缓而尺弱，尿少而肿增，为脾肾阳虚，水湿难化。再以温阳益气，化湿浊之剂。药用；茯苓9g，炒白术9g，大腹皮 9g，制附子 9g，炮姜 3g，黄芪 15g，猪苓 9g，广木香 1.5g，赤小豆 9g，神曲 12g，车前子 9g（包煎），肉桂3g。本方服用3剂后，病人浮肿稍减，但病情仍属相当严重，舌洁无垢，脉象缓滑尺弱，仍宜益气温阳逐湿之剂。

2007年4月18日三诊：周身浮肿已减退，舌光无垢，质嫩红，神志尚可，两脉缓弱，考虑仍须温阳健脾益气调治。药用：党参9g，制附子9g，草豆蔻1.5g，黄芩12g，神曲12g，赤小豆9g，白术 6g，广木香 2.4g，川朴 4.5g，车前子 6g（包煎），猪苓 9g。

2007年4月25日四诊：病人周身无明显浮肿，腹胀不明显，尿常规：尿蛋白（3+），红细胞3～10个/HP，病势趋于好转。守方继服药10剂，病人已无浮肿，尿量如常，但经常有汗，纳食尚好，大便略干，口不渴，病人精神、食纳已正常，手心略热，舌有黄苔，脉象沉缓。目前患者一般情况均好转，考虑调整激素及免疫抑制剂方案，重新治疗。

孙郁芝认为病人浮肿年余，时轻时重，是因为肾阳虚衰，不能温运脾土，脾土虚弱，不能运化水湿，水湿泛溢肌肤而成。然水肿之病，“其标在肺，其制在脾，其本在肾”。故孙郁芝在治疗该患者时总以健脾助运，温肾化气为主，佐以宣利肺气，淡渗利湿，使水湿得化，化而能出。在具体用药时，多用党参、白术、云苓、黄芪等健脾助运，用附子、肉桂、干姜温阳化气以利水；在治病之初用麻黄、猪苓、大腹皮以宣肺利湿，待病情稳定之后，则以健脾温肾为基本原则，随证加减，使水湿得化而无从生，则病人顽疾渐除矣。

案例5：

雷某，男，52岁，肾病病史7年。

主诉：全身高度浮肿7年。

现病史：患者明确诊断肾病综合征7年，外院给予激素联合环磷酰胺、雷公藤等药物治疗7年，浮肿时好时坏，查尿蛋白持续（3+）。近日因全身高度浮肿由外地转我院治疗。入院全身皮肤肿胀，恶心呕吐，神疲乏力，腰膝酸软，咽干夜甚，手足心热，易感冒，尿少，大便干结，舌红苔薄、脉细数。入院检查尿量400ml/d；查尿常规：尿蛋白（3+），红细胞10～30个/HP，白细胞1～4个/HP；肝功能：总蛋白40g/L，白蛋白20g/L。血压150/100mmHg。胸腹腔积液。

中医诊断：水肿。

证型：气阴两虚。

治法：益气养阴。

方药：参芪地黄汤加减。

太子参 15g，黄芪 30g，生地、熟地各 15g，山茱萸 12g，山药 12g，茯苓 15g，陈皮 15g，半夏15g，丹皮 10g，女贞子 30g，甘草 9g。

1剂后次日吐止，能进饮食，精神好转，改用实脾饮加五苓散，二丑4g，分次冲服，次日连下大便3次，尿量未增，排气多，腹水未消，继服7日效果不显，又加利尿剂，静脉注射血浆、白蛋白，尿量稍见增加，全身浮肿如故，又加泼尼松每天30mg，效仍不显。后中药改用十全大补汤加阿胶、紫河车，病情日益好转。后补充鲤鱼汤每日100ml，服后约10天后尿量逐渐增加，全身浮肿逐渐消退。4周后尿蛋白（2+），病人能下地活动。考虑患者为难治性肾病综合征，给予激素联合环孢素的方案，配合孙老前期激素三段法治疗。

说明：此法适宜于肾病综合征水肿后期，低白蛋白血症性水肿。患者久病，胃肠功能低下，从饮食中难以补充足够的蛋白质，加之长期得不到有效治疗，尿中蛋白质大量丢失或因治疗不当如盲目使用利尿剂等，促使大量蛋白质从尿中消耗，导致血浆蛋白进一步低下，使患者全身高度水肿，包括胸腹腔积液、皮肤黏膜水肿，尿蛋白（3+～4+）。证属气阴两虚，精血亏虚。同时食疗补充蛋白质：鲜小鸡和鲤鱼炖服（取鲜小鸡500g左右，切块加生姜3片，慢火煮8小时左右，煎汤后去油，煮肉时不加佐料和咸味，每次喝汤100ml，1日2次空腹服下。一只小鸡可煎汤1000～1200ml；鲜鲤鱼1尾，切段加生姜3片，不加佐料和咸味，煮1小时，每次喝汤200ml，日服2次空腹服下，一尾鱼煎汤1200～1500ml。另单从体外输入血浆蛋白，治疗效果只显一时。适当补充含有丰富的氨基酸及蛋白质等物质，可减少机体组织的自身消耗，促进新陈代谢，使血浆蛋白升高，浮肿消退，继使全身情况能够得到改善。根据分析，鸡汤含有丰富的氨基酸及嘌呤等，鲤鱼汤含有丰富的蛋白质。因此，饮用鸡鱼汤对血浆蛋白低下者，能够起到一定治疗效果。

案例6：

刘某，男，10岁，学生。2005年9月25日初诊。

主诉：间断泡沫尿3年。

现病史：患儿3岁时曾患有肾病综合征，用激素（最多泼尼松每日30mg）口服，配合对症治疗，疗效显著。但每遇激素泼尼松减至每日10mg时，即病情复发，先后复发3次。本次于2005年4月发病，自行将激素加至每日30mg口服，多次查尿蛋白（3+）。现症：身疲乏力、纳食差，食后胃脘胀，手足心热，出汗多，舌体胖，舌质有瘀点，苔薄白，脉沉细数。尿蛋白（3+），血浆白蛋白31g/L，24小时尿蛋白定量3.6g/L，肾功能正常。

中医诊断：尿浊。

证型：气阴两虚夹瘀。

治法：益气健脾，养阴清热，佐以活血。

方药：参芪地黄汤加减。

药用：黄芪 8g，白术 8g，茯苓 10g，陈皮 9g，石韦 15g，薏苡仁 15g，白茅根 20g，山萸肉 6g，赤芍 6g，地骨皮 10g，黄柏 10g，砂仁 4g，炒谷芽、炒麦芽各 8g，丹参 10g，丹皮 10g。14剂，水煎服，1日1剂，分2次服。西药继用泼尼松每日20mg，并加用迪巧每日1片，口服。

2005年10月16日二诊：服药半月后，诉身疲乏力，食后腹胀较前减轻。但诉手足心热，出汗多，潮热盗汗，咽干，口干，偶有过饱时胃脘憋胀，二便正常。查尿蛋白（2+）。舌红，少苔，有瘀点，脉细数。西药继用，中药照上方去黄柏、白茅根，加生地8g，熟地8g。14剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2005年11月1日三诊：诉又服药半月后，腹胀，疲乏全消，自觉身体较前明显好转。诉手足心热，出汗多，舌红，少苔，脉细数，伴口咽干，易上火，大便干。化验尿蛋白（2+）。西药改泼尼松每日15mg，口服。中药予以养阴清热活血。方用：生地12g，丹皮8g，女贞子8g，旱莲草 8g，陈皮 6g，黄芪 10g，麦冬 8g，当归 8g，丹参 10g，炒谷芽、炒麦芽各 8g，砂仁 4g，熟地8g。15剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2005年11月16日四诊：诉服药半月后，手足心热明显减轻，无不适，舌苔薄白，脉细数。化验尿蛋白1+。治疗泼尼松15mg/d，继用。中药照上方加龟甲10g。20剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2005年12月6日五诊：患者无不适，主诉精神纳食好，二便调，泼尼松减为每日5mg。尿常规检查正常。中药遵2005年11月16日方继用。20剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

2006年1月26日六诊：患者无不适，主诉精神纳食好，二便调。尿常规检查正常。舌苔薄白，脉沉细。泼尼松每日5mg口服遂改为每日2.5mg，口服，中药治以补益脾肾。方药如下：黄芪 15g，党参 10g，白术 8g，茯苓 8g，山萸肉 8g，山药 8g，陈皮 8g，女贞子 10g，旱莲草10g，丹参 8g，川芎 8g，炒三仙 8g，生地 10g。10剂，水煎服，1日 1剂，分 2次服。

说明：患者病史7年，年幼，脾肾功能尚未健全，加之病情缠绵不愈，又反复长期服用激素，致正气损耗，脾肾更虚，肾虚则不能固涩，脾虚则中气下陷，故精微下注，而成蛋白尿反复不止。本次复发，又自行加用激素，激素乃纯阳之品，久用必致阴液耗伤，肾阴亏虚，阴虚内热，阴不制阳，阳亢于外，而出现阴虚内热的证候，故患者就诊时，既有脾虚的症状，如身疲乏力、纳食差，食后胃脘胀，又有阴虚内热的症状，如手足心热，出汗多。另肾病综合征，瘀血现象普遍存在，久病入络，激素样瘀血，都可使舌质有瘀点，舌体胖，苔薄白，脉沉细数，亦为脾气虚，肾阴虚之象。方中黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、山萸肉、炒谷芽、炒麦芽补脾肾之气，辅以石韦、白茅根以助白术、薏苡仁、砂仁等健脾渗湿，防湿邪留恋，山萸肉、赤芍、丹皮、黄柏以滋阴清热，丹参为活血化瘀之品。诸药合用，共奏补脾益肾，滋阴清热之功。二诊时，脾虚症状明显好转，但阴虚内热较重，故加用生地以加强养阴清热作用。三诊时，脾虚症状全消，减少补脾之药，加大养阴之品，如女贞子、旱莲草等。四五诊时，症状不明显，治疗原则不变，照前思路继续，巩固治疗。六诊时，无不适，化验正常，激素亦减之微量，故用健脾温肾的中药，以巩固疗效，防止复发。中药再善后调治。

二、急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎可见于病原微生物感染后，通常急性起病，突然出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、一过性高血压和短暂氮质血症，即急性肾炎综合征表现。多见于5～14岁儿童和青年，男女比例约为2∶1。其中最常见的为急性链球菌感染后肾小球肾炎，循证医学表明A组β溶血性链球菌的咽部和皮肤感染为其发病原因。大部分患者有前驱感染史，潜伏期1～3周，病情可轻可重，轻者仅有尿检异常，重者可呈现急性肾衰竭表现。实验室检查血清抗链球菌溶血素“O”增高（尤其是感染急性期，未使用抗生素之前），血清补体C3早期下降，6～8周恢复正常，对诊断意义较大。肾穿刺活检病理示毛细血管内增生性肾小球肾炎，急性期可伴中性粒细胞浸润，肾脏体积常增大，上皮下可见异常沉积物，免疫荧光显示IgG和（或）C3在毛细血管壁和（或）系膜区弥漫、不规则、细颗粒样沉积，上皮下电子致密物驼峰样沉积是本病的超微结构特征。可出现心力衰竭、脑病等严重并发症。西医治疗原则以休息及对症治疗为主，预防感染及致死性并发症，急性肾衰竭时应行血液净化治疗，本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒性药物。该病预后较好，尤其是儿童患者。绝大部分患者在1～3周内恢复，血压下降，尿检好转，4～8周血清补体水平正常，肾脏病理改变恢复或仅存留轻度系膜细胞增生，蛋白尿可持续6～8个月，镜下血尿可迁延1～2年才消失。青春期后发病的急性链球菌感染后肾小球肾炎患者，可有15%～20%发展至慢性肾脏病。一般认为老年患者、有持续性高血压、大量蛋白尿或肾功能损害、肾组织增生病变重伴较多新月体形成者，预后差。仅有不足1%的患者死于急性肾衰竭救治不当，且多高龄者。

针对上述急性肾小球肾炎症状缓解，但尿常规检查长期异常者，目前西医无针对性治疗方法，且预后不佳患者部分是急性期治疗不及时所致，中医在急性期及时治疗及后续尿检异常迁延不愈方面有独特的治疗方法和较好的临床疗效，孙郁芝从事临床、科研、教学工作50余年，中西医基础理论知识深厚，临床经验丰富，擅长肾病诊治。笔者跟师期间对老师治疗急性肾小球肾炎的经验颇有体会，兹介绍于下。

（一）病因病机

急性肾小球肾炎是以肾脏病变为主的全身性免疫变态反应性疾病，多因感染而诱发，其病程表现为免疫性炎症过程，抗原抗体反应致肾小球毛细血管基底膜肿胀变形，通透性增强，肾小球的内皮及上皮细胞增生，毛细血管管腔变窄，肾血流量减少，肾脏滤过率降低，肾小球动脉痉挛缺血，血管紧张素增加，肾脏滤过功能降低，水钠潴留，全身毛细血管通透性增强而导致水肿、高血压以及血尿、蛋白尿等。

急性肾小球肾炎常有上呼吸道感染或皮肤感染史，起病急，以浮肿、血尿等临床表现最为常见，或伴有咽喉痛、咳嗽、发热等。中医认为，急性肾小球肾炎各种临床症状当属中医“水肿”“尿血”“尿浊”范畴，其发病原因常为外感风、寒、暑、湿、热，或热毒之邪上犯，或疮毒之邪内侵。外邪袭人，首先犯肺，肺失宣降，以致三焦水道不利，同时影响肺脾肾的功能，使气化不利，气机失调，水道壅塞，水液潴留。本病常因失治、误治，或病邪传变入里，郁而化热，以致湿热蕴结于内，病情缠绵难愈。久而久之，湿热耗伤正气，而成正气虚弱，余热不尽之证。概而言之，本病初期，病邪在表在肺；中期，病证演变发展由表入里，由上而下，侵犯中下二焦，病位在脾在肾，以湿热蕴结为其主要病机；后期，邪毒渐去，但正气已伤，余邪未尽，正虚邪恋，为此期的病机特点。

（二）诊治原则

急性肾小球肾炎病程中，上呼吸道感染或皮肤感染与肾炎的发生、复发或迁延难愈有着密切的关系，结合本病免疫反应的特点，孙郁芝强调一定要中西医结合治疗，积极预防感染或控制感染，尤其在早期，适当加入抗生素是必要的；病至中期或后期，则以中医治疗为主。在辨证治疗时，临床上大致分为3期，即初期、缓解期和恢复期。初期，以疏风解表，清热解毒，凉营透邪等法治疗为主，使风邪外散，湿从下渗，热毒得以清解，用药上，重用祛风药。因祛风能胜湿，能开郁，能调畅气机，宣畅肺气，使气机调畅，营卫调和，外邪得祛，疾病则愈。中期即缓解期，以清热解毒利湿为主，兼以顾护脾胃，以防邪气伤正。后期即恢复期，以扶助正气为主，辅以清热利湿，使正气复，邪气祛，病自愈。

孙郁芝在治疗急性肾炎血尿时还十分重视西医学的理论，指出血尿病因不明，多与感染和免疫变态反应有关，病理机制复杂，参与病理过程的因素多，病程绵长反复，临床表现各异，有症状和化验异常者，也有无症状和化验异常者。西医长于辨病，重视疾病的局部病理变化，而忽略了机体的整体变化；而中医长于辨证，通过对机体状况的了解来认识疾病，但对局部的变化，特别是微细的无临床表现的病理状态认识不足。两者各有优缺点，充分发挥各自优势，将辨病与辨证合理地结合起来，是治疗疾病的重要手段。在用药上，孙郁芝强调在辨证的基础上，通过西医学对血尿的一些新认识，以及西医学对中草药的药理研究来指导治疗。比如急性肾炎迁延不愈转为慢性肾炎者，多免疫功能低下，孙郁芝加用黄芪，提高机体免疫力。治疗血尿时，主用生地、旱莲草具有抗炎、调节免疫的作用，药理研究证实，女贞子、旱莲草有较好的止血作用。又如阿胶虽然是一味良好的养阴止血药，但用之可使凝血酶素升高，故孙郁芝多不用。总之，合理用药可以调节人体免疫功能，提高机体抗病能力，对扶正祛邪协助治疗各期急性肾炎，有助尽快恢复及后期遗留镜下血尿的早期治愈。

（三）分期论治

1.初期

一般在发病的1～4周，本期临床表现特点为发热，咳嗽，咽痛，颜面浮肿，骨节酸痛，尿少或正常，或恶寒发热，尿少色深，甚或尿赤，舌尖红、苔薄黄，脉浮数或沉数。此期病位在肺，外邪上受，内客于肺，肺失宣发肃降，不能通调水道，下输膀胱，水液输布或气化障碍，导致水湿停留，而出现小便不利或浮肿。肺在上焦，宣降失常，则浮肿起于上，继而影响脾之转输，肾之气化，故肿势蔓延，波及四肢或全身，因病位在肺，所以仍以面部肿势较著为常见。治以疏散表邪，宣肺利水，根据外邪寒热的不同，分别选用麻黄汤和银翘散加减治疗。药用荆芥、防风、金银花、连翘、蝉蜕、石韦、白茅根、茯苓、薏苡仁、枇杷叶、薄荷、白术、小蓟等。

