第五节　烧伤创面处理与功能结局

创面问题是烧创伤的根本问题，如何尽早有效地修复烧伤创面是烧伤治疗的主要任务。烧伤创面治疗结果的好坏直接影响患者的病程及预后，更直接影响着烧伤部位的功能结局。烧伤创面治疗过程与结果是影响烧伤患者愈合后生活质量乃至生命质量的关键因素。所以，烧伤创面处理是烧伤患者治疗中最重要的治疗措施。

由于烧伤原因、烧伤部位、烧伤面积、烧伤深度以及患者的一般情况等不同，烧伤创面处理不可一概而论。烧伤患者入院后应该首先进行全面病情评估，根据患者实际情况进行急救、抗休克、维护脏器功能、抗感染等处理。烧伤创面早期处理主要包括防止创面再损伤、防止创面加深、清创、创面切开减张等。待患者病情稳定或许可后，根据烧伤创面以及患者的具体情况进行后续治疗。烧伤创面治疗可分为非手术保守治疗与手术治疗两种方式。烧伤创面保守治疗包括包扎疗法、半暴露疗法、暴露疗法、湿敷、浸浴及创面负压吸引治疗等。烧伤创面手术治疗包括两个方面，一是通过削痂、切痂、磨痂、剥痂、肉芽清创等去除创面坏死、失活组织，二是通过各种不同形式的皮片、皮瓣移植覆盖封闭创面。当然，随着科学技术的发展，现代创面敷料、干细胞移植、组织工程皮肤等先进技术与产品越来越多地应用于烧伤创面治疗，并取得了显著的成绩。

一、防止烧伤创面再损伤与创面加深

烧伤创面深度被认为是决定烧伤创面局部功能结局最主要因素，所以一旦我们接诊某一烧伤患者，在完成生命征评估、可能的紧急救治同时，应有效防止烧伤创面的再损伤以及创面进一步加深的发生。防止烧伤创面再损伤与创面加深的首要措施是去除或阻断损伤因素，包括灭火、隔离热源、去除燃烧的衣物、冷疗等。冷疗是烧伤早期最重要的救治措施之一，烧伤冷疗是指应用大量清水、长时间冲洗创面，以达到阻断或减轻热力进一步损伤、收缩血管、降低血管通透性、减轻疼痛与水肿、减少5-羟色胺等炎性介质产生等作用。冷疗要求越早进行越好，一般来说，伤后6小时之内均有一定效果。冷疗可直接采用自来水或清水，冷疗的水温尚无定论，多数认为以10～20℃为宜，在伤员可以耐受的前提下温度愈低效果愈好，但冷疗过程要注意适当保暖，在冬季尤是如此。冷疗时间一般要求30分钟以上，对化学烧伤要求冲洗时间更长，一般要求用大量清水冲洗创面1小时以上，以达到减轻创面进一步损伤等目的。头面、躯干部不适合冷水长时间冲洗，可采用冷敷、湿敷等方法，小范围烧烫伤还可用冰水或冰块冷敷。除早期冷疗处理外，避免创面长时期受压也是防止早期烧伤创面加深的重要措施。

更为重要的是，在烧伤创面凝固性坏死区之外，存在大量间生态组织，如果早期处理得当，间生态组织会向正常活组织转变。但如果处理不佳，间生态组织就会转变为完全坏死组织。所以早期恰当创面及全身的治疗，对防止创面加深尤为关键。早期防止这类创面加深的医疗专业措施包括多个方面，一是防止创面过于干燥，保持间生态组织在一个湿润的环境中。所以对一些未发生完全凝固性坏死、存在间生态组织的烧伤创面，包括浅Ⅱ度烧伤创面、深Ⅱ度烧伤创面、混合度烧伤创面、较浅的Ⅲ度创面等在烧伤早期，至少在伤后72小时内应采用适当的包扎治疗，保持创面一定的湿度环境，有利间生态组织向正常活组织转化，从而达到防止烧伤创面加深、有效改善创面愈合功能结局的目的。二是有效改善创面微循环也可明显防止创面加深。这方面的措施包括进行积极的液体复苏抗休克治疗、早期抗全身性炎症反应治疗、改善创面局部微循环治疗等，从而通过改善创面局部微循环使创面间生态组织向正常活组织转化，以达到有效防止创面加深的目的。三是抗炎及抗氧化治疗，现已证明炎症反应及氧自由基等均参与了烧伤创面加深过程，所以及时准确的抗炎及抗氧化治疗有利于防止烧伤创面加深。

