第七节　头痛的临床特点及航空医学鉴定

头痛是神经科患者最常见的主诉，是飞行人员最常见的病症，也是目前影响飞行的主要原因之一。头痛在飞行人员中发生率约为4.83%，大部分为紧张性头痛，约占50%～69%，工作疲劳和情绪波动是其主要原因。大多数头痛是由于头颅的疼痛感受器受到物理或化学性因素的刺激产生异常神经冲动，经痛觉传导通路传递到大脑皮层产生痛觉，头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及C1-3神经等支配并沿相应的神经结构传导至中枢。也有一些例外如抑郁症的头痛就纯系患者的主观体会。

一、临床资料

例1：

男性，35岁，运输机飞行员，总飞行时间3200小时。5年前无明显诱因出现间断性左侧顶枕部头痛，为紧箍感，每次发作约数秒到数小时不等，休息后可自行缓解。无恶心、呕吐，无视物模糊、变形等不适。住院全面检查，诊断为紧张性头痛。经治疗症状缓解，飞行合格出院。此后偶有头痛发作。近2年患者诉头痛发作频繁，睡眠差，主要表现为早醒，白天精神欠佳。

例2：

男性，31岁，飞行教员，总飞行时间1280小时。患者于10年前无明显诱因出现头痛，发作前有视物模糊、恶心感，偶有视物晃动。约20分钟后出现头痛，先表现为左眼眶上部刺痛，紧接着出现顶枕部搏动性跳痛，头胀感，疼痛较剧烈，症状持续多为1～2小时，偶尔可持续至半天。疼痛较重时伴有恶心、呕吐、视物模糊，影响日常工作，喜静卧，多数休息及服用止痛药后能缓解。发作与劳累、精神紧张无明显相关性，发作频次最多时约2～3次/周。多次住体系医院，头颅CT检查正常，诊断偏头痛，结论暂时飞行不合格。后住空军总医院，诊断为偏头痛。

例3：

男性，29岁，运输机飞行员，总飞行时间2100小时。患者6个月前执行飞行任务，以10m/s下降率由7000m下降至2200m时，自觉气压冲击左眼，左眼周剧痛，向枕后放射，伴睁眼困难，下降率改为5m/s后症状稍缓解。下降至地面后，觉左眼周隐痛，未予特殊处理。后住院检查，诊断航空性鼻窦炎，予抗感染等对症治疗后症状有所缓解。低压舱检查过程中，右眼眶压痛。暂时飞行不合格出院。3个月后返院复查，低压舱检查通过，给予飞行合格结论。恢复飞行后连续随访1年，共飞行97小时，未出现不适症状，未见鼻窦炎复发，复查鼻窦CT等均稳定，飞行状况良好。

例4：

男性，32岁，飞行教员，总飞行时间2300小时。半年前因工作紧张出现头痛，主要为额部胀痛，每周疼痛4～5天，每次持续数小时，飞行噪声可导致头痛加重，休息后可缓解。头痛时伴大汗。2014年9月入体系医院，诊断为头痛，给予双氯酚酸钠等治疗，头痛有所缓解，暂时飞行不合格出院。2014年10月底转送空军总医院。入院后详细询问病史，患者头痛的同时双眼胀痛，且球结膜充血，急请眼科会诊。双眼视力正常，眼压：右眼15mmHg，左眼39.5mmHg；左眼结膜轻充血，左眼前房深，可见1～3枚羊脂状KP（角膜后沉着物），较小，房闪偶见，C/D：右眼0.4，左眼0.4+。视乳头OCT：左眼颞上视神经纤维层变薄，颞下可疑变薄。视野：右眼颞下暗点，左眼颞上颞下中心暗点。诊断为：青光眼。给予口服药物降低眼压。3天后复查眼压正常，头痛基本消失，考虑头痛系高眼压引起。继续卡替洛尔滴眼液点左眼1次/晚控制眼压，稳定后出院。

二、头痛的诊断与飞行人员特点

在头痛的诊断过程中，应首先区分是原发性还是继发性。原发性头痛多为良性病程，继发性头痛则为器质性病变所致，任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础上。头痛病因复杂，在头痛患者的病史采集中应重点询问头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛部位、性质、疼痛程度，有无前驱症状及有无明确的诱发因素、头痛加重和减轻的因素等。同时，为更好鉴别头痛病因及性质，还应全面了解患者年龄与性别、睡眠和既往病史及伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等一般情况对头痛发病的影响。全面详尽的体格检查尤其是神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在。适时恰当的选用神经影像学或腰穿脑脊液等辅助检查，能为颅内器质性病变提供诊断及鉴别诊断的依据。

（一）偏头痛

偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心和呕吐，畏光和畏声。少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。