2.缓解期

多在发病的4周～6个月。此期表证已消，病邪由表入里，从热而化，尿常规检验常有镜下血尿，或伴有咽痛，舌苔黄腻，脉滑数，辨证当属邪热留恋中下二焦。治宜清热利湿、凉血止血为主，佐以扶正，顾护脾胃。选用藿香正气散加减，药用藿香、苍术、白术、陈皮、半夏、薏苡仁、砂仁、焦三仙、神曲、甘草等。

3.恢复期

即在发病6个月～1年，临床常无明显症状及体征，以尿常规检验是否正常为诊断依据。尿常规检验红细胞较多者，为下焦余热未尽，肾阴已虚，治以滋肾凉血，方用知柏地黄汤加味，加用藕节、白茅根、旱莲草、女贞子等。若尿常规检验尿蛋白持续不消者，为下焦不固，通常分两种情况，一是脾虚不摄，治以健脾益气，方用四君子汤加减，药用熟地、山药、茯苓、黄芪、党参、炒白术、陈皮、甘草等；二是脾肾两虚，治以健脾补肾，选用六味地黄汤合四君子汤加减，药用黄芪、党参、白术、熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草、石韦、薏苡仁等。

（四）验方简介

1.急性肾炎一方

组成：金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、鱼腥草、茯苓、黄芩、芦根、薏苡仁、小蓟、白茅根、车前子、石韦等。

主治：眼睑、面部突然浮肿，发热恶风，咳嗽，咽喉肿痛，口干而渴，小便短赤，出现肉眼血尿或镜下血尿，舌边尖红、苔薄黄，脉浮数。本方多用于急性肾炎初期。

功效：疏风清热，宣肺利水。

2.急性肾炎二方

组成：生地、丹皮、白术、赤芍、小蓟、白茅根、石韦、藕节、砂仁、茯苓、女贞子、旱莲草等。

主治：口咽干燥，潮热盗汗，五心烦热，腰酸背困、大便干、小便色黄，舌红、少苔或苔薄黄，脉细数。本方用于急性肾炎缓解期或恢复期，临床使用最多。

功效：滋阴凉血，利水渗湿。

3.急性肾炎三方

组成：生地、熟地、山萸肉、山药、丹参、茯苓、小蓟、白茅根、党参、黄芪、黄柏、当归、砂仁、车前子等。

主治：神疲乏力，精神欠佳，面色苍白，腰膝酸困，纳差，颜面及下肢浮肿，尿检验潜血时有时无，脉沉细。适应于急性肾炎恢复期。

功效：滋肾益气，凉血止血。

（五）验案举隅

刘某，男，7岁，学生。1997年7月29日初诊。

患者2个月前因上呼吸道感染，1周后出现血尿，就诊于太原某医院，尿常规检查：尿蛋白（2+），潜血（2+），红细胞（>3+），诊断为急性肾小球肾炎，予青霉素静脉注射治疗20余天，肉眼血尿消，但尿检查仍异常，又服中药数剂，疗效不显，遂来我院求治。患者口干，咽红，腰酸困，小便色深，大便干 1～2 日 1 次，舌红、苔薄白，脉细数。尿常规检查：尿蛋白（++），潜血（++），红细胞：5～8 个 /HP。

中医诊断：尿血。

证型：湿热未尽，阴虚邪恋。

治则：滋阴凉血，清热利湿。

方药：金银花、小蓟、白茅根各20g，女贞子、旱莲草各12g，生地、丹皮各6g，赤芍、黄芩、桔梗各8g，茯苓10g，石韦5g，白术9g，砂仁4g。每日1剂，水煎服。

1997年8月5日二诊：服上药6剂后，口干、咽红消失，尿色渐淡，大便已不干，每日1次，仍有腰酸困，近日牙龈痛，舌质略红、苔薄黄，脉细，尿常规检查：尿蛋白（+），潜血（++），红细胞：0～2个/HP，病情好转，原方去黄芩，加黄连5g，藕节10g，每日1剂，水煎服。

1997年8月17日三诊：服上药12剂，诸症皆减，仅有轻微腰部酸困，余无不适，舌淡红、苔薄，脉细，尿常规检查：尿蛋白（-），潜血（+）。予初诊方加藕节、乌梅炭各10g治之。

1997年8月24日四诊：服药6剂后，诸症皆消，舌淡红、苔薄白，脉细。检验尿常规均为（-）。此后以六味地黄汤加减调治3个月，病情稳定，巩固治疗期间，多次检验尿常规均为（-）。

说明：急性肾小球肾炎多由外感引起，发病时有以颜面、四肢浮肿，尿少为基本表现的，有以尿血为基本表现而无浮肿的。临床上前者多见于素体气虚阳虚者，而后者多见于素体阴虚之人。上述病例急性肾小球肾炎即是以血尿为主。患者素体阴虚，感受外邪，风热犯肺，邪热由表入里，由上而下，故见肉眼血尿。但因调治不当，渐致肾阴亏损，邪热留恋，阴虚内热，虚火灼络，故见口干，咽干，腰酸困，镜下血尿，病情缠绵。孙郁芝在治疗该患者时，善于抓住病机特点，滋阴凉血，佐以清热利湿，使肾阴渐复，湿热渐去，疾病乃愈。

（六）小结

总之，孙郁芝在治疗急性肾小球肾炎时：① 疾病诊断时重视西医学的理论，该病多与感染发生有关，参与病理过程的因素多，临床表现各异，有症状和化验异常者，也有无症状和化验异常者。主张将西医长于辨病及中医长于辨证思路相结合，充分发挥中西医理论体系在疾病认识方面的各自优势，将辨病与辨证合理地结合起来，是治疗疾病的重要手段。② 治疗遣方用药上注重分期论治：初期辨证以“肺失宣发肃降，不能通调水道”为主，治以“疏散表邪，宣肺利水”法为主；缓解期辨证以“邪热留恋中下二焦”为主，治以“清热利湿、凉血止血”法为主，佐以扶正，顾护脾胃；恢复期辨证分两型“脾虚不摄”和 “脾肾两虚”，分别以“健脾益气”和“健脾补肾”为主，治疗彻底，疗效满意。

三、慢性肾小球肾炎

慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，是一组由多种病因引起、多种病理类型组成的原发性肾小球疾病的总称，是临床上常见的一种肾脏病。它的临床特点为起病隐匿（可有一段时间的无症状期，但尿常规检查有不同程度的蛋白尿、红细胞及管型尿）、病程长（呈缓慢性进展，多数患者有程度不等的腰酸、疲乏、水肿、高血压及肾功能损害）。随着病情的进一步发展，少则2～3年，多则20～30年，健存肾单位越来越少，纤维组织不断增生，肾脏萎缩。其病顽固，反复发作，迁延不愈，最终导致肾衰竭。

慢性肾炎发病以10～40岁的青壮年为主，男女均可发病，男性多于女性，比例为2∶1。因其病因和病理类型的多样性而使治疗效果和预后各不相同，总体预后较差。临床上又根据患者的表现不同，将慢性肾炎具体分为普通型、肾病型、高血压型和急性发作型。普通型的表现：尿改变，中等蛋白尿、血尿、管型尿、中等水肿，伴有中等血压升高，有一定肾功能损害，乏力、腰痛，贫血；高血压型：普通型的一般症状，血压持续增高（舒张压增高），眼底检查异常；急性发作型：具有急性肾炎的表现。并发症可见：心脏损害，贫血，动脉硬化，并发感染。慢性肾小球肾炎属于中医“腰痛”“尿浊”“水肿”等多种疾病范畴。

（一）病因病机

从西医角度来看，大多数慢性肾炎患者的病因不明。急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程在一年以上，可转入慢性肾炎。但大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而来。其他细菌及病毒感染亦可引起慢性肾炎。慢性肾炎大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积在肾小球，亦可由肾小球固有抗原或外源性种植性抗原与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤。也可不通过免疫复合物，而由沉积在肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列炎症反应而导致肾小球肾炎。非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起到很重要的作用，这种非免疫机制可能包括肾内动脉硬化、肾血流动力学代偿性改变、高血压、肾小球系膜的超负荷状态等。

从中医角度来看，根据慢性肾炎的发生发展过程，现已普遍认为本病属本虚标实。本虚主要责之于脾、肺、肾，但与肾虚关系最为密切。首先，肾居下焦，内寓真阴真阳，其气化以达三焦，推动水液循环流通，蒸腾布化；其气化下及州都，主司膀胱开阖启闭，蓄津排浊；当肾气不足之时，气化不行，肾不制水，而发生水肿。故华佗《中藏经》曰：“人中百病难疗者，莫过于水也，水者肾之制也，肾者人之本也。肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮”，可见肾气不足是水肿发生的关键。其次，脾居中焦，主运化水湿，如堤坝之居中以约制下焦水液而不使泛滥。若脾气不运，则水无所制而泛滥；又肾之蛰藏必藉土封，脾土不强则失去堤防封固之力，则精微易于走失漏泄，诚如《黄帝内经》所云：“诸湿肿满，皆属于脾”及《杂病源流犀烛》所说：“试观江湖海河，未有不载于土，行于土中者，故其水得土之冲气，而足为蛟龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏，必藉土封之力”。肺为水之上源而主司诸气，若肺气不足，宣降失职，则精微不能布散；水道失于通调，亦可导致精微漏泄，水液停蓄。脾肾两虚是慢性肾炎发病的内在基础。标实是指外感、水湿、湿热、湿浊、瘀血等，水湿内停是肺脾肾功能失调的病理产物，其内脏功能不复则水湿终难清除。水湿郁久不化，蕴而成毒，湿毒日久，郁而成热。临床上水湿郁久不化，易于阻滞气机，气血运行不畅，肾络瘀阻，气血瘀滞，又可加重水液代谢障碍而形成浮肿，造成恶性循环，病程迁延难愈，此即张仲景所说的“血不利则为水”，唐容川所云“瘀血化水，亦发水肿”之意。如此虚、水（湿）、瘀互为因果，形成恶性循环，从而使病情日趋复杂危重，胶结难愈。

（二）中医辨证治疗

孙郁芝老师认为，慢性肾炎可分为以下五种证型：

1.湿热毒致瘀型

证候：风毒、湿热灼伤或阻遏脉络而致瘀。主症为身热沉重，烦躁口渴，腰部胀痛，脘腹胀满，或咽痛咳嗽，或小便热湿或大便不爽，舌红或有瘀斑，苔黄腻，脉浮数或涩。

立法：清热利湿、疏风活血解毒。

方药：益肾汤加减治疗。

生地、丹皮、赤芍、黄芩、黄柏、蒲公英（或鱼腥草、板蓝根）、红花、丹参、苍术、薏苡仁、白茅根、厚朴、滑石。

加减法：浮肿加泽兰、车前子、陈葫芦等；血尿加茜草、小蓟、仙鹤草、三七等；顽固性蛋白尿加菟丝子、五味子、益智仁、升麻等；肾功能损害加西洋参、冬虫夏草、炮山甲等。

2.脾肾两虚致瘀型

证候：阳气不足，气虚无力推动血液运行，血流不畅而致瘀。主症是倦怠乏力，食少或纳呆，喜静喜暖，动则气短心悸，遇冷便溏，腰困痛不耐劳，面色㿠白，轻度浮肿，舌淡或微紫或有瘀斑，脉沉细弱或涩。

立法：益气健脾补肾、活血化瘀。

方药：自拟方加减治疗。

党参、白术、茯苓、黄芪、当归、赤芍、红花、丹参、益母草、泽兰、蒲公英（或半边莲或白花蛇舌草）、补骨脂、菟丝子、鹿角霜、炮山甲、王不留行等。

3.肝肾阴虚致瘀型

证候：阴血亏虚，血脉不足或热灼伤阴络而致瘀。主症为腰脊酸痛，腰酸膝软或足跟痛，头晕目涩或头痛视物模糊，口燥舌干，或精液外泄，或形体消瘦。舌红少苔有瘀点或瘀斑，脉弦细稍数。

立法：滋养肝肾、活血化瘀。

方药：杞菊地黄汤合益肾汤加减治疗。

生地、熟地、山萸肉、丹皮、枸杞子、女贞子、生鳖甲、当归、赤芍、白芍、川芎、红花、丹参、茺蔚子、野菊花、金银花、蒲公英、桑寄生、炮山甲、王不留行等。

4.肝肾阴虚兼湿热型

证候：此型多见于肾病患者素体阴虚，或大量使用激素一周后，病人常有医源性肾上腺皮质功能亢进症，主证有颧红烦热，手足心热，盗汗自汗，口渴咽干，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔或小便黄赤不利，尿道灼热涩痛，小腹下坠，舌尖红，苔薄黄腻，脉濡数或滑数。

立法：滋阴清热利湿。

方药：猪苓汤、知柏地黄汤、八正散等加减。

生地、丹皮、知母、黄柏、牛膝、车前草、茯苓、猪苓、泽泻等。若见血尿者加小蓟、白茅根、仙鹤草、三七粉；若尿道涩痛、灼热，加蒲公英、萹蓄、瞿麦；小腹下坠加柴胡；浮肿加益母草、车前子、滑石。

5.脾气虚兼水湿型

证候：由于脾虚则水湿蕴聚，症见气短乏力，嗜睡，纳少便溏.面色㿠白，肢面浮肿（较轻），身体沉重，腹胀胸闷，舌淡胖，苔白滑，脉沉缓等，此型多见于慢性肾炎的普通型。

立法：健脾益气利水。

方药：防己黄芪汤加五苓散，亦可用玉屏风散合五皮饮加减。

黄芪、防己、白术、茯苓、泽泻、猪苓、陈皮、车前子、大腹皮、椒目等。因正气不足，在病程中常合并外感症，如发热、咳嗽、咽痛、咽痒等，此时当及时宣畅肺气，佐以清热解毒利水之品，如金银花、连翘、浙贝、瓜蒌、苍耳子、杏仁等，可收到意外效果。

（三）临证心得

1.重用活血化瘀、清热解毒药物

孙郁芝老师在国内首倡活血化瘀、清热解毒治疗慢性肾炎，开启了活血化瘀治疗肾病的先河。IgA肾病、慢性肾炎急性发作期可见口干、咽干、咽痛、尿赤、便干、舌红、苔黄、脉数等临床症状，中医辨证属热毒证。外感热毒和（或）内生热毒是慢性肾脏病发病进展的主要原因。热毒入血，一方面，热毒炽盛煎灼血液，伤耗阴分，而致营阴受损，血中津液不足，血液黏稠，而成血瘀；另一方面，热邪迫血外溢，而成离经之血，亦为瘀血，终成热毒血瘀证。热毒之邪，侵及肺系，咽喉为肺之门户，故见发热、咽痛等症；肺失宣发肃降，水液代谢失常，兼之热壅血瘀，血不利则为水，故见水肿；肾经上络于咽，热毒循经下移，扰及肾络，热瘀互阻，肾络失和，封藏失职，则见泡沫尿；络损血溢，则见尿血。依《黄帝内经》“热者寒之”治则，予以清热解毒、活血化瘀，旨在使热清毒去，阴复瘀消。常用方药益肾汤。加减：咽痛甚者，加金银花、连翘、桔梗、生甘草；咳吐黄痰者，加鱼腥草、黄芩；尿痛甚者，加蒲公英、败酱草。动物实验也证明，活血化瘀、清热解毒中药益肾汤有以下作用：① 有提高机体细胞免疫和体液免疫水平的作用；② 有抗变态反应性炎症作用，可降低肾小球毛细血管通透性；③ 有扩张肾脏血管，提高肾脏血液量的作用；④ 有促进受损的肾单位修复，减轻炎细胞浸润及肾间质纤维组织增生的作用。该研究成果在国内肾病界引起极大重视，益肾汤治疗慢性肾小球肾炎被写入教科书。