当然，早期过后的创面加深主要与创面感染、创面受压等因素相关，我们将在后面的章节中作具体阐述。

二、烧伤创面的伤情判断

烧伤伤情判断主要包括烧伤面积、烧伤深度、合并伤及复合伤、患者基本情况等四个方面。烧伤创面伤情判断主要依据烧伤部位、烧伤面积、烧伤深度、合并伤及复合伤等，当然患者基本情况也会影响烧伤创面伤情判定。烧伤面积多以烧伤面积占全身体表面积（TBSA）的%数表示，通常应用九分法、手掌法、十分法等确定烧伤创面面积。对一些面积较小的创面，也可应用面积的绝对值表示。目前，烧伤深度仍多按三度四分法进行分类，包括Ⅰ度烧伤、浅Ⅱ度烧伤、深Ⅱ度烧伤、Ⅲ度烧伤。也有人将深及肌肉、骨骼等更深组织的Ⅲ度烧伤归为Ⅳ度烧伤。烧伤深度通常会发生变化，故我们应在入院评估判断后，在伤后24至48小时复核确认，以更准确地制定下一步的治疗措施。

Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，临床上主要表现为红斑，阳光曝晒是Ⅰ度烧伤常见的致伤原因。Ⅰ度烧伤后由于皮肤基底细胞层及皮肤附件健在，表皮干细胞并未受损，故其增生修复能力强，一般在烧伤5～7天通过脱皮等形式而自行愈合，Ⅰ度烧伤愈合后短时间内可能有色素沉着，但不遗留瘢痕。浅Ⅱ度烧伤伤及全层表皮及真皮乳头层，真皮网状层未受损，临床上主要表现为较大的和大小不等的水疱，去除腐皮后创基潮红。因浅Ⅱ度烧伤后皮肤神经末梢破坏并大量暴露，故其疼痛最为剧烈。浅Ⅱ度烧伤后部分钉突部位的基底层及汗腺、毛囊等皮肤附件存留，故仍有大量的表皮干细胞并未受损，这些表皮干细胞和皮肤附件残留的表皮干细胞离巢、迁移、增殖等使浅Ⅱ度创面在伤后1～2周自行修复愈合。浅Ⅱ度烧伤愈合后较长时间内可能有色泽改变（色素沉着或色泽减退甚至缺失），瘢痕一般不明显。深Ⅱ度烧伤伤及全层表皮、全层真皮乳头层、部位真皮网状层及大部分皮肤附件，临床上主要表现为较小水疱，去除腐皮后创基干涩、红白相间，并可见细小的血管栓塞。深Ⅱ度烧伤后仅残存少量皮肤附件，表皮干细胞存留较少，创面处理得当可在伤后3周左右自行愈合，但瘢痕较重。Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层及所有皮肤附件，甚至伤及皮肤深部组织与结构，创面主要表现为焦痂，未成痂创面苍白、蜡黄，并可见较多粗大栓塞血管支。Ⅲ度烧伤后创面并无表皮干细胞残留，一般不能自行愈合，需经清创后皮肤移植手术才能封闭。一些较小（如直径小于3cm）的创面，可通过创面的表皮干细胞以及更远部位的间充质干细胞在创周定植、增殖等而使创面愈合，但其瘢痕较为严重。一些持续较低温度的烫伤或灼伤，由于是一个不断发展的过程，其创面可为类似浅Ⅱ°或深Ⅱ°临床表现，如水疱等，但它是皮肤全层损伤的Ⅲ度烧伤，通常称为低热烧伤，应注意鉴别。

三、烧伤创面非手术治疗

烧伤创面非手术治疗目的主要有两个，一是为创面自行愈合提供合适的微环境，二是为深度创面的手术提供必要的创面床准备。正如上文所述，防止烧伤创面加深的措施包括早期充分冷疗、防止因皮肤张力过高造成进一步的缺血缺氧性损害、保持创面适宜湿度、降低炎症反应、改善创面微循环、防止各种微生物的感染等。为促进烧伤创面尽快高质量的愈合，烧伤创面的非手术治疗措施包括清洁清创引流、抗感染、促进创面愈合等四个方面。在烧伤创面非手术治疗措施中，创面清洁清创引流是基础，创面抗感染是关键，促进创面愈合是目的也是手段。下面就烧伤创面处理原则及处理方法进行阐述：

