第四节　腹痛的诊断与鉴别诊断

为了正确鉴别腹痛的发生原因，首先应掌握与腹痛有关的解剖学、生理学及病理学知识，以便能通过疼痛现象去探求产生疼痛的原因、部位，有助于作出定性及定位诊断；其次是按照一定程序进行系统检查，防止顾此失彼；再次是建立正确的思维方法，对于患者所提供的病史资料及临床检查所收集到的数据，进行由表及里、由浅入深的分析，对于可能的病因病理该肯定的肯定，该排除的排除，把最后的诊断建立在可靠的科学的基础之上；最后还应跟踪病情变化，随时补充或修正原来的诊断意见，以便不断完善治疗方案，改进治疗方法。

一、熟悉腹内脏器的神经支配和疼痛部位

在腹内脏器疾病未波及壁腹膜和腹后壁之前，致病因素所引起的疼痛冲动，通过内脏神经传送到相应的脊髓节段，再传到大脑皮质，而后在特定的部位出现腹痛。人们可以根据内脏性腹痛的部位来推断受到伤害性刺激的腹内脏器，再根据疼痛的性质，结合其他临床表现，来推断病理性质（表1-4-1）。

二、详细询问病史

询问病史是诊断疾病和分析病情的开始，诊断结论需要在各项诊断及检查程序完成之后方能做出。在询问病史时，一般先听取患者或家属的叙述，从叙述中可以得到一个有关发病经过的初步轮廓。在此基础上，医生可抓住与疾病诊断有关的若干重点问题作进一步较深入的询问、以便证实某些情况，或排除某些情况。在体检和常规化验得到结果之后，以及在治疗过程中，还可根据需要对病史中的某些问题做更进一步的查询。因此，对于病情较为复杂或病情较长的病例，询问病史不可能是一次完成的。在询问病史时，态度要和蔼亲切、听取患者叙述要耐心。切忌粗暴草率，先入为主，患者尚未把话说完，医生早已 “成竹在胸”，也不要进行诱导或暗示。这些做法都容易导致对重要病史情节的忽视或曲解，给诊断造成困难。在腹痛病史的收集中应着重注意以下几个方面的内容：

（一）发病情况

了解腹痛是突然发生的还是缓慢出现的。患者认为哪些因素可能与腹痛发生有关，如饮食、劳动、情绪改变、气候变化或服用药物等。腹痛后的发展变化过程，是不断加重还是时轻时重。经过何种治疗，对治疗的反应如何。

（二）腹痛的部位

开始疼痛部位及以后变化，主要腹痛部位及放射痛部位。疼痛范围是否继续扩大，腹痛轻重与体位改变有无关系。

（三）腹痛的性质

是绞痛还是胀痛，是持续性疼痛还是间歇性疼痛，在发病过程中腹痛的性质有无改变。按照第二节所述的分类方法对患者腹痛进行分类，往往有助于病情诊断。

（四）腹痛的强度

腹痛强度与病变性质和程度、患者痛阈的高低及药物的影响都有关系。不能笼统地认为 “痛轻病轻，痛重病重”，例外的情况不在少数。胆道蛔虫症可引起剧烈的钻顶样腹痛，但在并发胆道感染以前，器质性损害多较轻微。老年人对疼痛的敏感性降低，往往自觉腹痛的程度与腹腔内病变的严重程度很不相称，忽略了这个特点容易延误治疗时机。婴幼儿不能表达腹痛的有无及其程度，有经验的儿科医生只能通过如烦躁不安、阵发的哭闹等表现，再结合反复的体检来进行判断。过早或过量地给予镇痛解痉药物，可以掩盖患者疼痛症状，导致病情估计上的错误。

（五）腹痛与其他症状之间的关系

伴随腹痛而出现的其他症状，对于分析腹痛的原因及确定疾病性质，有着非常重要的意义。在阵发性腹痛的同时，如出现腹胀、呕吐及停止排气排便，为肠梗阻临床表现。在右上腹绞痛之后，发冷发热，或出现黄疸，多为胆石症引起的胆道感染。持续性胀痛，体温增高，随后腹胀、呕吐、停止排便排气，多为腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。在询问病史时，除了解有无其他伴随症状外，还应注意伴随症状出现的先后次序。在慢性腹痛时，要着重了解患者食欲变化、排便情况及有无体重减轻等。

（六）过去史

过去史在腹痛的诊断中亦十分重要。应了解过去有无同样或类似的腹痛发作，有无与本病相关的慢性疾病病史，曾否做过手术。是否长期服用某种药物等等。

（七）月经史

对育龄女性患者应重视月经史的询问，应特别注意腹痛出现时间与月经周期的关系。由于某些女性盆腔内生殖器官疾病可以引起腹痛、出血等急腹症的症状，如能及时做出鉴别，有利于及时治疗。异位妊娠破裂多有月经周期后延且此次出血少的病史，卵巢滤泡破裂出血发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂出血则发生在月经周期的后期。卵巢囊肿扭转患者常有闭经、少量不规则的阴道出血的病史。慢性盆腔炎和盆腔结核可因急性发作而引起下腹痛，前者常有月经量过多，而后者月经量少色暗。