2.活血化瘀贯穿始终

《素问·调经论》提出“孙络水溢，则经有留血”，采用“去菀陈莝”的法则治疗水肿。《金匮要略·水气病脉证并治》则从气、血、水的关系论述了水肿病的发生，言“血不利则为水，名曰血分”。《医碥》亦云“气、血、水三者，病常相因”。《血证论》则详而言之“血与水本不相离”“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”“瘀血化水，亦发水肿”。历代医家对瘀血致水的论述，说明了瘀血与主水之肾脏疾病相关，瘀血是引起肾脏病的一个重要因素。瘀血内阻是慢性肾炎贯穿病程始终的病机。在慢性肾炎的发生、发展与预后上有着不可忽视的作用。其瘀血形成的主要因素可概括为两个方面，一是因实致瘀，其与慢性肾炎时肺、脾、肾三脏功失调，水停气滞，血脉不畅有关。二是因虚致瘀，因慢性肾炎病程冗长，久病必虚，而出现气、血、阴、阳之不足。常因气虚无力帅血，血虚脉细涩，阴虚血浓而黏，阳虚血寒而凝，而引起血行迟滞，瘀血内阻。临床上瘀血一经形成，又可作为新的致病因素而作用于人体，进一步导致脏腑功能失调，气机阻滞，经络壅塞，水湿停聚等一系列病理变化，使病情日趋复杂危重。故活血化瘀贯穿始终，常用药有：桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、川芎、地龙、水蛭、三七等。

（四）慢性肾炎中药外治法

1.药浴法

取黄芪、防风、续断、桂枝、苍术、白术各60g，浮萍100g，忍冬藤、冬瓜皮各120g，泽泻45g，水煎，加入盛温水的浴池或浴盆内，沐浴30～40分钟，药浴完毕用温水冲洗，毛巾擦干，穿衣后稍休息。1～2日1次。可用于各型慢性肾炎患者。取麻黄、羌活、苍术、柴胡、荆芥、防风、紫苏梗、柳枝、葱白各10～15g，煎汤热浴，令汗出。沐浴法同上。适用于慢性肾炎有水肿者。

2.中药热奄包疗法

取独活 30g，桑寄生 15g，续断 15g，红花 20g，川芎 10g，桂枝 20g，制附子 10g，芥子 10g，鸡血藤15g，透骨草30g，置于布袋或无纺布袋内，扎口，置于冷水中浸泡40分钟～1小时，用蒸锅蒸，水开后继续蒸40分钟后，敷于双肾俞处（注：热奄包下垫双层干毛巾以防烫伤），热敷20分钟，适用于慢性肾炎腰部酸痛者。

（五）验案举隅

案例1：

宋某，女，21岁，学生。2010年5月10日初诊。

主诉：间断浮肿伴泡沫尿3月。

现病史：患者3个月前，面部浮肿两次，均未治疗而自然消退。3天前，眼睑、头部出现浮肿，渐渐蔓延至全身而住院。西医诊断为慢性肾炎急性发作，经用激素、利尿剂与五苓散、五皮饮等治疗，水肿在1周内消退，而后隔日服泼尼松60mg，共50天。其中加服环磷酰胺半月余，但尿蛋白持续阳性，并出现激素副作用，全身毛细血管扩张而发红，脸上长痤疮，两颞有搏动性头痛，服安定始能入睡，但易惊醒，头发脱落。遂求治于中医。尿常规检查：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），小便稍少，大便溏，口微苦。舌边尖略红，苔白腻，脉沉细。

诊断：中医诊断：水肿

西医诊断：慢性肾小球肾炎

证型：脾气虚兼水湿证。

治法：健脾益气，化湿利水。

方药：防己黄芪汤合五皮饮加减。

黄芪 30g，白术 20g，山药 15g，陈皮 12g，茯苓皮 15g，大腹皮 20g，生薏苡仁 30g，泽泻15g，山茱萸15g，白茅根30g。10剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2010年5月21日二诊：药后诸症减轻，尿常规检查：尿蛋白（+），尿红细胞（+），前方继服20剂，服法同前。

2010年6月12日三诊：药后尿常规检查：尿蛋白（+），尿红细胞（-）。前方继服20剂，服法同前。

2010年7月5日四诊：药后查尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-）。治愈。

说明：本案为慢性肾炎急性发作，临床症状控制后，尿蛋白持续不退，就诊时出现一派阴虚阳亢症状，但这是激素的副作用所致，掩盖了原有病证。中医认为，肾上腺皮质激素虽有补肾阳之作用，但剂量过大，使用时间过长，极易耗损阴液而出现阳亢症状。根据患者舌有齿痕，舌苔灰黄浊腻，脉重按无力，并且服用激素后蛋白不消退等，认为脾气虚弱，失于升发，水谷精微与湿浊混杂下注是主要矛盾。论证时舍弃用西药所出现的假象，抓住主要矛盾加以解决。治疗中以黄芪、白术、山药为主药，益气健脾；茯苓皮、陈皮、大腹皮以行气化湿利水，生薏苡仁、泽泻、白茅根利水而健脾，药虽少而力专攻，故而收效。

案例2：

白某，女性，42岁。2013年5月12日初诊。

主诉：尿中泡沫1年。

现病史：患者1年前自觉尿中泡沫多，查尿常规示：尿蛋白（2+），潜血（3+），红细胞26/µl，24小时尿蛋白定量0.85g/24h，尿微量白蛋白396.5mg/L，一直未予重视，近日觉尿中泡沫较前增多，神疲乏力，腰困，尿中泡沫，口苦口黏，大便黏滞不畅，舌质暗苔黄腻，脉弦滑。

诊断：中医诊断：尿浊

西医诊断：慢性肾小球肾炎

证型：脾肾两虚致瘀证。

治法：益气健脾补肾，兼以活血化瘀。

方药：黄芪 20g，当归 10g，白术 10g，茯苓 20g，赤芍 20g，红花 10g，丹参 30g，蒲公英 30g，苍术10g，薏苡仁30g，白茅根30g，厚朴10g，滑石20g。10剂，水煎服，早晚分服。

2013年5月21日二诊：自觉口苦口黏、尿中泡沫及大便黏滞不畅，较前好转，复查尿常规示：尿蛋白（±），潜血（3+），红细胞 32/µl，24小时尿蛋白定量 0.391g/24h，尿微量白蛋白155.8mg/L，予原方加减如下：黄芪 20g、当归 10g、白术 10g、茯苓 20g、赤芍 20g、红花 10g、丹参30g、蒲公英30g、苍术10g、白花蛇舌草15g、白茅根30g，上方10剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2013年6月2日三诊：尿中泡沫明显减少，大便调，舌质暗苔薄白，脉细。查尿常规示：尿蛋白（-），潜血（2+），红细胞 18/µl，继续门诊巩固治疗 1 月。

说明：患者以“泡沫尿”为主症，结合其他从症，辨为脾肾两虚致瘀证。孙郁芝治以益气健脾补肾为主，佐以活血化瘀为治，收到了很好的效果。

案例3：

许某，男性，36岁。2013年3月8日初诊。

主诉：间断双下肢浮肿伴泡沫尿2月。

现病史：患者2月前劳累后，双下肢浮肿，伴尿中多泡沫，查尿常规示：尿蛋白（2+），潜血（+），红细胞13/µl，24小时尿蛋白定量2.88g/24h，尿微量白蛋白608.6mg/L。神疲倦怠，头部昏蒙，手心汗出，大便不爽，舌红苔黄腻，脉涩。

诊断：中医诊断：尿浊

西医诊断：慢性肾小球肾炎

证型：湿热毒致瘀证。

治法：清热利湿，活血解毒。

方药：益肾汤加减。

生地 15g，泽泻 15g，丹皮 10g，赤芍 20g，黄芩 10g，蒲公英 30g，砂仁 10g，金银花 20g，丹参30g，薏苡仁30g，菖蒲15g，大黄6g，防风6g。14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2013年3月22日二诊：患者头部昏蒙，手心汗出减少，未行尿检，舌淡苔薄黄，脉弦。方药调整如下：决明子30g，白术15g，茯苓15g，薏苡仁30g，金银花10g，大黄6g，当归15g，山楂30g，丹皮12g。7剂，水煎服。

2013年3月31日三诊：患者诸症皆减，复查尿常规示：尿蛋白（±），潜血（+），红细胞8/µl，24小时尿蛋白定量0.896g/24h，尿微量白蛋白337mg/L，继服上药巩固。

说明：该患者形体肥胖，胖人多湿，久之易蕴热，以手心汗出，头部昏蒙、尿中泡沫、神疲倦怠、大便不爽为表现，属湿热毒致瘀证，中药治以清热利湿，活血解毒，症状明显好转，且尿检亦有明显改善。

四、泌尿系感染

泌尿系感染，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的泌尿系统感染性疾病。泌尿系感染是临床上的常见病和多发病，其发病年龄包括从婴幼儿到老年的各年龄阶段，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。根据感染的部位，可分成上尿路感染和下尿路感染。所谓上尿路感染系指肾盂肾炎，下尿路感染主要是指膀胱炎。按病程长短，肾盂肾炎、膀胱炎又有急性、慢性之分。根据有无尿路功能和结构的异常，又可分为复杂性、非复杂性感染。引起泌尿系感染的致病体种类繁多，包括细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体、寄生虫等。泌尿系感染急性发作时，起病急、多有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，重者可见发热、寒战、乏力、恶心、呕吐、腰痛、腹痛等全身症状。慢性迁延者，则间断出现尿频、排尿不适、低热或腰腹部隐痛不适，或多尿、夜尿增多。据流行病学资料显示，我国该病的发生率为0.91%，女性和男性的发病率之比为8∶1，女性的发病率明显高于男性，未婚女性发病约1%～3%，已婚女性发病率约5%，60岁以上女性发病率高达10%～20%，多为无症状性细菌尿。

西药常采用抗生素等药物治疗泌尿系感染，虽然疗效较好，但是由于该病易反复发作，复发率高，远期疗效不理想，且长期使用抗生素等药物，病原菌的种类和耐药菌株显著增多，造成抗生素选择困难，并且抗生素引起副作用，也影响用药的选择，使治疗的依从性降低。而中医治疗可明显减少或免除抗生素的副作用，提高患者的生活质量，中医药之辨证施治则可获持久良效。

（一）病因病机

泌尿系感染属中医学淋证范畴。淋之名称，始见于《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”“淋”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；，便秘，不通之意也。这指出了淋证之要，实为小便之淋沥不畅，甚则闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将本病病机归结为“热在下焦”，并在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中，对本病的症状作了详细描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，强调了淋证是以小便淋沥不爽，尿道刺痛为主症。隋代巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中，对淋证的病机进行了高度的概括，他指出：“诸淋者，有肾虚而膀胱热故也。”明代张景岳则在《景岳全书·淋浊》中提出，淋证初起虽多因于热，但因其所治及病情变化不同，又可转化为寒、热、虚等不同证型，倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的淋证治疗法。

孙郁芝认为，本病病位在肾、膀胱、心、肝、脾，其中尤以肾与膀胱最为密切。此病主要与湿热、肾虚与瘀血等致病因素有关。其湿热或来自外感，或源于脾虚肝旺。初期湿热注于膀胱，故膀胱气化不利，水液代谢失司，则小便淋沥刺痛，小腹拘急；肝经郁热，气郁化火或郁下焦，影响膀胱气化，则小便淋沥涩痛，少腹胀痛；心经热盛，则热邪下移小肠，煎灼津液，化热为湿，损及膀胱血络，则小便艰涩刺痛；日久则损及于肾，气阴两亏，有实转虚，阴损及阳，阴阳两虚或虚实夹杂之候，或久病入络，形成血瘀。

（二）辨证论治

中医学提倡整体观念、辨证论治，这也是中医在诊疗疾病方面的独特优势。孙郁芝认为，淋证当分虚实两端。发病之初，多为实证，多为湿热蕴结膀胱，治宜清热利湿，解毒通淋。久病者，损及肾之气阴，或伤及血络，而至肾虚、血瘀。病变由实转虚，或虚实夹杂，使湿热、瘀血和肾虚交互错杂，相兼为病，治宜补肾健脾，活血利湿。病初症状轻、病位浅、容易治疗。如果失治、误治，转成虚实夹杂或虚证，那么在治疗上就会有一定的困难。本病虽然病情复杂，变化多端，但要其根本，驭繁为简，根据其临床表现及特点，临证中主要有以下证型：

1.实证

（1）膀胱湿热

症见小便频数，点滴而下，灼热刺痛，少腹拘急，或伴恶寒发热，大便秘结，口苦呕恶，腰痛拒按。舌红、苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

方药：八正散加减。

萹蓄、瞿麦、滑石、甘草、车前子、大黄、栀子等。腹胀便秘甚者重用大黄，配枳实。淋沥刺痛重者，加蒲公英、白花蛇舌草。尿血重者，加小蓟、白茅根。

（2）肝经郁热

症见小便淋沥涩痛，口苦咽干，寒热往来，心烦欲呕，不思饮食，少腹胀痛。舌红、苔黄，脉弦数。

治法：疏肝清热，利湿通淋。

方药：小柴胡汤、龙胆泻肝汤加减。

柴胡、龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、甘草、生地、半夏等。恶心、呕吐甚加陈皮、竹茹。小便痛较剧加竹叶、滑石、黄柏。

（3）心火炽盛

症见小便艰涩刺痛，面赤口渴，心胸烦热，口舌生疮。舌尖红、苔黄，脉数。

治法：清心解毒，利水通淋。

方药：导赤散加减。生地、竹叶、木通、甘草等。

2.虚证

（1）肾阴亏损，湿热留恋

症见小便频数短涩，尿意不尽，或低热不解，口干咽燥，或头晕耳鸣，手足心热，腰膝酸痛。病程缠绵，反复发作。舌质偏红，苔少或苔黄薄腻，脉细数。

治法：滋阴补肾，清热利湿。

方药：知柏地黄汤加减。

知母、黄柏、山药、当归、丹皮、泽泻、生地、连翘、女贞子、车前子、金银花、旱莲草、蒲公英、赤小豆、萆薢等。尿频、尿急、尿痛重者，酌加萹蓄、瞿麦；阴虚内热者加青蒿、地骨皮；气虚乏力者加党参、黄芪。

（2）气阴两虚，湿热留恋

症见小便频急、淋涩不已，反复发作，遇劳尤甚，或倦怠乏力，少气懒言，头晕耳鸣，或腰膝酸软，小腹作胀，或手足心热，口唇干燥。舌红、苔少，脉细数或沉弱。

治法：益气养阴，清热利湿。

方药：知柏地黄汤加减。黄芪、车前子、山药、熟地、知母、黄柏、丹皮、地骨皮、泽泻、茯苓、麦冬等。尿镜检有红细胞，加荠菜花、蚕豆花、贯众。尿培养已无细菌生长，而患者仍少腹坠胀，排尿窘迫者可加升麻、党参。

（3）脾肾两虚，湿热未清

症见腰痛绵绵，小便频数，遇劳尤甚，食少纳呆，便溏作呕，面色萎黄，颜面下肢肿胀或有浮肿。舌质淡胖或舌边齿痕、苔白，脉沉细无力。

治法：健脾补肾，佐以渗湿。

方药：参苓白术散加减。

党参、茯苓、莲子、益智仁、黄芪、白术、车前子、杜仲、怀山药、泽泻、川续断等。肾阳偏虚酌加肉桂、淫羊藿、巴戟天。夹有水湿加川桂枝、生薏苡仁；腰酸痛加狗脊、川续断。

（4）气滞血瘀，湿热留恋

症见尿急、尿频、尿痛，或小便淋沥不尽，腰胁刺痛酸胀，少腹胀痛不适。舌紫或舌边有瘀斑，脉细涩。

治法：凉血祛瘀，清利湿热。

方药：桃红四物汤加减。

桃仁、红花、当归、乌药、川楝子、车前子、泽兰、香附、石韦、金钱草、白茅根、牛膝。瘀血明显者加水蛭。腰困者加杜仲、狗脊。

（三）验案举隅

张某，女，68岁。2014年5月10日初诊。

主诉：小便涩痛2年余。

现病史：患者于2012年因小便涩痛就诊于某三甲医院，行膀胱镜检查示：膀胱肿物，病理诊断：滤泡性膀胱炎。住院予抗生素治疗2周，症状好转出院。院外症状反复，两月后于该医院行手术治疗，术后仍有小便涩痛。就诊于当地中医院，续服中药50余剂，效不显，现来我院治疗。既往史：30岁时曾有患急性肾盂肾炎。辅助检查：2014年5月2日，我院行尿培养示：阴性。尿常规：尿潜血（-），尿蛋白（-），白细胞（±），镜检：红细胞0个 /HP，白细胞76个/HP。现症：小便涩痛，尿灼，乏力，腰膝酸软，夜寐差，口苦，食少纳呆，大便溏。舌淡胖、苔滑，脉濡细。

诊断：中医诊断：淋证

西医诊断：滤泡性膀胱炎

证型：久病气虚兼夹湿热。

治法：益气养阴，除湿通淋。

方药：党参、白术、茯苓、炒山药、苍术、黄柏各10g，金银花、女贞子、旱莲草、土茯苓、白茅根各20g，萹蓄、香附、麦冬各12g，乌药、砂仁各9g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。

2014年5月17日二诊：服药后，小便涩痛，尿灼症状好转，夜眠差，晨起口苦，舌淡、苔薄黄，脉弦细。上方加小茴香10g，炒枣仁、远志各15g，生姜3片。14剂，水煎服。