（一）烧伤创面处理原则

1.创面清洁清创引流

清洁清创引流是任何创面处理的最基本原则，只有做到彻底的清洁清创引流后，其他创面处理措施才有作用与效果。对烧伤早期创面应按上述烧伤早期清创术进行，烧伤3～5天后，创面处理更应强调创面的清洁清创引流，即彻底去除创面坏死组织、异物；彻底引流水疱液及其他创面积液、应用液体石蜡纱布以利于创面渗液等的引流等。为达到创面彻底清洁清创引流的目的，临床上目前常用方法包括应用大量清水清洗创面、浸浴、超声清创、酶学清创、生物清创等，以尽可能彻底地去除创面坏死组织。创面覆盖敷料应尽可能具有引流、吸收渗液功能，以防止创面积液积脓，而使创面加深、感染加重，影响创面愈合。

2.防治创面感染

烧伤后皮肤组织结构与完整性受损，极易引发创面感染。在做好创面清洁清创引流工作的前提下，才考虑防治创面感染药物的应用。如不能做到彻底清创、充分引流，任何防治感染的药物与措施都难达到理想的效果。通过创面分泌物颜色、量、气味、黏稠度等初步判断感染类型，并进一步通过创面微生物调查，根据经验与药敏结果选用合适的创面抗菌药物。如金黄色葡萄球菌感染可应用莫匹罗星软膏、溶葡萄球菌酶等，对铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染可考虑应用银离子制剂、多黏菌素B软膏等，并尽量避免全身性使用的抗生素在创面局部外用。

创面感染时微生物在创面局部定植、生长、繁殖，引起局部组织变性坏死、炎症发生，从而加深创面，阻碍创面的正常愈合，并严重影响创面愈合质量。更为甚者，创面感染可引发全身性严重感染。所以防治创面感染是创面治疗中的重要内容。烧伤后常并发创面感染，临床上常用抗感染活性药物包括磺胺嘧啶银霜、银离子制剂、PVP碘等防治创面感染。一些物理方法如防止创面受压、防止创面过于潮湿、创面应用紫光照射等均可防止微生物在创面的定植、生长与繁殖，防止创面感染的发生。

3.促进创面愈合

在做好前面所述清洁清创引流、防治创面感染等工作基础上，应用一些促进创面愈合的药物或措施也是十分必要的。目前临床上常应用于促进创面愈合的药物包括生长因子类，如碱性成纤维细胞生长因子、酸性成纤维细胞因子、表皮细胞生长因子、血小板源性生长因子等。非细胞因子类如粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等。对一些难愈性慢性创面还可有针对性的在创面应用胰岛素、苯妥英钠等促进创面愈合。而以上这些促进创面愈合的药物往往本身并无抗感染能力，所以我们经常需将一些外用抗菌药物如莫匹罗星等与此类药物混合使用，使其在创面发挥更好的生物学作用。另外，临床上还常应用烧伤烤架、TDP、电吹风等维持创面合适的温度与湿度促进创面愈合，也有应用红光、激光等治疗仪促进创面愈合。目前，在临床有学者除将创面负压治疗技术应用于烧创伤后难愈性创面的治疗外，还直接用于促进浅度烧伤创面的自行愈合。

（二）烧伤创面处理方法

1.烧伤早期清创术

烧伤早期清创主要针对严重烧伤患者而言。对于轻、中度烧伤患者只要条件许可，均应立即进行彻底完整清创。对于未发生休克的重度烧伤伤员，伤后可立即清创，并力争在伤后6小时内进行。已发生休克的烧伤伤员，一般应待休克已被基本控制后再进行清创。只顾清创面不注意全身情况，势必会加重休克，从而带来更严重的不良后果，尤其是休克期度过不平稳、加重缺血缺氧性损害等。

目前多应用“简单清创法”进行早期清创，主要指在必要的镇痛镇静下，采用清水冲洗或醮洗的方法简单清洁创面及创周正常皮肤。Ⅱ度创面的水疱除污染过甚者外，一般不予移除，可放出疱液而保留疱皮保护创面。简单清洁后，创面内层应用含抗菌药物如磺胺嘧啶银霜、银离子制剂、PVP碘处理液体石蜡纱布覆盖，外用无菌敷料包扎。清洁后的创面也可直接应用生物敷料或其他现代创面敷料覆盖，达到保护创面、促进创面愈合的目的。对已发生休克的烧伤患者，首先应积极抗休克，在维持机体有效血容量基础上，进行创面的简单清洁消毒后包扎。清创包扎过程中动作要轻柔，避免因动作过大而发生新的刺激加重休克。对于已明确诊断为Ⅲ度或更深的创面，在简单清创后直接涂布碘酊或PVP碘即可，而不必进行包扎等处理。