偏头痛的诊断主要依据家族史、典型的临床特征以及通过辅助检查如头颅CT、MRI、MRA等排除其他疾病。偏头痛的诊断可依据国际头痛协会“第三版头痛分类标准（2013，试行）”（ICHD-Ⅲ）。

1.无先兆偏头痛

（1）符合下述2～4项，发作至少5次以上。

（2）如果不治疗，每次发作持续4～72小时。

（3）具有以下特征，至少2项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活动后头痛加重。

（4）发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。

（5）无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病，或有类似疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。

2.有先兆偏头痛

（1）符合下述2项，发作至少2次。

（2）具有以下特征，至少3项：①有局限性脑皮质或（和）脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；②至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时间＜60分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。

（3）具有以下特征，一项以上：①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；③虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。

（二）紧张性头痛

紧张性头痛又称为肌收缩性头痛，是慢性头痛中最常见的一种，主要为双侧性轻、中度的压迫性或紧束性非搏动性头痛，不伴有恶心、呕吐，可伴有或不伴有头部肌群的痉挛性收缩及压痛，是慢性头痛中最常见的一种，约占头痛患者的40%。

紧张性头痛的诊断，根据病史及临床表现，并排除脑部、颈部疾病如颅内占位性病变、炎症、外伤等，通常可确诊。在分型或诊断时可参照2013年国际头痛协会所制定的标准（试行）：①发作性紧张性头痛，要求发作至少10次以上，头痛时间每年少于180天，每月少于15天；②慢性紧张性头痛，头痛时间每年超过180天，每月超过15天。发作又可分为：①伴有颅周肌肉疾病的发作性紧张性头痛，有颅周骨和肌肉触痛和肌电图活动增加；②无颅周肌肉疾病的发作性紧张性头痛，无颅周骨和肌肉触痛和肌电图改变。

（三）三叉神经自主性头痛

其中最重要为丛集性头痛，又称组胺性头痛，是原发性神经血管性头痛之一。其特点为短暂、剧烈和爆炸样头痛发作，位于一侧眼眶、球后和额颞部，伴同侧眼球结合膜充血、流泪、鼻塞和（或）Horner综合征。丛集期持续数周至数月，好发于男性，无家族遗传史，为少见的头痛类型。按国际头痛学会的头痛分类法，丛集性头痛的诊断必须符合以下4点：①至少发作过5次；②重度、单侧眼眶、眶上，及（或）颞部疼痛，持续15～180分钟（若不治疗）；③头痛侧至少伴随以下症状之一：结合膜充血、流泪、鼻堵塞、流涕、前额及面部出汗、瞳孔缩小、眼裂下垂和眼睑水肿；④发作频度，隔日1次至每日8次。

（四）航空性头痛

由于气压变化而引起的头痛，飞行下滑或俯冲时由于高度迅速下降，如果有额鼻管狭窄或黏膜肿胀，致额窦内外压力不平衡，窦内形成负压而发生头痛，也可是咽鼓管通气不良发生头痛。

飞行人员头痛多为紧张性头痛，考虑与飞行工作精神紧张有关。偶尔可见偏头痛者，多数有家族史。因此，招飞体检时应详细且有策略地询问候选者家族中有无头痛患者，有家族史者从严掌握。临床航空医学工作中诊断为各类头痛的飞行人员中不排除受社会心理因素影响而有诈病者。目前的临床检测手段还无法分辨头痛的真伪，诈病患者治疗效果往往不佳，最终因间断时间过长而只能给予停飞处理。

三、头痛的治疗与飞行人员治疗特殊性

头痛的治疗方法包括：①积极预防和治疗各种原发病；②药物对症治疗：可使用除吗啡类以外的止痛药物，可酌情加用各种镇静剂或安定剂，对焦虑烦躁者尤宜。有抑郁表现者，加用抗抑郁剂；③针对头痛发生的机制进行，如纠正颅内压，收缩扩张的血管，松弛收缩的肌肉，封闭神经等。

飞行人员头痛的治疗，要考虑到治疗后复飞，所以要尽量使用副作用小、不会成瘾且对认知无明显影响的药物治疗。药物治疗的同时，飞行部队应加强思想教育工作，帮助飞行人员树立信心。

四、飞行人员头痛的相关医学鉴定标准和指南与本组医学鉴定

（一）相关医学鉴定标准和指南

1.我军现行标准经常头痛不合格，过度疲劳或睡眠不足所致一时性头痛休息后消失合格。

2.我军现行标准偏头痛或反复治疗无效的头痛不合格；非典型偏头痛、丛集性头痛、肌紧张性头痛及各种疾病并发的头痛治疗后症状消失，神经系统检查无异常合格。

3.《U.S.Air Force Medical Standards Directory，2014》：反复发作的各种头痛严重到可能干扰飞行任务，飞行不合格。

4.《USAF Waiver Guide，2016》及《Manual of Civil Aviation Medicine，2012》：头痛的鉴定主要取决于头痛剧烈程度及是否用非处方药能缓解和是否导致失能而不是头痛类型。可特许合格者：1年3次以下因头痛不能飞行并无相关神经功能缺损或先兆而且不需用处方药控制发作。