2014年6月2日三诊：小便不适症状明显好转，偶伴少腹部憋胀感，夜寐可。复查尿常规示：白细胞25～40个/HP。舌淡、苔薄黄，脉弦细。5月17日方去苍术、黄柏，加益母草、枳壳各10g。14剂，水煎服。

2014年6月16日四诊：症状好转，纳好，眠可，精神佳，脉弦细。后复查尿常规正常，诸症悉平，随访1年未复发。

说明：在本案的治疗过程中，孙郁芝牢牢抓住久病气虚兼夹湿热的基本病机，在清热利湿以治其标的同时，不忘健脾益气，疏肝活血以治其本，并在治疗主症时，兼顾次症，考虑周详，用药精当，故收良效。

（四）结语

孙郁芝注重审因辨证相结合，合理辨证施治，以及有效防治是治疗泌尿系感染的关键。对于泌尿系感染的辨证，首先分清虚实，急性发作一般以实证为主，应重用清热解毒，利湿通淋之品；病程较长，反复发作，反复迁延不愈则属中医之劳淋范畴，病机特点为余邪未尽，正气虚弱，祛邪与扶正兼顾，补虚与清化湿热并重，佐以活血化瘀，采取扶正为主，祛邪为次的治疗原则。在病机的转化过程中，要有虚实主次之别，或以虚多实少，或以实少虚多，辨标本的缓急确立治疗大法，以做到既能祛邪务尽，又能补虚扶正，而不犯虚实之戒。孙郁芝强调，泌尿系感染临床上往往病程迁延，隐匿性强，症状常不明显，表现为乏力、腰困、多尿等症状，应予以警惕，加强对不典型泌尿系感染的认识。同时还要积极寻找和祛除易感因素，重视生活调理，改善和稳定机体内环境，增强机体抗病能力，使“正气存内，邪不可干”，减少泌尿系感染的复发。

目前西医治疗尿路感染，主要根据不同的临床类型予以抗生素治疗，但长期用抗生素易致耐药性、易引起菌群失调，且抗生素的肾脏毒性不可忽视。孙郁芝主张中西汇通，衷中参西，发挥中西药有机结合，取长补短之优势，取西药的杀菌、抑菌作用，发挥中药扶正祛邪，减毒增效的作用，中西配合，从中医淋证的角度辨证治疗，同时结合现代医学对于本病的治疗思路，不但提高了疗效，也为中西医结合治疗泌尿系感染提供了思路与方法。

五、过敏性紫癜性肾炎

过敏性紫癜是一组因变态反应所致的、以广泛毛细血管炎为主要病理基础的临床综合征，包括典型皮疹，胃肠道症状，关节炎和肾脏受累。但临床上并非四者兼备。过敏性紫癜所导致的肾脏损害称为紫癜性肾炎。中医学根据其临床表现，将紫癜阶段（出血性皮疹）时的病症归为中医的“紫斑”“肌衄”“斑疹”“发斑”“葡萄疫”等范畴；出现血尿、蛋白尿、水肿等肾脏损害时，归为中医的“血证”“尿浊”“水肿”等范畴；有关节疼痛时可归为中医的“痹证”；以腹痛为主要症状时可归为中医的“腹痛”；病程日久，正气虚衰，则与中医的“虚劳”相似。

本病好发于儿童及青少年，成人也可见，男女比例约2∶1。过敏性紫癜患者发生紫癜性肾炎的概率约为20%～60%。紫癜性肾炎是一个长期持久的病理过程，其预后与发病年龄、病情轻重及肾脏受累程度等相关，其中肾脏受累是影响预后的重要因素。部分患者迁延不愈，可进展为终末期肾病，故早期诊断及治疗，对防止病情进一步发展有重要意义。

（一）病因病机

紫癜性肾炎病因迄今尚不明确，大多数人认为可能与感染、食物、药物所引起的变态反应，或某些植物花粉、虫咬、寒冷刺激等有关。中医学认为其主要病机为“正虚”与“热瘀内蕴”，其病理性质在于本虚标实。本病早期多由于正气虚弱，不能胜邪，致使六淫之邪扰动血络，或因食异物，机体不受，或因药物过敏，以致热毒乘虚而入，血分伏热，外溢肌肤而发紫癜，内侵肾脏，阴虚火旺，损伤肾络，迫血妄行，而为尿血。故早期以热毒内蕴，经脉闭阻的实证为主。后期久则热伤及阴，气阴两亏或脾肾气虚，固摄无权，晚期可致脾肾虚衰，浊邪内停而成尿毒症。故晚期转为以血脉瘀阻等的正虚为主。

1.风热夹瘀

风热袭表，邪郁肌肤，正邪相争，则发热；风热内扰，热迫血行，致使血溢肌表而见皮肤紫斑；热邪入里，结于下焦，损伤肾与膀胱，阴络受损，则尿血；热盛血瘀，凝滞经络则关节痛；风热在表，营卫不和，则发热恶寒、头身疼痛。

2.热毒亢盛

外感风热疫疠之气，袭于肌表，郁于肌腠，内扰营血，迫血妄行，溢于肌肤，发为斑疹；胃火夹热毒发于肌肉，则见遍体紫癜；热毒损伤阴络，则见尿血；热毒亢盛，上攻下扰，则见咽喉肿痛，口干喜饮，头痛，小便短赤；热极生风，则抽搐；热扰神明，则谵语。

3.阴虚内热

温热病日久伤阴，肾阴亏虚，虚火伤津，致使津乏不能濡养，则口干舌燥；虚火灼伤阴络，则尿血；虚火迫邪外溢于肌肤，由于病程日久，血溢无力则紫癜不明显。

4.脾肾气虚

紫癜、血尿日久则脾肾气虚，脾虚失于健运则纳差，脘腹胀满；腰为肾之府，肾气虚则不能温养肾府而腰酸痛。

5.气阴两虚

《黄帝内经》记载：“壮火食气”。热灼日久，耗气伤阴，精微下泄，资源匮乏，则导致气阴两虚，正虚邪恋。脾气虚则见气短乏力，纳差，自汗，晨起浮肿；肾阴虚则见心烦、口干，手足心热；阴络伤或脾不统血则尿血。

6.脾肾阳虚

紫癜日久不愈，热灼阴津，阴损及阳，导致脾肾阳虚。阳虚不能化气行水，开阖不利，水湿内停，则为浮肿；统摄无权，精微物质外流，则见大量蛋白尿（小便浑浊）；阳虚则温运不及，故见面色㿠白，畏寒肢冷；脾虚失运，则见神疲乏力，纳呆，腹胀，便溏。

（二）辨证要点

1.辨虚实

初期多为热毒内蕴，经脉痹阻，以实证为主。病至后期，则表现为脾肾虚衰，血脉瘀阻之象，以正虚为主。

2.辨有热无热

在过敏性紫癜性肾炎早期，往往表现为邪热壅盛之象，以皮肤紫斑，舌质偏红，苔薄黄，脉滑数为辨证要点；在中后期，多见口干咽燥，手足心热，脉细数或细弦等阴虚内热之证。病证拖延日久，迁延不愈则脾肾气虚，以乏力、纳差，腰膝酸痛为辨证要点，为无热之证。

3.辨有无瘀血

过敏性紫癜性肾炎早期，热盛血壅则血瘀，以皮肤紫癜，腹痛，关节痛为辨证要点。病变后期，瘀血多不明显，由于正气亏虚，而以气阴两虚为主，多表现为气不摄血，阴虚内热之证。

（三）临证经验

孙郁芝从事中西医结合肾脏病临床工作多年，对过敏性紫癜性肾炎的治疗有自己独到的见解和应用经验。

本病的基本病机是热伤血络，故治法当以清热凉血、止血为原则。但要根据疾病发生发展的不同阶段而采用不同的辨证施治原则，注意掌握祛邪和补虚的时机。

1.注重活血解毒，凉血祛瘀

中医学认为紫癜性肾炎是由于外邪侵入，热毒内蕴，灼营动血而致。灼营则营受烧炼，血黏而稠，以致血滞脉中；动血则热伤血络，迫血妄行，以致血溢脉外。从而形成“瘀血”之证。瘀血既成，又化热生毒，进一步煎熬营血，出现循而往复的恶性循环。日久可耗伤气血，损伤脾肾，脏腑功能失调，易致外感毒热入内，日久成瘀，形成热瘀互阻之证。故而本病多为虚实互见、本虚标实之证。脏腑气血阴阳失调是本虚；瘀血和热毒是标实。

孙郁芝在治疗上倡导活血解毒，凉血祛瘀，以扶正祛邪，阻断其恶性循环，使正气自复，病情趋愈。故而临证方药以活血化瘀药、滋阴凉血药、清热解毒药及益气健脾利湿药配伍组方。常用的活血化瘀药有红花、丹参、当归、川芎、赤芍等；滋阴凉血药有生地黄、女贞子、旱莲草、丹皮、赤芍、知母、黄柏等；清热解毒药有金银花、连翘、黄芩、蒲公英、紫草、茜草等；益气健脾利湿药有黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、猪苓等。

2.注重调护脾胃，以扶正气

脾自身的运化功能正常，可以化生气血，滋养五脏六腑、四肢百骸。故而其他脏腑要想发挥各自的功能，必需依赖于脾胃所化生的气血津液的濡养。脾胃为全身气机升降之枢纽，为气血生化之源泉。热为阳邪，极易伤阴，加之紫癜性肾炎的治疗过程中应用苦寒药物，往往疾病后期，脾胃都有不同程度的受损。孙郁芝认为，过敏性紫癜性肾炎的病机特性为毒、瘀、虚，故治疗时常使用一些苦寒、滋补之品，但苦寒不能败胃，滋补不能碍胃，只有这样，药入于胃后才能发挥应有的作用，并且过敏性紫癜性肾炎的病机与正虚密切相关，很多患者病情缠绵反复，迁延不愈，正气损伤尤其严重，所以组方过程中更应注重脾胃功能问题，做到不伤正气，不碍脾胃。《景岳全书》说“凡欲察病者，必须先察胃气；凡治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑。”故而对久病体虚者，用药尤其要轻灵，最忌克伐无度，损伤脾胃。

孙郁芝的临证方药以补益脾胃药及和胃醒脾药配伍组方。常用的补益脾胃药有黄芪、白术、甘草、茯苓、山药等，使脾胃之气恢复，纳谷增加；和胃醒脾药多选用陈皮、砂仁、木香等，使中焦气机调畅，升降协调，防止补益之品滋腻碍胃，阻止中焦。

3.病证结合，中西辨治

过敏性紫癜性肾炎发病机制复杂，其中涉及复杂的免疫机制，症状繁多，病程迁延，易反复发作。孙郁芝认为，对于因感染、劳累所致紫癜性肾炎频繁复发的患者，中医认为是由于正气虚，而西医认为是免疫功能低下所致，故而治疗上采用益气扶正之法，根据现代药理研究，选用具有调节和提高免疫功能的药物治疗，往往可达到减少复发的目的。她还常在辨证基础上运用现代医学理论，认为过敏性紫癜性肾炎多有肾小球内微血栓形成，加用一些药理学证实有改善循环作用的药物，临床疗效较好。

（四）常见证型及治法

1.风热夹瘀型

证候：针对风热毒邪袭表，里热内蕴成毒，血热妄行成瘀，卫营同病而设，适用于紫癜性肾炎的早期，症见头晕，口干，皮肤紫癜，或关节痛，腹痛，大便干，溲赤，灼热或尿血；发病前曾多有外感、发热史，病程较短，脉数，苔薄黄。尿检：尿蛋白、红细胞，管型均可见，肾功能正常。

立法：清热解毒，祛风活血。

方药：银翘散合消风散加减。

常用药：金银花、连翘、薄荷、生地、赤芍、紫草、小蓟、荆芥、蝉蜕、茯苓、丹参等。血尿者加三七粉。

2.湿热夹瘀型

证候：多为食入异物，或鱼虾类过敏，或药物过敏等，起病急。症见皮下紫癜主要分布在四肢，口干、口苦、口黏、胸闷、胃脘不适或疼痛、大便不爽或色黑、尿赤、舌苔黄腻，脉滑数。尿检：红细胞或蛋白尿，肾功能正常，大便潜血阳性。

立法：清胃降火，凉血活血解毒。

方药：三黄汤加减。

常用药：大黄、黄连、槐花、地榆、生地、金银花、白芍、小蓟、紫草、赤芍、陈皮、藿香、丹皮、蒲公英等。

3.热毒瘀结型

证候：针对里热炽盛，血热妄行，血溢成斑，气营同病，兼血瘀而设。适用于过敏性紫癜性肾炎早期，证见紫癜反复发作，退后又起，色紫暗分布稠密，伴有身热，心烦，胸闷，口渴咽干。小便黄赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄，脉弦数。尿检：红细胞尿或蛋白尿。肾功能正常。

立法：清热解毒，凉血化斑。

方药：清营汤、犀角地黄汤加减。

方药：生地、丹皮、赤芍、紫草、黄芩、连翘、金银花、白茅根、小蓟、茜草、麦冬等。

4.水湿瘀结型

证候：针对紫癜性肾炎临床表现为肾病综合征而设。症见：紫癜已消退，但高度浮肿，尿中大量泡沫，舌体胖，苔白，脉沉细。尿检：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量大于3.5g，血浆白蛋白低于30g/L，血脂高，肾功能正常或轻度受损。必要时应用激素配合中药进行治疗，详见肾病综合征论治经验。

立法：利水消肿、活血解毒。

方药：五苓散合桃红四物汤加减。

常用药：猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁、陈皮、丹参、桃仁、当归、川芎、冬瓜皮、白术、车前子、黄芪、白茅根等。

5.气虚血瘀型

证候：针对素体气虚，毒邪留恋，日久耗伤正气而设，临床适应于紫癜肾炎中后期。症见：全身乏力，四肢疲倦，懒于言语，或皮下紫癜已消，尿检不见恢复，或皮下紫癜此起彼伏，时隐时现，反复发作，劳则加重。尿血或尿少色黄，舌质暗红，舌体胖，苔白或黄腻，脉沉细。

立法：益气活血解毒。

方药：四君子汤合桃红四物汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、丹参、当归、川芎、白茅根、桃仁、生地、砂仁等。

6.阴虚内热血瘀型

证候：针对紫癜性肾炎，毒邪留恋，灼伤阴液，肾阴亏虚，阴虚内热，络伤血瘀病机而设，适用于此病后期。症见口干咽燥，五心烦热，头晕耳鸣，或腰膝酸软，小便短赤，或尿血，潮热盗汗，舌质红，脉细数，苔少。

立法：滋肾清热，活血解毒。

方药：六味地黄汤加减。

常用药：生地、熟地、山萸肉、丹皮、女贞子、旱莲草、丹参、知母、黄柏、金银花、连翘、麦冬、小蓟、丹参、桃仁等。

7.气阴两虚，湿热夹瘀型

证候：身倦乏力，常易感冒，口干咽痛，手足心热，紫癜消退或反复发作，或有腹痛，关节痛，或轻度浮肿，病程迁延，舌红，苔薄黄，脉细数或沉细涩，尿检：蛋白尿，红细胞均可见，肾功能正常。

立法：益气养阴，活血解毒。

方药：四君子汤合六味地黄汤加减。

常用药：黄芪、党参、生地、丹皮、山萸肉、石韦、金银花、白茅根、旱莲草、赤芍、女贞子、紫草、当归、麦冬、乌梅炭、丹参等。

8.肝肾阴虚，湿毒夹瘀型

证候：头痛头晕，腰背酸困，口干咽燥，夜间尤苦，手足心热，恶心欲呕，乏力纳呆；或紫癜消退，病程迁延，时轻时重。多伴有高血压，尿检蛋白及镜下血尿，肾功能轻中度受损，或合并贫血。

立法：滋肾养肝，活血解毒。

方药：玉女煎加减。

常用药：生地、熟地、丹皮、赤芍、女贞子、丹参、半夏、陈皮、枸杞子、当归、牛膝、菊花、鸡血藤、炮山甲、生姜、石韦、薏苡仁、生龙骨、生牡蛎等。

9.肾阳虚衰，浊阴上逆

多见紫癜性肾炎久治不愈，晚期极度肾衰竭的尿毒症期。证见精神委靡不振，面色晦黯，神疲乏力，少气懒言，四肢欠温，纳呆，腹胀，恶心呕吐，腰膝酸困，尿少尿闭，或遍身水肿，舌质淡，脉沉迟无力。治疗详见慢性肾功能不全论治经验，必要时配合血液透析。