三、体格检查

对腹痛患者应先作系统的全身检查，其步骤和方法与其他疾病相同。结合腹痛患者特点，对急性腹痛患者首先应注意观察神态表情、体位姿态，凡惶恐不安、辗转反侧或表情淡漠者，皆为病情严重的标志。其次，注意有无皮肤干燥、眼球凹陷及唇舌干红等表现，如有则表示已有较重的脱水或电解质紊乱。再次，要测取体温、脉搏、血压及呼吸，这些生命指标对于判断腹痛的病因及病理性质很有帮助。如患者有巩膜及皮肤发黄，表示病在肝胆系统。对于慢性腹痛患者，要注意观察营养状态，如患者明显消瘦，肢体肌肉萎缩，多为慢性消耗性疾病，癌瘤的可能性较大。腹部检查应作为体检的重点，可按视、触、叩、听顺序进行。

（一）视诊

先观察腹部外形，注意有无手术切口瘢痕、皮下出血、色素沉着及腹壁静脉曲张。弥漫性腹胀常见于胃肠道梗阻、腹膜炎及大量腹水。如腹壁有明显的静脉曲张，则支持肝硬化及门静脉高压症。局限性或非对称性腹胀，常见于腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转或肠套叠。舟状腹则是慢性消耗性疾病的一种表现。认真观察腹壁呼吸运动对急性腹痛的诊断有重要价值。腹壁呼吸运动减弱或消失为腹膜炎的重要体征。胃肠蠕动波的出现，标志着为肠道有慢性梗阻。胃蠕动从剑突下开始，向右下方移动，小肠蠕动则从左下腹走向右髂窝，大肠蠕动波很少看到。在视诊时要把观察的范围扩大到腹股沟及阴囊，不要忽视由于嵌顿疝而引起的急性腹痛。

（二）触诊

触诊要从非腹痛部位开始，逐渐转向疼痛部位。触诊动作要轻柔，先进行浅部触诊，以后再进行深部触诊。触诊要注意以下3类特征：

1.腹壁压痛、反跳痛和肌紧张

三者是判断腹内炎性病变严重程度的重要指标，一般与炎症的范围及程度相一致，但也与腹腔内渗液的性质有关。在治疗过程中，注意观察压痛、反跳痛与肌紧张范围的变化，有助于判断病情的进退。

2.腹部包块

如在触诊中发现包块，应注意包块的部位、大小、硬度、活动、边界、表面情况及有无压痛等。

3.肝脾的触诊

检查有无肝脾大、表面情况、硬度及有无压痛。

（三）叩诊

腹部叩诊主要用于了解以下情况：

1.叩痛及叩击痛

腹部有叩痛，表明腹内器官及腹膜有病变，如急性腹膜炎及血腹。肝、肾部位的叩击痛常见于肝脓肿、膈下脓肿及肾结石。

2.腹胀的性质

叩诊呈鼓音，多为胃肠道胀气或有气腹；叩诊呈实音或浊音，则表示腹腔内有实质性肿瘤、腹腔积液或血腹。

3.移动性浊音

为诊断有无腹水或血腹的一种诊断方法，当积液在500ml以上时，可测出移动性浊音。

4.肝浊音界测定

肝浊音界缩小或消失，表示腹腔内有较大量的游离气体，见于消化道穿孔。但必须注意的是，严重肺气肿患者，或在明显腹胀的情况下，肝浊音界亦可缩小，故应仔细鉴别。

（四）听诊

注意有无震水音及肠音异常，前者可在胃肠道梗阻时测出，常见于幽门梗阻、急性胃扩张及急性低位肠梗阻；后者又可分为肠鸣音亢进、减弱及消失，急性机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进且常伴有气过水声或金属音，肠鸣音减弱及消失则是肠麻痹的常见体征。

直肠与盆腔检查也应列为常规检查的一个内容。有人把直肠比喻为了了解腹腔病情的一个 “窗口”。在低位阑尾炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转及盆腔炎时，直肠指诊多在病侧出现触动或触及包块。盆腔检查时可有宫颈举痛及后穹隆饱满等体征。后穹隆穿刺有血液时，多位异位妊娠破裂。

四、化验室检查及特殊检查

（一）血、尿、便常规检查

为不可缺少的检查内容，此外，还应根据需要进行生化检查、各种酶的测定及肝肾功能检查。

（二）X线检查

包括腹部X线检查、胸部X线检查、钡餐检查及钡灌肠检查等，可根据病情需要加以选择。

（三）超声波检查

对于肝胆疾病B型超声波应作为第1线检查方法，对于腹腔脓肿的定位和腹腔渗液的诊断，都有重要参考价值。

（四）特殊检查

包括消化道内镜、经内镜逆行性胆胰管道造影（ERCP）、腹腔镜、胆囊造影、经皮肝穿刺胆道造影、CT、选择性腹腔动脉造影及核素扫描等，可根据需要与可能加以选用。

为了合适地应用各种检查方法，在腹痛诊断中，对于顽固性疼痛或疑难病例，我们提出了一个检查程序，可供读者参考（图1-4-1）。