（二）本组医学鉴定

例1经过药物治疗及多次地面观察后，症状无明显缓解，其个人没有飞行信心，最终给予停飞。例2因偏头痛发作频繁，症状较重，个人没有飞行信心，多次地面观察后给予停飞。例3经过药物治疗，鼻窦功能良好，复查低压舱通过，给予飞行合格结论。此后飞行中未再出现额部疼痛。例4因明确诊断为左眼青光眼，视野有改变，继续飞行青光眼可能复发或加重，甚至导致失明，经过治疗后眼压恢复正常，病情稳定后给予停飞。

五、飞行人员头痛诊治鉴定经验

头痛引起的注意力不集中可能引起飞行人员空中失能，严重威胁飞行安全。头痛经常会影响飞行人员的睡眠，导致睡眠质量下降，间接影响到飞行安全。

鉴定主要看头痛严重程度及失能可能，而不单是看头痛类型。头痛的影响轻者可能影响注意力，严重时可能导致完全失能。头痛伴随的视觉模糊、呕吐或眩晕本身也会导致飞行中失能。对于驾驶单座机或任务完成中需要机组全身心投入及协作的机型要求最严格。最后还得关注头痛使飞行人员产生的痛苦感，如没有得到很好处理的偏头痛可产生如脑梗死或偏头痛诱发的癫痫样发作，并成为发生情感紊乱的一个主要危险因素。头痛的治疗很复杂而平时常用的药物都不能特许。使用对乙酰氨基酚、布洛芬和咖啡因治疗头痛的飞行人员是可以飞行合格的。

美国航空医学特许管理示踪数据库系统统计截至2010年美国患头痛军事飞行员共667例，331例不合格。39例Ⅰ/ⅠA（飞行学员/领航学员）类（26例特许合格，13例不合格），166例Ⅱ（现役飞行人员）类（98例特许合格，68例不合格），4例FC ⅡU（无人机飞行人员）（3例特许合格，1例不合格），272例Ⅲ（非现役飞行人员）类（120例特许合格，152例不合格），103例ATC/GBC（空中交通管制人员/飞行地面控制人员）（33例特许合格，70例不合格），83例SMOD（航天导弹作业人员）（56例特许合格，27例不合格）。

六、飞行人员头痛的诊治鉴定建议

（一）诊治建议

参考有关头痛的诊治指南，总结本组案例诊治经验，借鉴国外对此类疾病案例分析，提出如下建议：

诊断：

如以往健康的飞行人员出现头部疼痛症状需要系统检查排除脑及周围器官器质性疾病引起的头痛可能。

治疗：

为将来放飞考虑，应首选微创或无创治疗方法。

预防：

在招飞时，应严格询问以往头痛史及家族中其他人员患头痛情况，对以往有头痛史或家族中有头痛史者从严掌握。

（二）鉴定建议

总原则是依据我军现行的飞行人员体格检查标准，参考先进国家指令及指南，根据其病情轻重、特殊的临床表现、飞行机种、飞行职责、飞行经验、个人意向、工作需要等个体化评定。具体建议如下：

飞行人员头痛的医学鉴定是一个非常细致的工作，应遵循下列原则：

1.头痛是可治疗的疾病，应根据患者的治疗效果做出鉴定。

2.根据头痛的诱因和原发病进行评定，可分为下列情况：①其原发病为不可治愈或治愈难度较大者一般可飞行不合格，如颅内肿物、脑血管疾病、三叉神经痛、糖尿病、高血压、低血压、屈光不正、青光眼、颈椎病变（结核、脱位等）；②其原发病可治疗时，一般可飞行合格或暂时飞行不合格，如颅脑损伤、脑炎、脑膜炎经治疗痊愈，且神经系统功能正常不影响飞行工作者可飞行合格。再如系鼻窦疾病、眼部感染、急性中耳炎、乳窦炎、外耳道感染、牙病、枕神经痛、头颈部肌肉疾病等治疗痊愈可飞行合格。

3.航空性头痛，如治疗无效，反复发生者飞行不合格。

4.功能性头痛非处方药能控制发作且一年3次以下因头痛不能飞行并无相关神经功能缺损者飞行合格，否则飞行不合格。

综上所述，飞行人员头痛的诊断、防治、鉴定均有其特殊性，应借鉴最新普通医学、航空医学的循证医学证据，结合飞行员自身实际情况，对其进行一对一个体化诊治和鉴定。

（付兆君　刘红巾）