（五）验案举隅

案例1：

王某，男，22岁。2012年1月3日初诊。

主诉：咽痛伴双下肢皮肤出血点、关节痛3日。

现病史：患者3日前无明显诱因出现咽痛，伴双下肢皮肤出血点、关节痛，不伴发热、腹痛及黑便。小便黄赤。查咽部充血（++），扁桃体Ⅰ度肿大，红肿，无明显脓性分泌物；双下肢皮肤紫癜色鲜红。化验尿蛋白（±），尿潜血（3+），红细胞（3+）。舌质红，脉滑数。

诊断：中医诊断：紫斑。

西医诊断：过敏性紫癜。

证型：风热夹瘀。

治法：散风祛邪，清热凉血。

方药：清银汤加减。

金银花 30g，连翘 10g，荆芥 10g，防风 10g，生地 10g，丹皮 10g，赤芍 10g，白茅根 30g，小蓟30g，女贞子12g，旱莲草12g，丹参30g，砂仁6g（后下）。5剂，水煎服。

2012年1月8日二诊：药后咽痛明显好转，偶有咽部干痒不适，双下肢皮疹基本消退，关节痛消失，小便淡黄。查咽部充血（±），扁桃体Ⅰ度肿大，充血不明显。舌质红，苔薄白。复查尿蛋白（-），尿潜血（+），红细胞（+）。仍以上方，去荆芥、防风，加藕节炭10g，桔梗10g。5剂，水煎服。

案例2：

温某，女，30岁。2010年10月24日初诊。

主诉：反复双下肢皮肤出血点伴尿检异常2年余。

现病史：患者2年前无明显诱因出现双下肢皮肤出血点，同时查尿蛋白（2+），潜血（2+）。西医治疗以糖皮质激素联合环磷酰胺为主，疗程1年半余，偶有皮肤紫癜反复，遗留有少量蛋白尿及镜下血尿。近半年来，出现神疲乏力，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，睡眠差，大便偏干。尿蛋白（+），尿潜血（+），红细胞偶见。舌尖红，少苔，脉数。

诊断：中医诊断：尿浊

西医诊断：过敏性紫癜

证型：气阴两虚。

治法：益气养阴。

方药：参芪地黄汤加减。

黄芪 20g，党参 10g，山药 10g，生地 10g，丹皮 10g，五味子 10g，茯神 12g，泽泻 10g，赤芍10g，山萸肉 12g，当归 10g，萆薢 20g，蝉蜕 10g，炒枣仁 10g。5 剂，水煎服。

2010年10月29日二诊：药后咽干、乏力症状改善，睡眠改善，仍有腰部酸困，较前减轻，仍有轻度手足心热。仍以上方，去五味子、炒枣仁，加天花粉10g，鳖甲3g。5剂，水煎服。

案例3：

原某，男，35岁。2012年5月10日我院就诊。

主诉：反复双下肢皮肤出血点伴尿检异常5年余，腰困、乏力2月。

现病史：患者5年前曾有双下肢皮肤紫癜，同时伴有轻度蛋白尿及镜下血尿，未系统治疗。间断化验尿蛋白（±～1+），潜血（1+），自诉血肌酐水平正常。2月前自觉腰困、乏力，经休息不缓解，就诊。患者平素喜食肥甘厚味，作息不规律，精神疲倦，近日自诉食欲减退，腹胀，间断腹泻。舌体胖，边有齿痕，舌质暗淡，脉沉细。化验尿蛋白（2+），尿潜血（3+），血肌酐110µmol/L。

诊断：中医诊断：尿浊

西医诊断：过敏性紫癜

证型：脾肾两虚兼血瘀。

治法：健脾补肾，活血化瘀。

方药：紫癜肾炎方加减。

黄芪 15g，党参 15g，白术 10g，杜仲 10g，枸杞子 10g，茯苓 10g，山茱萸 10g，附子 6g，丹参30g，川芎 10g，山药 10g，薏苡仁 10g。5剂，水煎服。

2012年5月15日二诊：患者改变饮食作息习惯，乏力，腹胀症状缓解，仍有腰部酸困，但较前有所改善，复查尿常规无显著变化，血肌酐水平稳定。仍以上方5剂，水煎服。

案例4：

张某，男，22岁。2011年12月30日初诊。

主诉：颜面及双下肢浮肿，伴乏力、纳差1周。

现病史：患者7岁时曾患紫癜性肾炎，治疗以口服泼尼松为主，自诉1月后尿蛋白转阴，未再复查，尿蛋白水平不详。10天前曾患感冒，未特殊治疗。1周前出现颜面及双下肢浮肿，伴乏力、纳差，活动耐力下降。化验尿蛋白（2+），尿潜血（1+），血肌酐 470µmol/L，血红蛋白80g/L。舌体胖大，舌质淡白，苔厚腻，脉沉细无力。

中医诊断：虚劳。

证型：脾肾两虚，瘀浊内蕴。

治法：益气健脾，活血化瘀，利水消肿。

方药：紫癜肾炎方加减。

黄芪 30g，党参 10g，白术 10g，茯苓 10g，甘草 6g，当归 10g，川芎 10g，姜半夏 10g，车前子30g，大黄 6g，白茅根 15g，附子 6g，木香 10g，苍术 10g。5 剂，水煎服。

2012年1月5日二诊：药后患者浮肿缓解，乏力、纳差较前略有改善，仍有活动耐力下降，便次增加，尿常规检查无显著变化。复查血肌酐462µmol/L，血红蛋白79g/L。仍以上方，去大黄，加阿胶10g，三七6g。5剂，水煎服。

2012年1月11日三诊：仍有轻度浮肿，乏力、纳差改善，活动耐力较前略有提高，尿常规无变化，血肌酐水平相对稳定。

六、慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾病引起的肾脏功能不可逆性受损，表现为代谢产物和毒物潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调等一系列临床综合征。临床上，慢性肾衰竭发病率逐年增长，且治疗难、预后差，终末期后只能以替代治疗（血液、腹膜透析以及肾脏移植）来维持患者生命，费用昂贵，可发生多种危及生命的严重并发症。慢性肾衰竭的病因主要有糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。

（一）病因病机

从中医角度讲，慢性肾衰竭根据其临床表现，当属“关格”“虚劳”“水肿”“癃闭”“溺毒”“肾风”等范畴。本病多因饮食、起居不慎，致外感六淫，或劳倦过度，或水肿、淋证反复发作，迁延不愈，致正气渐衰，日久伤及脾肾而成。关于本病，我国古代医家已对其有一定的认识，慢性肾衰竭病机主要在于脾肾两虚，湿浊瘀阻，脾肾两虚、湿毒内蕴、血络瘀阻、正虚邪实、虚实夹杂，为慢性肾衰竭病机演变的基本特征。慢性肾衰竭的病因与素体脾肾虚弱，加之过劳与外邪等诱因密切相关。其中医病机特点是：病位广泛，寒热错杂，正虚邪实。其中，正虚与邪实随着病情的发展，亦可互相转化。正虚之中又有阴、阳、气、血虚损之异，但以气阴两虚者最为多见；邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、蕴痰、肠胃燥结等。多属本虚标实，主要以脾肾阳虚为本，水湿、瘀血、浊毒为标，治疗当以健脾益肾为主，兼以利水养阴、活血化瘀、泄浊解毒，宜标本兼顾，则邪去正安。

（二）临证特点

1.健脾补肾，调和阴阳是治疗的根本

各种慢性肾病发展到肾功能不全，主要是由于湿邪久郁化热，湿热互结，稽留三焦，中侵伤脾，下注伤肾，致脾肾亏损，气阴两伤，日久气损及阳，阴损及血，形成以脾肾两虚为本，浊毒内停为标的虚实夹杂的病理状态；其主要病位在脾肾，但常常波及他脏，影响人体的气化功能，即水液代谢和分清别浊的功能，使脾肾升降开阖失司，当升不升，当降不降，当泄不泄，当藏不藏。水谷精微（蛋白）外泄，浊阴水湿（毒素）内滞。

由于肾功能不全的本质是脾肾气血亏虚，阴阳失调，故治本必须以健脾补肾，调理阴阳为法。可选用四君子汤、二至丸、五苓散等加减，以培补脾肾，调和阴阳。在用药中不仅忌滋腻之品，而且在补脾益肾的配伍中，要加用陈皮、砂仁、藿香、佩兰等，即注重一个字“运”。

2.理气通降，化浊解毒是治疗的关键

慢性肾功能不全患者到晚期，不仅表现正虚，往往邪盛更为突出。机体阴阳失调，水火失济，气机被郁，水湿无以运行，湿久化热，形成湿热蕴结中焦之势，进一步郁滞气机；气机受阻，枢机不利，升降失调。患者往往表现头晕，脘闷，纳呆，甚者恶心呕吐，大便干结，小便短少等症。临证要从治胃入手，用理气通降，化浊解毒之法，着重疏通气机，调其升降，并承胃腑下降之性，推陈出新，导浊毒下行，给邪以出路，使中焦升降出入有序，生化有源，为治本虚奠定基础。常选青皮、陈皮、厚朴、枳壳、苏梗、半夏、竹茹、大黄、焦三仙、炒二芽等药。

3.利水消肿，活血化瘀贯穿始终

慢性肾功能不全患者脏腑气血亏损，气机郁滞，湿浊内停，往往导致瘀血的形成。由于气虚而无力推动血行，气机郁滞而血行不畅，湿热、痰饮阻遏而脉络不通，终致血滞脉阻，血行障碍，瘀血生成。而湿浊、瘀血既是病理产物，又是致病因素，长期作用于机体，使病情复杂，迁延难愈。所以各种肾脏疾病临床多以颜面肢体浮肿为临床表现，利水消肿就成了治疗肾脏疾病标实之法。即使是水肿完全消退，也不等于湿浊余邪已尽，临证在治疗过程中，以利水消肿之品，既无邪气留恋之弊，又可善后以巩固疗效。对瘀血这一病理产物，临证中可酌情选用丹参、当归、川芎、红花、炮山甲、桃仁、益母草、三棱、莪术等，往往疗效显著，可起到事半功倍的作用。

（三）辨证用药

孙郁芝依据其多年临床经验，尤其重视从瘀论治肾病，在临床上把慢性肾衰竭瘀血证分为4型，即气虚血瘀、阳虚寒瘀、阴虚血瘀和湿热浊瘀。她认为，瘀血是肾脏病的一种病理状态，但瘀血的存在往往又可以加重肾小球的损伤。现代医学研究证实，抗凝治疗不仅可以减少肾小球病变范围，而且能减轻病变的严重程度，甚至可以防止新月体的形成和肾小球的硬化。这与孙郁芝的经验极其相似。

故孙郁芝认为，慢性衰竭当从瘀论治：

1. 气虚血瘀证

主证：神疲乏力，腰膝酸软，纳食差，颜面、下肢浮肿，小便频数，尿中泡沫，舌质暗，舌体胖、边有齿痕，舌底脉络迂曲。此型多因气虚，血液运行不畅所致。

治法：益气活血化瘀。

方药：补阳还五汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、丹参、桃仁、川芎、莪术、穿山龙、当归、陈皮、炒三仙、地龙等。

2. 阳虚血瘀证

主证：畏寒怕冷，四肢不温，纳呆，腰部困痛。大便溏泻，小便频数，面色黧黑，舌质暗，脉沉细涩。此型多属阳虚生寒，寒凝血瘀引起。

治法：温阳化瘀。

方药：济生肾气汤加味。

常用药：仙茅、仙灵脾、巴戟天、锁阳、熟地、山药、丹参、川芎、炮山甲、水蛭、车前子、黄芪、当归、桃仁等。

3.阴虚血瘀证

主证：口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，腰部酸困，舌红少苔，脉细数。多因肾阴亏虚，阴虚血少，脉涩不利而瘀。

治法：养阴活血化瘀。

方药：知柏地黄汤合桃红四物汤。

常用药：生地、熟地、山萸肉、知母、黄柏、赤芍、丹皮、地骨皮、麦冬、丹参、桃仁、红花、葛根、白芍等。

4.湿热结瘀证

主证：口干口苦，胸闷憋气，胃脘痞满，头重如裹，大便黏腻不畅，小便黄，舌质瘀斑、紫暗、舌底脉络迂曲、舌苔黄腻，脉滑。

治法：清热解毒，活血化瘀。

方药：益肾汤加减。

常用药：当归、川芎、桃仁、红花、炮山甲、蒲公英、黄连、金银花、白茅根、藿香、陈皮、丹参、败酱草、黄芩等。

（四）验案举隅

案例1：

高某，男，62岁。2010年3月15日初诊。

主诉：间断眼睑、下肢浮肿2年，加重2周。

现病史：患者2年前诊断为慢性肾炎。间断服用某诊所中药，病情不见好转，2周前因过劳而加重。刻诊：全身轻度浮肿，面色黧黑，腰痛，纳呆，口苦，咽干，大便黏腻不畅，小便多泡沫，舌质瘀斑、紫暗、苔黄腻，脉滑。检查尿常规示：尿蛋白（2+），红细胞（+）；肾功能示：尿素氮23mmol/L，血肌酐463µmol/L。

诊断：中医诊断：虚劳

西医诊断：慢性肾衰竭

证型：湿热瘀结。

治法：治宜活血化瘀，清热解毒。

方药：方选益肾汤加减。

丹参 30g、蒲公英 30g、白茅根 30g，当归 10g、川芎 10g、红花 10g、炮山甲 3g、藿香各 10g，桃仁15g，陈皮12g，黄连6g、大黄6g、甘草6g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。另用丹红注射液20ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉注射，每日一次。

2010年4月1日二诊：治疗1周后，患者症状略减轻，又治疗1周，浮肿明显减轻，大便调畅，余症缓解。上方加黄芪30g，白术10g，去藿香、黄连，再进14剂。

2010年4月15日三诊：患者精神纳食转佳，浮肿消，尚存尿中少量泡沫，舌质暗、舌体胖、苔薄黄，脉沉细。复查尿素氮16mmol/L，血清肌酐 360µmol/L。停用液体，中药继服，2个月后随访，病情基本稳定，无明显不适。

案例2：

赵某，男，61岁。2000年6月29日初诊。

主诉：颜面及双下肢浮肿1月余。

现病史：1月前因劳累尿中出现泡沫，腰困，颜面及下肢浮肿。就诊某医大附院，尿常规检查示：尿蛋白（2+），潜血（3+），尿中管型 10～12 个 /HP；肾功能：尿素氮 22mmol/L、血肌酐263µmol/L，双肾B超示双肾实质回声高，体积偏小。诊断为慢性肾功能不全。刻诊：尿中有大量泡沫，腰困，颜面、双下肢浮肿，舌体胖、舌质暗红有瘀斑、舌边有齿印、苔薄黄，脉沉弦。

证型：脾肾两虚，湿热瘀阻。

治法：益气健脾，清热利湿，活血化瘀。

丹参、川芎、石韦、薏苡仁、白茅根、小蓟各30g，黄芪20g，车前子15g，陈皮、茯苓各12g，当归、赤芍、白术、黄芩各10g，大黄6g。14剂，每日1剂，水煎服。

2000年7月16日二诊：尿中泡沫减少，腰困、颜面及双下肢浮肿均减轻，舌象、脉象、尿检结果同前。上方继用6剂。

2000年7月23日三诊：颜面及双下肢浮肿全消，现仅有腰困、尿中少量泡沫，舌象、脉象同前，尿常规示：尿蛋白（2+）、潜血（2+），肾功能：尿素氮 14.7mmol/L、血肌酐 201µmol/L。上方去车前子、茯苓，加三棱10g，蒲公英30g，20剂。

2000年8月15四诊：尿中泡沫明显减少。腰困，口干，手心足心热，舌体胖、舌质暗红、苔少，脉滑数。尿常规示：尿蛋白（+）、潜血（2+），肾功能：尿素氮13.8mmol/L、血肌酐189µmol/L。上方去黄芩、车前子、薏苡仁，加丹皮、麦冬各10g，地骨皮20g，水蛭6g，10剂。

2000年8月25日五诊：药后腰困缓解，余症同前。尿常规示：尿蛋白（+），潜血（+），尿素氮13.7mmol/L、血肌酐189µmol/L。上方去黄芩，加黄柏10g，20剂。

2000年9月20日六诊：患者无不适，精神、纳食好，二便调，舌苔薄白，脉沉，尿常规示：尿蛋白（+）、潜血（+），尿素氮 12mmol/L、血肌酐 176µmol/L。上方改黄芪 30g，继服用 20 剂。