“简单清创法”是相对于以往曾采用“彻底”清创法而言，后者即在麻醉下彻底刷洗创面及创周，去除全部水疱，并要求清创后皮肤及创面尽可能达到细菌培养阴性。但多个单位的实践经验证明，早期彻底清创不仅不能有效降低患者感染发生、促进创面愈合，还可因额外、巨大的刺激与骚扰加重烧伤早期应激反应、加重烧伤休克的发生发展，进而明显增加严重烧伤患者死亡率。

2.包扎疗法

是指用灭菌吸水的厚敷料包扎创面，使之与外界隔离，以保护创面，并有利于保持创面湿润，同时创面渗液可被敷料吸收，故可充分引流。包扎疗法主要适用于四肢及躯干能自行愈合的创面，而头面、会阴等部位烧伤创面一般不采用包扎疗法；同时，对有明确感染、渗液多、坏死组织多等创面也不宜采用包扎疗法。

包扎疗法是指在清创后，先用一层含有抗菌药物的油纱布（如液体石蜡纱布）、中西药液纱布或新型内层敷料（如银敷料）紧贴创面，也可应用人工皮和（或）生物材料直接覆盖清创后的创面，外用无菌包扎敷料厚度一般为3～5cm，包扎范围以超出创缘3～5cm为宜。包扎时应均匀加压，但不宜太紧，以免影响肢体血液循环。包扎肢体时，应从远端开始，伤肢远端即使没有烧伤也应一并包扎，以免肢体远端肿胀。但指（趾）末节应外露，以便于观察血液循环情况。一旦发现敷料浸湿后即应及时更换。

四肢、关节部位的包扎应注意固定在防止挛缩的功能位置。颈项部烧伤应采用伸直位；颈部仅屈侧烧伤，则应维持后仰位，必要时可用颈托；髋关节应保持伸直位；膝关节应伸直或微屈；踝关节成直角；足趾间填塞敷料以免形成并趾畸形；腋下烧伤时上臂应外展并略内收；肘关节一般应保持在90°屈曲中立位，但若以屈侧烧伤为主，可固定在伸直位，而以伸侧烧伤为主时，则可保持屈曲位；手烧伤时，手指应分别包扎，指间用敷料隔开，五指尽量张开，掌心放置一灭菌绷带卷或纱布团，使拇指尽量外展、对掌、微屈，掌指及指间关节保持屈曲在130°～150°；为了对抗手背深度烧伤后挛缩畸形（掌指关节过伸，指间关节屈曲），则可采用拇指外展对掌，掌指关节屈曲90°，指间关节伸直位，手指间敷料隔开；腕关节伸直位或微背屈，腕掌侧烧伤则腕关节稍背屈，腕背烧伤则稍掌屈。

3.半暴露疗法

是指用单层药液或薄油纱布黏附于创面，任其暴露变干，用以保护肉芽面或去痂后的Ⅱ度创面、固定植皮片、控制创面感染等。半暴露疗法也可用于保护供皮区。施行半暴露治疗前先应通过淋洗、浸泡、湿敷等使创面彻底清洁清创，所应用洁净纱布应与创面等大，勿使肉芽组织裸露。纱布与创面必须贴紧，勿留空隙，以免存积脓汁。半暴露疗法主要应用于不宜进行包扎治疗、有轻度感染等创面。

4.暴露治疗

是指将烧伤创面暴露于干热空气中，不用敷料覆盖或包扎，而直接应用抗菌等药物涂布于创面，使其与创面渗液及坏死组织干燥成痂，有利于减轻或防止微生物在创面定植与繁殖。暴露疗法要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～32℃，相对湿度40%左右，接触创面用品均应灭菌。干痂通常在烧伤48小时后才形成。但暴露疗法可使创面加深，故仅适用于烧伤早期过后，分泌物多、渗出多、坏死组织多、或有明显感染的创面。Ⅲ度焦痂及深Ⅱ度痂皮表面可于每次翻身时涂擦1%～3%磺胺嘧啶银霜、2.5%碘酊、95%酒精、0.5%～1%碘伏或其他创面用药，以利于创面结痂并防止创面感染。