小结：慢性肾衰竭瘀血的原因有气虚、阳虚、阴虚及湿热不同。在治疗时，孙郁芝强调在补虚与泻实相结合的原则下，灵活辨证施治，做到以法统方，依方选药，配伍得当。并结合现代医学的药理研究，中西医结合。提高疗效。例如，对于阴虚、阳虚、气虚引起的瘀血，运用活血化瘀时必须与养阴、温阳、补气法相结合；由水湿、湿浊引起的瘀血，因湿浊与瘀血互结，治疗时必须与利水、化湿、泻浊等法相结合。用药配伍时须注意证候的寒热表现，寒证配以桂枝、附子以温运；热证配以大黄、虎杖以清下。多选用水蛭、炮山甲、地龙等，取其搜剔瘀血，软坚消癥的作用。此外，选用牛膝、桑寄生、杜仲等引药入肾经，有利于提高临床疗效。现代药理研究证实，许多活血药如丹参、当归、川芎等可以不同程度地抑制血小板聚集，抑制纤维蛋白的形成，抑制间质细胞增生及细胞基质堆积，增强红细胞表面电荷密度，改善血液黏度，防止血栓形成，改善微循环，增加肾脏血流量，改善肾功能，延缓肾脏疾病的发展。

七、腰痛

腰痛是由不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤，所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症，是一种患者自觉一侧或双侧腰部疼痛，甚则痛连脊骨和腿的症状。中医学早有对腰痛的记载，腰痛，又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或闪挫，导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病症。

（一）病因病机

中医理论认为，腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。腰痛的主要病机不外乎风、寒、湿阻滞经脉，引起气血运行受阻，或因外伤损伤经脉，导致气血运行障碍所致，所谓“不通则痛”；或先天禀赋不足、年老肾衰、久病、房劳伤肾，引起肾气不足，经脉失养所致，所谓“不荣则痛”。

（二）辨证论治

1.肾虚腰痛

（1）肾阴不足，腰脊失养

证候：腰部酸困，缠绵不愈，伴有心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

立法：滋补肾阴，濡养筋脉。

方药：左归丸加减。

常用药：熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶等。

肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰困，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热，可选用杜仲丸。

（2）肾阳不足，筋脉失养

证候：腰部酸困，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，面色㿠白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。

立法：补肾壮阳，温煦筋脉。

方药：右归丸加减。

常用药：熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子等。

肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰困，乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等。

触诊见：腰背部肌肉萎缩松弛。多见于慢性腰腿痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、增生性脊柱炎。久治不愈而导致肌萎缩者。

2.寒湿腰痛

证候：腰部酸困重着，转侧不利，静卧酸困不减，寒冷或阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

立法：散寒行湿，温经通络。

方药：甘姜苓术汤加减。

常用药：甘草、白术、干姜、茯苓等。

寒邪偏盛，腰部发冷，拘急不舒，可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰困重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉细弱等症，宜独活寄生汤加附子。

触诊见：肌肉起止点有条索状物及肿胀，压痛明显，腰部僵硬。常见于原有风湿病或腰肌劳损者。

3.湿热腰痛

证候：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

立法：清热利湿，舒筋止痛。

方药：四妙丸加减。

常用药：苍术、黄柏、薏苡仁、怀牛膝等。

小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子、滑石、白茅根、通草以助清热利湿；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴口干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女贞子、旱莲草。选用药物注意滋阴而不恋湿。

触诊见：腰肌有包块隆起，轻微红肿，多个棘突旁或腰骶关节处压痛。常见于肌纤维组织炎，腰椎关节、骶髂关节炎。

4.瘀血腰痛

证候：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫史。

立法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤加减。

常用药：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙等。

兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕，耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄；腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡、郁金、香附；有跌仆、扭伤、闪挫病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明显，腰痛入夜更甚者，加全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药以通络止痛。

触诊见：腰部有明显压痛点，并有放射性疼痛，多见于腰部软组织损伤、腰椎骨质增生。

5.气滞腰痛

证候：腰间胀痛，痛连少腹，胸胁胀满疼痛，苔白，脉弦细。

立法：理气舒郁兼补肾。

方药：通气散合金铃子散加减。

常用药：延胡索、皂角、川芎、藜芦、踯躅花、金铃子等。

触诊见：腰骶棘肌腹外斜肌一侧紧张，压痛多在肌肉起止点处，如腰3横突尖处及臀上皮神经处。多见于急性闪腰，单侧肌肉扭伤。

6.气虚腰痛

证候：腰间酸痛，四肢困倦，劳累后加重，休息后减轻，腰部多汗，经按摩或拍打后感觉舒适，食少便溏，口淡，舌体胖，有齿印，苔白，脉缓无力。

立法：益气和营兼补肾。

方药：益气壮腰补肾汤加减。

常用药：狗脊、桑寄生、金樱子、鸡血藤、菟丝子、女贞子、旱莲草等。

触诊见：腰部肌肉松弛无力，弹性减弱。多见于积累性劳损、腰间韧带劳损。

7.痰结腰痛

证候：腰部一侧或双侧作痛，沉重且有牵拉痛，弯腰转身困难。患者平素多胸满，咳嗽痰多，素体肥胖，苔白腻滑，口黏，脉滑。

立法：化痰软坚散结兼补肾。

方药：涤痰饮合杜仲汤加减。

常用药：半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、党参、石菖蒲、竹茹、甘草、杜仲、阿胶、艾叶等。

触诊见：骶棘关节处有结节样包块，压痛明显。常见于皮下筋结和腰3横突综合征。

（三）验案举隅

案例1：

李某，男，50岁。2013年4月3日初诊。

主诉：腰部酸困疼痛5月余。

现病史：患者5月前无明显原因出现腰部酸困疼痛症状，活动时明显，伴有心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。

中医诊断：腰痛。

证型：肾阴不足，腰脊失养。

治法：滋补肾阴，濡养筋脉。

方药：左归丸加减。

熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶等。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2013年4月11日复诊：服药后，上述症状明显减轻，舌脉同前，继服上方7剂。

案例2：

王某，男，37岁。2015年4月6日初诊。

主诉：腰部酸困重着半年余。

现病史：患者于半年前因受凉后出现腰部酸困重着症状，伴有转侧不利，静卧酸困不减，寒冷或阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。

中医诊断：腰痛。

证型：寒湿闭阻证。

治法：散寒行湿，温经通络。

方药：甘姜苓术汤加减。

甘草、白术、干姜、茯苓等。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2015年4月15日复诊：服药后，上述症状明显减轻，舌脉同前，继服上方7剂。

总之：对腰痛的治疗，应根据急则治其标，缓则治其本或标本兼顾的原则，按不同的病因及临床表现而辨证用药，同时可配合少量的消炎镇痛西药，并施以手法按摩、电疗等辅助疗法。值得一提的是，肾虚是腰痛的根本原因，因此按辨证将腰痛分类诊治而施用不同的方药时，必须加入壮阳补肾或滋阴补肾的药物，才能收到较好的疗效。

八、蛋白尿

（一）蛋白尿的病机及论治规律

蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现之一。西医借助于实验室即可确诊，中医典籍中无相关记载，临床上蛋白尿多见于“水肿”“虚劳”“腰痛”“血尿”等疾病中，其形成病机十分复杂。根据其临床表现，蛋白属于人体的“精微”“精华”，中医学认为“精气宜藏不宜泄”“肾为封藏之本”“受五脏六腑之精而藏之”，脾统摄升清，若肾不藏精、脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综合肾脏疾患，脾肾功能虚损是形成蛋白尿的主要原因，但凡影响脾肾生理功能者亦可导致蛋白尿。

1.他脏病变影响脾肾

由于人体是一个有机的整体，脏腑相关，无论是气血虚弱或是阴阳不足，一脏病变不能及时调治，必涉及他脏，影响脾之摄精，肾之藏精的功能，最终导致脾不摄精，肾不藏精而出现蛋白尿。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。 ”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病疏泄失司，则乘土致脾不升清，精微下陷。《格致余论》谓：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也。”若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄，说明肝失疏泄亦可形成蛋白尿，临床多见肝肾综合征，乙肝相关性肾炎等疾患。又如，肺气郁闭，宣降不利，脾气上输之精气，不归于肺而布散全身，径走膀胱，可形成蛋白尿，临床多见于急性肾衰或慢性肾炎的发作期。治疗此因所致蛋白尿，当以调理他脏功能为主，使其脾肾正常生理功能得以发挥。

2.湿热干扰影响脾肾

肾脏疾患多因机体抵抗力低下，感受湿热之邪，湿热从外而入，或久病体虚脏腑功能低下，脾肾两脏水湿代谢失常，湿热从内而生，蕴结于内；湿热之邪闭于中焦，脾胃升降失常，脾不升清，脾虚气陷，精微下泄；湿热之邪滞留下焦，干扰肾之精关，肾失封藏，精微下泄，亦可见蛋白尿；或湿热内蕴日久，耗气伤精，损伤脾肾，脾肾虚损，脾阳虚衰，脾虚气陷，肾阳虚衰，精微不固，导致蛋白尿。临床观察，发现多数患者，经调理脾肾功能，健脾补肾之后，难以收效，而加用清热利湿之品之后，尿蛋白则很快消失，说明湿热之邪在肾炎蛋白尿的发生发展过程中起着重要的作用，湿热亦是临床上难治性蛋白尿的原因之一。

3.瘀阻肾络，精气不畅，外溢而漏

慢性肾病，病程冗长，“久病入络”，气滞则血瘀；“久病必瘀”，瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，随尿而出，故见蛋白尿。临床上，久服激素患者，面色潮红，舌有瘀斑，舌质紫暗，脉弦涩；用现代医学的血流变及血小板功能的检测，血浆纤维蛋白降解产物升高，以及某些患者甚至出现微血管或大动脉血栓的形成，均证明血瘀证的存在。临床上对于蛋白尿经用补肾健脾之法治疗，若不起效的，或对蛋白尿顽固难消的，经加活血化瘀之品，使蛋白尿很快转阴，说明瘀阻在肾病蛋白尿发生发展过程中，亦起着重要的作用。瘀血是临床上难治性蛋白尿的又一重要原因之一。

总之，脾肾虚损始终是蛋白尿产生之因，而湿热、瘀血等既是肾脏疾病的病理产物，又是致病因素，临床上治疗肾炎蛋白尿时，抓住“脾肾两虚”病机的正虚特点，在健脾固肾，调理脏腑功能的同时，还应明确与病机有关“湿热、瘀血”标实的现象，即使“湿热、瘀血”标实证候表现不明显，针对肾炎难治性蛋白尿顽固不消者，适当加用清热利湿或活血化瘀之品，往往可以收到奇效。西医学研究发现：一些活血药物，如丹参、茜草、当归等可以通过改善肾脏的血流，降低血液黏稠度，降低蛋白尿，在应用活血化瘀药时，多选用丹参、川芎、红花、桃仁等。

（二）辨证分型

1.外邪袭表，肺气壅塞型

证候：一般多见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作期，除蛋白尿表现外，同时伴有颜面浮肿，发热恶寒，鼻塞流涕，咽干咽痛，咳嗽，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮。

治则：疏风散邪，宣通肺气。

方药：银翘散、麻黄连翘赤小豆汤加减。

常用药：金银花、连翘、杏仁、薄荷、黄芩、荆芥、防风、豆豉、赤芍、丹皮、石韦等。

2.脾肾气虚型

证候：多见于隐匿性肾炎，症见神疲乏力，或症不明显，纳食一般，尿有少量泡沫，苔薄白，脉沉细，化验尿蛋白（1+～2+）。

治则：健脾补肾，收敛固涩。

方药：自拟方。

常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、芡实、金樱子、牡蛎、甘草、丹参、五味子等。

3.湿热瘀阻型

证候：多见于肾炎晚期，口干不欲饮，口黏，口苦，纳呆食少，脘腹痞满，小便黄赤，舌暗红，苔黄腻，舌质有瘀点瘀斑，舌下静脉曲张，脉滑，化验尿蛋白（2+～3+）。

治则：清热利湿，活血化瘀。

方药：三仁汤合桃红四物汤加减。

常用药：杏仁、薏苡仁、蔻仁、法半夏、厚朴、藿香、黄芩、茯苓、陈皮、丹参、川芎、地龙、桃仁、赤芍、黄芪等。

4.阴虚火旺型

证候：多见于慢性肾炎、肾病综合征用激素后的病人，症见潮热，盗汗，手足心热，口干口苦，渴喜冷饮，尿黄而少，或头晕耳鸣，面色潮红，舌红少苔，或苔黄腻，脉细数。

治则：滋阴降火，益气活血。

方药：血尿停方加减。

常用药：生地、丹皮、知母、黄柏、丹参、女贞子、石韦、小蓟、薏苡仁、川芎、芡实、太子参、白茅根、山萸肉、旱莲草等。

5.气阴两虚型

证候：多见慢性肾炎或肾病综合征用激素后，蛋白尿反复不消的患者，症见身疲乏力，腰膝酸困，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉沉细数。

治则：益气健脾，滋阴补肾。

方药：四君子汤合六味地黄汤加减。

常用药：黄芪、党参、丹参、生地、丹皮、赤芍、山萸肉、茯苓、女贞子、旱莲草、陈皮等。

以上证型中，加减用药如下：如肺气虚者加黄芪、党参；肾气不足者加肉苁蓉、菟丝子、枸杞子、山萸肉；湿热明显者加藿香、黄芩、黄连；瘀血阻络明显者加地龙、水蛭、三棱、莪术；水肿明显加茯苓、车前子、泽泻；腰膝酸困者加川断、狗脊、杜仲。

（三）验案举隅

王某，男，54岁。2000年4月20日初诊。

主诉：腰酸痛，伴乏力1月余。罹患慢性肾炎5年，尿常规检查：尿蛋白常年在（2+～3+）。虽经中、西医治疗，仍缠绵未愈。是日就诊，自诉平日常感腰部酸痛，倦怠肢软，纳差，时有腹胀，极易感冒，大便时稀，口干口苦，面色淡白，舌质淡红，苔黄腻，脉沉细，尿常规检查示：蛋白（3+），红细胞少许，颗粒管型偶见。

中医诊断：腰痛。

证型：脾肾两虚，湿热瘀阻。

治法：益气健脾，清利湿热。

方药：黄连 6g，苍术 10g，陈皮 10g，砂仁 12g，厚朴 10g，广木香 6g，莱菔子 20g，生地 10g，竹叶 10g，炒槟榔 10g，通草 6g，川芎 20g，丹参 20g，桃仁 10g，生姜 9g，大枣 3 枚。

2000年5月1日二诊：药服10剂，腰酸亦见减轻，仍纳差乏力，胃肠不适，尿常规检查：蛋白（3+）。乃脾肾虚弱，致运化失常，宜祛湿健脾、行气导滞，以期三焦气化流畅则佳，上方加白术12g，蒲公英30g，鸡内金6g，去莱菔子、槟榔、竹叶、黄连，继服。

2000年5月20日三诊：患者证属本虚标实，肾病日久，致脾肾两虚，脾胃运化不足，湿热乃成，服药后诸症大为改善，自觉症状消失，尿常规检查：蛋白降为（+）。上方加山药20g，黄芪20g，金银花20g，太子参15g，调治月余而竟功。

九、肾性血尿

（一）综审血尿病机，突出阴虚内热

血尿是多种疾病的临床症状，引起血尿的原因很多，但绝大多数（95%～98%）血尿来自泌尿系疾患，仅2%是由其他系统疾病所致。临床表现为肉眼血尿或镜下血尿。中医则将其称为“溺血”“溲血”等，属于血证范畴，病位在肾与膀胱。血尿的形成不外乎下焦热盛（感受热邪，热伤下焦；或恣食膏粱厚味，滋生湿热，下注膀胱；或肝胆湿热，下蓄膀胱；或心火亢盛，移热小肠），灼伤脉络，迫血妄行而致出血；或素体阴虚，房劳伤肾，肾阴亏损，虚火妄动，邪热内生，灼伤脉络，络伤血溢，而致出血；或忧思劳累，伤脾及肾，脾肾两虚，脾不统血，肾失固摄，血不循常道而下泄于溲；或久病入络，血脉瘀阻，血不循经而致出血。也就是说，血尿的产生是内因与外因相互作用的结果，内因是发病的根本，外因是发病的条件。肾阴亏损，脾肾两虚是血尿的根本原因；热邪伤络是血尿产生的诱发或加重因素；瘀血是发病过程中的病理产物，瘀血不去，又可加重尿血现象，而血尿的反复发作，每多在内因的基础上，外邪触发而致或加重。总之，血尿的病机可以用“热、瘀、虚”而概之。虚有气虚、阴虚之别，根据临床所见，血尿多因素体阴虚，肾阴亏损，邪热内生，灼伤脉络为多见。肾阴亏损乃血尿的主要内在病因。

（二）治重养阴清热，依其病证分型

“热、瘀、虚”是血尿的基本病机，肾阴亏损是血尿的主要内在病因，治疗上当以“养阴清热，凉血活血”为治则。临床上常可以生地、丹皮、茜草、赤芍、小蓟、女贞子、旱莲草、川芎、三七参等为主，组成本病的基本方剂，在此基础上，结合原发病及临床表现辨证分型，加减治疗。

1.湿热蕴结型

湿热蕴结上焦，症见咽干或痛，口苦口黏，咽部有慢性感染灶，常易感冒，每遇感冒病情加重，舌苔黄腻，脉多弦细或数，尿检红细胞形态多以变形为主，常见于各型原发或继发性肾小球疾患，往往由上呼吸道感染而诱发血尿或加重血尿者。治疗以清热解毒，利湿止血为主，方用银翘散、导赤散加减，选用金银花、连翘、鱼腥草、藕节、麦冬、小蓟、白术、黄芩、白茅根、生地、丹皮、女贞子、三七粉、甘草等。

湿热蕴结中焦，症见口干口苦，纳呆，胃脘憋胀，食后加重，大便黏腻不畅，心烦口渴，舌苔黄腻，脉滑数，常见于肾炎用激素的患者，治以芳香化湿，活血止血，方用藿香正气散加减，如藿香、佩兰、薏苡仁、丹参、蔻仁、当归、白茅根、陈皮、小蓟等。

湿热蕴结下焦，症见小便频数，热涩刺痛，口干心烦，少腹拘急，尿赤或夹血块，发病急，可伴发热，咽痛，或尿道灼热，舌红，苔黄，脉滑数。多见于泌尿系炎症所引起的血尿。尿镜检红细胞形态多为均一形。治以清热利湿，凉血止血，方用八正散加减，或小蓟饮子加减，选用萹蓄、瞿麦、车前子、小蓟、蒲公英、黄柏、丹皮、茜草、藕节、白茅根、白芍、乌药、甘草、赤芍、土茯苓等。

可见在治疗湿热时，根据湿热所在三焦部位不同，用药不同，治法各异。若因感受热邪，上焦湿热较盛，加用金银花、连翘、黄芩等疏风清热之品，以疏散表邪，防其内陷；若湿热盛于下焦，则重用清热利湿之品，加山栀、蒲公英、白茅根、土茯苓、车前子等，直折亢盛之焰，使火灭血安，尿血乃止，标本得顾，相得益彰。

2.阴虚内热型

症见小便短赤带血，腰膝酸软，头晕耳鸣、颧红潮热，舌红，少苔，脉细数。多见于原发性或继发性肾小球肾病、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、肾结核、隐匿性肾炎，临床表现为血尿长期反复不愈。

治以养阴清热止血，方用六味地黄汤加减，选用生地、熟地、丹皮、山萸肉、女贞子、旱莲草、地骨皮、藕节、乌梅炭、白茅根、赤白芍、小蓟、阿胶等养阴清热，即所谓“壮水之主，以制阳光”，使阴复火平血自宁，又可达到濡润脉道，通利血脉的作用，同时又起到扶正祛邪的目的，使正气充，邪自去。若虚火妄动者，可加用知柏地黄汤加减。

3.气阴两虚型

症见少气乏力，手足心热，舌红苔少，舌质嫩，脉沉细数。多见于慢性肾病，病程迁延不愈的患者。

治以益气养阴，方用四君子汤合二至丸加减，选用党参、黄芪、当归、山萸肉、枸杞子、女贞子、旱莲草、藕节炭、麦冬等，以益气养阴，扶助正气，滋阴养液。

4.脾肾两虚型

症见久病尿血，面色少华，体倦乏力，腰膝酸困，纳呆便溏，头晕耳鸣，舌体胖，苔薄白，脉沉弱。该证多见于慢性肾炎久病患者、IgA肾病伴有贫血者、紫癜性肾炎久病不愈者，临床多伴有水肿，蛋白尿。治以健脾补肾，摄血止血，方用补中益气汤合二至丸加减，选用党参、黄芪、白术、当归、升麻、柴胡、山萸肉、枸杞子、旱莲草、女贞子、藕节炭等，以补益脾肾，使气充血统，摄纳有权，尿血乃止，疾病自愈。

5.血瘀络伤型

症见顽固持续性血尿，腰胀痛或刺痛，或固定性疼痛，皮肤有瘀斑，唇舌暗红或紫红。此型常与阴虚、气虚或湿热证等同时并见。临床多见于紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、IgA肾病，或慢性肾炎以血尿为主者。治以活血止血，方用桃红四物汤加减，选用当归、丹皮、赤芍、丹参、益母草、茜草、红花、三七等。该法可同以上诸法联合应用，如清热利湿，凉血止血，或益气养阴，活血止血。

（三）强调瘀血辨证，巧用活血化瘀

尿血虽属血证范畴，多数学者认为瘀血现象少见，我们则认为瘀血在肾病血尿中普遍存在，只是轻重不同，这与一般观点大相径庭。因为热、瘀、虚是血尿的基本病机，热使血结成瘀；气虚血运不畅而瘀；阴虚脉络涸涩，血行涩滞亦致瘀；肾脏疾病反复发作，久病气阴两虚，久病入络皆可致瘀。结合我院多年来对血尿病患者的血流变、免疫球蛋白、微循环等的检测化验，均证实瘀血现象的存在。

治疗上要重视瘀血的辨证，妙用活血化瘀之品。如因热致瘀的，每多加桃仁、丹参、赤芍；气虚致瘀，加黄芪、当归、川芎；阴虚致瘀，加当归尾、地黄、丹参等。这样遵循了辨证用药的原则，既改善了微循环及血液的高凝状态，使药到病除，又避免了因滥用活血化瘀之品而加重尿血，使病程迁延不愈。此外，在用药的同时，往往还配伍引经药，如杜仲、牛膝等，以引其药入肾。三七在血尿中应用很广，特别对肉眼血尿者，临床可用粉剂冲服配用于辨证方中，则效果更佳。三七粉具有祛瘀止血，消肿止痛之功效，并有止血不留瘀，祛瘀不伤正之所长。

（四）主张病、证结合，指导临床用药

在治疗血尿时还应重视与现代医学的理论结合，即血尿病因多与感染和免疫变态反应有关，病理机制复杂，参与病理过程的因素又多，病程绵长易反复，临床表现各异，有症状和化验异常者，也有无症状和化验异常者。在临床上，应在中医辨证的基础上，结合现代医学对血尿的一些新认识，以及现代医学对中药药理研究来指导治疗。总之，中西医结合，合理用药，不仅可以调节人体免疫功能，提高机体抗病能力，对扶正祛邪，协助治疗血尿亦有很大的帮助。

（五）治疗肾性血尿验方

血尿停胶囊

方药：生地、丹皮、赤芍、川芎、小蓟、女贞子、旱莲草、白茅根、三七粉等。

治则：清热凉血，养阴活血。

主治：阴虚内热，瘀血内停，证见口干咽干，平素易上火；或有手足心热，颜面潮红，腰部酸困，盗汗，舌红，少苔；或有瘀点，脉细数。检查为镜下血尿，或有肉眼血尿。

适应证：适应于各种类型肾炎所致血尿，泌尿系感染所致血尿，尤适合于阴虚内热型血尿的患者。

十、肾性贫血

（一）对肾性贫血的认识

1.肾气虚衰是肾性贫血的根本原因

肾性贫血，根据病情演变和症状特点，祖国医学归之于“虚劳”范畴，其根本原因在于肾气的虚衰。肾为先天之本，五脏六腑之根，肾气是人体生命活动的必要条件，五脏之阳气非此不能发，五脏之阴气非此不能滋。肾性贫血是继发肾衰竭所见，无论其初客之邪为风寒，风热，或湿热、疫毒，若其先天不足或年老体弱，则邪气乘虚而入，耗损肾气，而致肾虚，即若素体健康，但病邪缠绵过久，或病中不知慎养，强力入房，也可使邪气入肾而致肾虚。随着病情的发展，肾气由虚而衰，肾脏本身生精化血的能力减弱，其余脏腑功能随之减退，即出现气血虚弱的情况，导致肾性贫血的发生，所以继发性肾性贫血的根本原因是肾气虚衰。

2.脾肾两虚，精血乏源

根据中医理论，血液形成来源于两个重要途径，一为五味五气合化。《灵枢·营卫生会》谓“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。即是此义。一为脾营肾精合化，即中焦脾胃之营，注于溪谷，入胃而与肾精骨髓相通，合化为血。可见脾胃两脏与气血的生成密切相关。因此，治疗肾性贫血时，应从脾肾两脏入手。

3.本虚标实，病机复杂

肾病日久，发展到肾性贫血阶段，往往会有脏腑失司，气血虚少，阴阳失调，虚实交错的复杂情况，在本虚的基础前提下，常有水湿、浊毒、瘀血等邪实的存在。也就是说，肾虚要不拘泥于补肾，血虚不限于补血，在补肾、补血的同时，重视整体调护，辨证论治，通过治疗，力图达到脏腑协调，气血和畅，阴阳交通，邪气消散，气血自生的目的，收到不治自愈之效。

4.综审病机特点，统其治则治法

肾性贫血的根本原因是肾气虚衰。肾气虚衰，脏腑功能低下，特别是脾肾功能减退，使气血生成减少，同时脏腑功能低下，体内水湿、湿热、瘀血等病理产物滞留，伐伤气血而致血虚。也就是说肾性贫血的病机特点是“虚、瘀、湿”。虚是指脾肾两虚，瘀即瘀血阻滞，湿有水湿、湿热、湿毒之分。临床上病机复杂，本虚标实，虚实交错。

传统治疗，一为祛邪之法，虽可暂缓毒邪蕴结蓄积，但贫血往往随之加重；一为补益之法，虽可改善贫血，但多数药物滋腻碍胃，影响吸收，进一步使氮质血症加重。由此，我们认为，治疗肾性贫血既要区别于一般的营养不良性贫血，也要区别于单一的慢性肾衰竭、尿毒症的治疗，采取扶正为主，祛邪为次的原则，把“益气助阳，健脾补肾，祛瘀泄浊”作为本病的基本治则、治法。把握补肾固本的原则，从先天、后天分别入手，通过补肾填精，调脾养胃，辅以祛瘀泄浊，达到以补为主，补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成的目的，切勿滥施克伐，急于求成，犯虚虚实实之戒。

（二）治疗肾性贫血的证治特点

1.益气助阳为先，以资肾之本元，鼓命门生化之机

肾性贫血在中医学上属于“虚劳”“关格”等范畴，临床患者多表现为气血阴阳的虚损。我们在治疗肾性贫血时应十分重视“命门元气”学说，即肾气虚损是肾性贫血的根本原因，肾气虚损，也就是命门元气虚损，“命门元气的衰竭是肾性贫血的核心所在”。命门为元气之根本，性命之所关，元气衰竭，不能温润五脏，日久必致虚劳。肾性贫血在病机上尽管有气血阴阳虚损之异，但患者在出现血虚诸症时，常伴有命门元气衰竭证候，故在治疗肾性贫血时，应以益气助阳为法，选用人参大补元气，借血肉有情之品如鹿角胶或紫河车等，补肾填精助阳，以鼓命门生化之机。

2.补肾填精，冀精充血生，培肾气之基

（1）精血互化：

肾之精液入心化赤为血，归精于肝而为精血，故血者，肾精所化也。“血之化在于肾”，肾为先天之本，主藏精血，精充则血化。慢性肾衰患者，大多病程较长，病久涉肾，日久必致肾精亏耗，精血乏源。西医学认为，肾性贫血与红细胞生成素的减少直接相关，且贫血程度与肾衰竭程度往往一致，肾衰越重，贫血越明显，肾衰竭缓解，贫血症状随之改善。由此可见补肾填精在治疗肾性贫血时显得极为重要。方剂或选用六味地黄丸、左归丸加减，用药首选熟地、枸杞、当归等补肾填精，同时还选用血肉有情之品，如鹿角胶、紫河车等，不仅起到了补肾助阳的作用，又能达到补肾填精以冀精充血生的目的。

（2）肾精化肾气，以培肾气之基：

肾有气、血、阴、阳、精、髓之说，而肾精乃肾气肾血、肾阴、肾阳、骨髓之根基。因“肾精属水，水中有阳，阳得水滋润，则生生不息”，故肾气为水中之气，水中之阳，肾气由肾精所化生，补肾填精，可以培肾气之基，使肾气化生有源。熟地《本经》谓：“填骨髓培命门元气之基。”临床上取熟地配人参，其意如此也。黄芪、当归协同补肾固精以补血，使气充血生。

（3）健脾和胃，资血液来源：

脾胃为后天之本，气血生化之源。慢性肾衰患者大多脾胃功能虚弱。因此，调补脾胃是治疗肾性贫血的关键。一切慢性病，日久体虚，气血受损，脾胃受伤，气血化源不足。调理脾胃使气血生化有源，贫血得以改善。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。 ”这充分说明脾胃的运化能力在生成血液过程中的地位和作用。

在调理脾胃时应从两个方面入手，首先是补益脾胃之气，选用黄芪、白术等，使脾胃之气恢复，纳谷增加，二要注意调畅中焦气机，选用砂仁、陈皮等，使脾胃气机畅达，升降协调，又能防止补益之品滋腻留邪，呆滞中焦伤及胃气。《医权初编》云：“脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生则阴长也。”临床上我们也发现，若一味补肾，忽视脾胃，肾衰就难以控制，补肾难以助效，贫血之症反之日益加重。

（4）祛瘀泄浊，推陈致新：

慢性肾衰，久延不愈，脏腑功能失调，使体内水湿、湿热、湿毒、瘀血等病理产物滞留，伐伤气血而致血虚。西医学认为，肾性贫血一方面是促红细胞生成素的减少，另一方面是毒素，如尿素氮、肌酐、精胺聚胺等抑制了骨髓造血，缩短了红细胞的寿命而致贫血。也就是说：肾性贫血本虚虽是疾病的本质，但久病多瘀、多湿、多浊，故“邪实”也不得疏忽，祛瘀泄浊，推陈致新是治疗肾性贫血的一种大法。因此，治疗肾性贫血，应该采取扶正为主，祛邪为次，标本同治的原则，以“益气助阳、健脾补肾、祛瘀泄浊”为基本治则。临床上用药多选用大黄、丹参、鸡血藤等。大黄为国内公认的治疗肾衰竭要药。《神农本草经》谓：“推陈致新；通利水谷，调中化食，安和五脏。”故选用大黄不仅取其泻下作用，而且取其健胃、祛瘀、提高细胞免疫，促进新陈代谢的作用。丹参能祛瘀生新，实验表明，使用丹参后能显著缩短失血性贫血，使动物周围血液中的红细胞和血色素恢复正常。由于肾衰竭患者，体质日虚，临床上，祛邪之药剂量不能过大，疗程亦不能过长，以免耗伤正气，贫血加重。

总之，肾性贫血是肾脏疾病发展到肾衰竭阶段所致，属肾脏疾病终末期临床表现，患者多数气血阴阳俱虚。治疗中既不可大温大补，又不可峻猛攻伐，以防温补不当而恋邪，攻伐太过而伤正，致病情恶化。基于上述原则，针对“脾肾两虚，精血乏源，兼瘀，兼湿”之证，采用“益气助阳、健脾补肾，佐以祛瘀泄浊”为基本治法，选用人参、黄芪、熟地、鹿角胶、砂仁、大黄、丹参等为主组成，组方拟名“肾血康”胶囊制剂，其组方特点，以补为主，补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成，密切相关。临床通过对肾衰竭肾性贫血患者进行治疗观察，其有效率达60%以上，并对肾衰竭有一定的缓解作用。

（三）治疗肾性贫血验方

肾血康胶囊

方药：人参、黄芪、当归、生地、熟地、鹿角胶、鸡血藤、砂仁、大黄、丹皮、白术等。

治则：益气助阳，补肾健脾，祛瘀泄浊。

主治：脾肾两虚，精血乏源，兼瘀兼湿之证，临床所见神疲乏力，面色苍白，头晕耳鸣，纳差，腰膝酸软，舌淡，体胖，脉沉细等症。

适应证：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等肾衰竭所致贫血，并对肾功能具有一定的稳定和改善作用。

十一、肾性水肿

（一）对水肿的病机认识

1.肺脾肾与水肿的关系

传统中医认为，水肿发病“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，主要是肺、脾、肾三脏通调、转输、蒸化水液的功能失职，而致水液潴留，泛溢肌肤所致。水肿又可分为阳水、阴水。阳水者，病多因外邪所致，病位在肺在脾，外邪干扰肺脾的正常生理功能，使肺失宣降，不能通调水道，脾失运化水湿之职。其特点为起病急，病程短，病性属实。阴水者，多因内伤，脾肾功能虚弱，运输、蒸化功能减退而致，病位在脾在肾，其特点，起病缓慢，病程较长，病性属虚。然根据我们多年临床经验发现，水肿不仅与肺、脾、肾三脏及三焦有关，与肝亦有关系，且久病水肿与气、血关系密切，气、血、水三者常相互为因，相互影响。即中医所说：“久病入络，瘀血内停，水停瘀结气滞。 ”病情缠绵经久不愈，临床多见难治性水肿。

2.水肿与肝的关系

气为推动水血运行的动力，气滞水停，水聚血停气不行。陈修园亦云：“气滞水亦滞”，说明气机不畅，可致水肿，或加重水肿。然肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄，或肝气郁结，全身气机失调，气机阻滞，则水肿即起。临床发现，情绪抑郁、肝气郁结的患者，可见颜面、四肢水肿憋胀。在治疗上，临床报道有用疏肝利水法治疗水肿的，亦说明了肝与水肿的关系。

3.气血水相互为因

气为推动水血运行的动力，气行则水血亦行，气滞则血瘀水亦停；血不行则水肿。《金匮要略·水气病脉证并治》说：“血不利则为水。”《血证论·阴阳水火气血论》说：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”说明瘀血是形成水肿的一种原因，即所谓血能病水。相反，水湿停留，壅塞三焦之道，经脉受阻则气血瘀滞。唐容川说：“水病则累血，血病则累气。”由此可见，气、血、水三者互为因果，交互为病，若水肿病人，有气血水相因的病机，则病情缠绵，经久不愈，临床多见难治性水肿病例。

（二）肾病水肿的治疗原则

肾病水肿的治疗，应辨病与辨证相结合。应从三个方面入手：① 从肺、脾、肾三脏入手，通过“开上焦，运中焦，利下焦”来调畅三焦气机，使水液循环往复，升降出入不息，以保持人体水液代谢平衡，使水肿自消；② 难治性水肿从肝入手，选用气、血、水三者同治，即“理气、活血、利水”以求取得疗效；③ 必要时采取西医辨病进行治疗。

（三）常见肾病水肿的治疗办法

1.开泻肺气，宣通上焦

肺为水之上源，若感受风寒或风热之邪，外邪袭表，肺卫受伤，肺失宣降，通调失职，风遏水阻，风水相搏，腠理闭塞，肺气不宣，使水邪外不达皮毛，内不达下窍，泛溢肌表，发为水肿。临床症见，发病急，病程短，以恶寒、发热、咽干、咽痛、咳嗽、头面身半以上肿甚、目胞浮、小便短少等，为一组肺气郁闭的表证证候；若风寒偏胜，则恶寒重，无汗，肢体酸疼，舌苔白滑，脉浮紧，治疗当发汗解表，宣开肺气，通其上焦；若风热偏重，则身热较显，烦咳，气粗，舌苔黄，脉浮数，治疗当疏风清热，宣泄肺气，通其上焦。常用方为麻黄汤和银翘散加减，这一治疗方法适用于急性肾炎水肿或慢性肾炎水肿急性发作者。另有肌肤疮毒，郁遏肌表，内归于肺，热毒伤肺，肺失宣肃，通调失常，水液失宣，终致水液内停，泛溢肌肤，亦发为水肿的。临床症见，肌肤湿疮，溃破痛痒，咽喉红肿疼痛，口干、口苦，颜面身半以上水肿，小便赤涩短少或尿血，舌质红，舌苔黄，脉浮数，治疗当清解湿热，宣泄肺气，通其上焦；常用方：麻黄连翘赤小豆汤加减。肺为气之主，又为水之上源，“司通调水道，下输膀胱”之职，也就是说，若肺气不利，易形成源堵流塞，以致上窍闭而下窍塞，麻黄、桔梗可以开肺气以疏其源，通上焦，而畅水道；使上窍通，下窍利，潴留于体内的水分从汗、从尿排出而解，即所谓“提壶揭盖”之意。

2.运化脾胃，畅通中焦

脾主运化，有运化水谷精微和水湿的功能，脾不仅能将胃消化的水谷精微吸收、输布、转运到全身各部分，供给各组织器官以营养，又能运化全身水湿，促进水液的环流和排泄，以维持人体内水液代谢的平衡。若饮食不节，或劳倦太过，伤及脾胃，则脾胃亏虚，运化失司，水湿停留，聚而不行，横溢肌肤，而为水肿。故《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床症见，神疲乏力，四肢水肿，纳呆，大便溏，舌苔薄白，脉沉细，治疗当补益脾胃，使脾气得实，健运如常。但是根据多年临床实践发现，并非如此，如有脾气不运，或脾阳不足，水湿不能运化而为水肿，单纯健脾补气，反而使气滞而肿胀加重，故《医镜》云：“夫肿胀之病，多有标实本虚者，泻之不可，补之无功，最为危候。 ”事实上，脾虚水肿实为标实本虚，在这种情况下，应该标本同治，补益中气，运化脾胃，渗水利湿，畅通中焦，方能使小便增多，脾运恢复，水肿消失。临床上我们曾见到脾虚气弱水肿的病人，单纯予以补中益气，用香砂六君子之类健脾，结果适得其反，尿量减少，肿势加重。故临床我们常用健脾利水之法来治疗此型，如五苓散、防己黄芪汤、防己茯苓汤、实脾饮、胃苓汤等。

3.温化肾气，通利下焦

肾主水，为调节人体水液代谢的主要脏器，正如《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”其主水的功能分为两个方面：其一，肾为胃之关，司二便；水谷入胃经过代谢所产生的废物，其清者由前阴排出，其浊者由后阴排出。因此，肾的功能对排泄尿液起着主导作用。其二，肾为水之根，水在人体内“出入升降”的循环是依靠肾气为动力的；肾脏居于下，气内寓元阳，即是推动水液气化的动力之源，通过三焦之道，使水液气化升腾，升已，再由肺气宣化肃降为水，并下达于肾，形成了水液的正常循环。因此，《素问·水热穴论》指出，“其本在肾，其末在肺，皆积水也。 ”临床上，患者常为生育不节，或房劳过度，或肾病日久不愈，致肾精亏耗，肾气虚衰，阳不化气，肾的气化功能失常，开阖不利，水湿下居，泛溢肌肤，而为水肿。证见腰困乏力，下肢水肿为甚，小便频数，脉沉细，治疗当温补脾肾以化气行水，可用温肾与渗利之剂合方，如真武汤合五苓散加减。

4.疏肝行气，利水消肿

疏肝行气，利水消肿，是治疗水肿的又一种方法，其立法依据是根据气为推动水血运行的动力，气滞则水停，水停则水肿。临床主要用于慢性肾炎长期水肿不消，病情缠绵不愈，或水肿病人经常规治疗效果不佳，在辨证治疗的基础上，佐以行气之药，可使疗效明显提高。常用方有小柴胡汤合五苓散加减。

5.活血化瘀，利水消肿

水能病血，血能病水，水血交互为病，相互为因。临床上，患者久病不愈，气虚无力推动血运，亦无力推动水之运行，气行水血亦行，气滞则血瘀水停，血不行则水肿，而水湿内停，经脉也可受阻，致水瘀互阻。临床证见四肢水肿，病情缠绵，经久不愈，舌质有瘀斑，苔白，脉弦，多见于难治性肾病，治疗当活血化瘀，利水消肿，方用桃红四物汤及五苓散加减。

6.养阴清热，利水消肿

患者素体阴虚，虚热内生，虚火灼伤肺金，肺失治节，而致水肿；或阴虚阳亢，夹有湿热，而致水肿。证见五心烦热，口干，腰膝酸软，水肿轻度，但病久不愈，舌红少苔，或苔厚腻，脉细数，或滑数。临床常见于肾病综合征用激素的患者合并水肿，急性肾炎恢复期，或一些慢性肾炎患者，治疗当养阴清热、利水消肿，方用知柏地黄汤和五苓散加减，如果再加用一些活血药如当归、桃仁等，效果会更好。

7.清热解毒，利水消肿

患者素体阳胜，外感湿热，或过食辛辣，致湿热久羁，湿热内盛，壅滞三焦，三焦气机不畅，水道不通，水液溢于肌肤，而发水肿。证见体形肥胖，四肢水肿，口干，口苦，胸闷，纳呆，舌苔黄厚腻，脉滑数。临床多见于急性肾炎合并感染，或慢性肾盂肾炎水肿，治疗当用清热解毒，利水消肿，方用五味消毒饮合五皮饮或五苓散加减，或用八正散、萆薢分清饮。同样水肿易夹血瘀，治疗时，加用一些活血药如当归、桃仁等，效果会更好。

十二、大黄在肾衰中的应用

慢性肾衰竭，是肾脏结构破坏，功能丧失，导致有毒代谢废物潴留体内的病症，中医学把它归于“关格”“虚劳”“溺毒”等范畴。其病机特点是本虚标实；本虚，即脏腑虚损，气化功能障碍；标实，即湿浊瘀毒内蕴。大黄虽为苦寒泻下之品，但其作用除局部导泻排毒外，更重要的是具有全身解毒、化湿、祛瘀等作用，即使是慢性肾衰竭治疗，应本着扶正或祛邪不伤正的原则，但无论是口服或灌肠中药，皆可酌情应用大黄。

（一）大黄配用的口服汤剂

1.重用大黄

临床上患者有明显的四肢浮肿，恶心呕吐，胸闷，口干，口黏，口苦，大便秘结，小便黄，舌质瘀斑，脉弦滑，舌苔黄腻等“ 湿浊瘀毒内蕴”的标实证时，治疗当祛邪为主，辨证用药应重用大黄。

水湿泛溢证，用五苓散、五皮饮加减，配酒大黄3～6g以利湿解毒。湿浊犯胃证，寒化者用二陈汤、吴茱萸汤加减，配酒大黄6～9g以温中和胃，化湿解毒；若湿浊热化者用黄连温胆汤、半夏泻心汤加减，配生大黄6～9g以清热解毒，和胃降逆。脏气不利，热结便秘，以大承气汤为主，取生大黄9～12g后下，以通腑泻浊解毒；冷热便秘，用大黄附子汤、温脾汤加减，取酒制大黄3～6g以温中通腑化浊解毒。瘀血内停者，用血府逐瘀汤、补阳还五汤加减，配以酒大黄6～9g，以活血祛瘀解毒。

2.酌量应用大黄

临床上，患者恶心呕吐停止，大便通畅，以身疲乏力，腰困，纳呆，五心烦热，舌淡，体胖，脉沉细等为主的本虚证时，治疗当以扶正为主，兼以“化浊解毒”，辨证用药酌配少量大黄3～6g，以发挥全身解毒、化浊、祛瘀等作用。

脾胃气虚者治疗宜益气健脾强肾，方用香砂六君子汤加减，药有黄芪、党参、山萸肉、枸杞子等。肝肾阴虚者，治宜滋补肝肾，方用六味地黄汤合二至丸加减，药有生地、熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草、白芍、当归、钩藤等。脾胃气阴两虚者，治宜气阴双补，方用黄芪地黄汤合生脉饮加减，药有黄芪、太子参、冬虫夏草、当归、麦冬、五味子等。脾胃阳虚者，治宜温阳利水，方用金匮肾气丸或地黄饮子加减。

（二）大黄为主的灌肠剂

慢性肾衰竭病机复杂，多为阴阳俱虚，虚实夹杂，寒热互见。大黄为寒凉泻下之品，口服用药易伤阳败胃，损伤正气；若以大黄为主，取其灌肠，方可扬其之长，避其之短。临床上对于严重恶心呕吐、大便秘结的患者，以中药大黄为主给予灌肠治疗，并非仅取其通泻作用，因肠壁可以吸收50%～70%，用中药灌肠可使药物入血，转运全身，以发挥祛瘀排毒、利湿解毒等功效。

临床灌肠剂基本方：

组成：大黄、生牡蛎、蒲公英、丹参等。

加减：阳虚者加附子、肉桂等；热重者加六月雪、丹皮、赤芍等；热毒炽盛者加金银花、白花蛇舌草等；湿热重加黄柏、黄连等；脾肾气虚加黄芪、党参等；瘀血明显加桃仁、红花等。

使用方法：大黄用药一般为15～30g，若为后下，用量6～15g。灌肠液多为浓缩煎剂，药液温度37～40℃，药液量为150～250ml，将灌肠液挂在输液架上，选用细肛管，用石蜡油或痔疮膏润滑一端，缓缓插入肛门20～25cm（灌肠液要保留在乙状结肠以上），滴数每分钟60～80滴，嘱患者休息，使药液在肠道保留一定时间。一般1～2小时，通常每天1～2次，疗程7～14天，间隔3～4天，药后大便应保持每天2～3次，否则根据大便次数适当调整大黄用量。

十三、孙郁芝经验方

1.血尿停胶囊

【组成】

生地，丹皮，赤芍，川芎，小蓟，女贞子，旱莲草，白茅根，三七粉。

【功效】

清热凉血，养阴活血。

【主治】

阴虚内热，瘀血内停，症见口干咽干，平素易上火；或有手足心热，颜面潮红，腰部酸困，盗汗，舌红少苔，或有瘀点，脉细数。化验为镜下血尿，或有肉眼血尿。适应于各种类型肾炎所致血尿，乃泌尿系感染所致血尿，尤适合于阴虚内热型血尿的患者。

2.益肾汤

【组成】

黄芪，白术，茯苓，丹参，当归，赤芍，金银花，黄芩，石韦，薏苡仁，白茅根，砂仁，川芎，陈皮。

【功效】

清热解毒，活血化瘀。

【主治】

湿热血瘀证。主症：蛋白尿、血尿、咽干咽痛，烦热口渴，小便短赤，大便秘结；舌红、苔黄，脉数。适用于慢性肾小球肾炎属中医湿热血瘀证候者。

【加减】

水肿明显者加猪苓、茯苓、冬瓜皮、车前子、白茅根等，瘀血明显者加虫类活血药，如水蛭、地龙等，体差易反复感冒者加黄芪、白术、防风、金银花、连翘等，素体阴虚者加服二至丸，如合并感染者则选用相应抗生素进行治疗。

3.芪甲益肾方

【组成】

黄芪，穿山甲，公英，金银花，当归，川芎，桃仁，红花，地龙，水蛭，三七。

【功效】

健脾补肾，化瘀清热。

【主治】

脾肾亏虚，湿热瘀阻；症见面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，脘腹胀满，纳减便溏，腰部冷痛酸重或刺痛，迁延日久，肌肤甲错，气短乏力，肢体麻木，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，苔黄腻，脉细涩。肾病综合征膜性肾病多见此型。

【加减】

水肿甚者，加茯苓皮、大腹皮；湿热甚者，加苍术、黄柏、薏苡仁、怀牛膝；阳虚者，加淫羊藿、桂枝。

4.肾血康胶囊

【组成】

人参，黄芪，当归，生熟地，鹿角胶，鸡血藤，砂仁，大黄，丹皮，白术。

【功效】

益气助阳，补肾健脾，祛瘀泄浊。

【主治】

脾肾两虚，精血乏源，兼瘀兼湿之证，临床所见神疲乏力，面色苍白，头晕耳鸣，纳差，腰膝酸软，舌淡，体胖，脉沉细等症。适应于慢性肾炎，慢性肾盂肾炎等肾衰竭所致贫血，并对肾功能具有一定的稳定和改善作用。

5.急性肾炎一方

【组成】

金银花，连翘，桔梗，薄荷，竹叶，鱼腥草，茯苓，黄芩，芦根，薏苡仁，小蓟，白茅根，车前子，石韦。

【功效】

疏风清热，宣肺利水。

【主治】

眼睑、面部突然浮肿，发热恶风，咳嗽，咽喉肿痛，口干而渴，小便短赤，出现肉眼血尿或镜下血尿，舌边尖红、苔薄黄，脉浮数。本方多用于急性肾炎初期。

6.急性肾炎二方

【组成】

生地，丹皮，白术，赤芍，小蓟，白茅根，石韦，藕节，砂仁，茯苓，女贞子，旱莲草。

【功效】

滋阴凉血，利水渗湿。

【主治】

口咽干燥，潮热盗汗，五心烦热，腰酸背困、大便干、小便色黄，舌红、少苔或苔薄黄，脉细数。本方用于急性肾炎缓解期或恢复期，临床使用最多。

7.急性肾炎三方

【组成】

生熟地，山萸肉，山药，丹参，茯苓，小蓟，白茅根，党参，黄芪，黄柏，当归，砂仁，车前子。

【功效】

滋肾益气，凉血止血。

【主治】

神疲乏力，精神欠佳，面色苍白，腰膝酸困，纳差，颜面及下肢浮肿，尿检验潜血时有时无，脉沉细。适应于急性肾炎恢复期。

8.肾衰灌肠剂基本方

【组成】

大黄，生牡蛎，蒲公英，丹参。

【功效】

祛瘀排毒、利湿解毒。

【主治】

有明显的四肢浮肿，恶心呕吐，胸闷，口干，口黏，口苦，大便秘结，小便黄，舌质瘀斑，脉弦滑，舌苔黄腻等。

【加减】

阳虚加附子、肉桂等；热重加六月雪、丹皮、赤芍等；热毒炽盛加金银花、白花蛇舌草等；湿热重加黄柏、黄连等；脾肾气虚加黄芪、党参等；瘀血明显加桃仁、红花等。

（整理者：高艳霞、蔡宏瑜、贾力莉）