5.湿敷

湿敷是指用浸有湿敷液的10层左右脱脂纱布，稍挤干，平铺于创面上，或可以绷带较轻的包扎，以通过吸收、引流等清除创面上脓液、渗液、坏死组织等，达到清洁、完成创面床准备的目的。湿敷液通常为等渗盐水，亦可用0.05%氯己定、5%磺胺灭隆、0.1%苯扎溴铵等消毒液。也可根据创面细菌培养的药物敏感试验，选用其他抗菌药物溶液。肉芽水肿时可用高渗盐水，一般用2%～3%盐液；坏死组织多而范围不大者也可用优琐溶液。湿敷交换次数视创面洁净状况而定，可每天1～2次至4～6次。一次湿敷面积不宜过大，以免引起高热、寒战等中毒症状。面积大而持久的湿敷，有发生全身性感染的可能。一般一次湿敷面积应掌握在15%以下。“快速湿敷”是在几十分钟内，更换湿敷数次。湿敷使创面潮湿，有利于细菌生长、毒素扩散。如创面已发现明确铜绿假单胞菌等感染，可通过快速清洗、浸浴、快速湿敷等进行清洁，同时创面局部及全身可使用抗菌药物，以防止感染扩散或加重。

6.浸泡或浸浴

浸浴或浸泡是将伤员身体全部或一部分浸于温热盐水、药液，甚至清水中进行清洗，以最大限度清除创面脓液、坏死组织，甚至清除创面细菌与毒素，有利于创面床的准备及促进创面愈合。浸泡温度以自觉舒适，一般高出体温1℃为宜。首次浸浴不宜过长，一般为半小时左右，并应有医护人员陪护，如有虚脱症状，应迅速终止浸泡。浸泡或浸浴完成后应迅速用无菌干纱布蘸干水渍、抗菌药物消毒，再根据创面具体情况进行相应的包扎、半暴露、暴露治疗等。

7.现代敷料的应用

敷料可分为传统敷料与现代敷料，现代敷料主要从防粘、保湿、引流、抗感染、促愈合等几个方面达到促进创面愈合的目的。现代敷料按其功能可分为薄膜型、泡沫型、水凝胶型、水胶体型等不同种类，根据创面的不同情况可选用不同类型的敷料进行处理，以通过良好覆盖、充分引流、抗感染等达到促进创面愈合速度、提高创面修复质量、为手术准备好创面床等目的。

8.创面负压治疗技术

创面负压治疗技术是一种将负压作用创面，达到促进急、慢性创面愈合的治疗方法。创面负压治疗技术通过减少创面细菌污染和感染、加强引流，保持创面湿润、消除慢性水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长等促进创面愈合。目前创面负压治疗技术仍主要应用于一些难愈性创面的创面床准备，如糖尿病创面、血管病变性创面、神经病变性创面等。在烧伤患者中，创面负压治疗技术主要用于烧伤清创后不能立即进行皮肤移植创面，如无法彻底去除坏死组织的创面、有骨质肌腱等暴露的创面，以及烧伤后期各种原因所致难愈合性创面，通过负压治疗进行必要的创面床准备，为手术成功创造条件。也有学者直接将其应用于急性可愈合创面即深Ⅱ度以浅的创面的治疗，发现它可促进创面愈合速度、提高创面修复质量。

四、烧伤创面手术治疗

1.环形焦痂切开减张术

皮肤烧伤后即失去弹性，发生在肢体、颈部及躯干的环状深度烧伤易形成焦痂束缚受伤部位因肿胀而扩张。当静脉回流障碍，毛细血管的渗出增加，肿胀更为剧烈，形成恶性循环，最终导致肢体、颈部及躯干血运因机械压迫与反射性痉挛而受阻，表现为肢体远端肿胀、麻木或失去知觉、温度降低，出现手足发绀、动脉搏动减弱或消失、肌肉坏死，严重者肢体发生坏死。颈部环状焦痂可压迫气管使呼吸发生困难；或压迫颈静脉，促使脑压增高，脑水肿加剧。躯干部环状焦痂则可限制呼吸运动，引起呼吸困难或肺部排痰不畅，导致肺部并发症的发生。环状焦痂一经出现压迫症状，应立即将焦痂切除。若烧伤面积大，压迫症状出现早，伤情重而难以耐受大面积切痂时，可施行环状焦痂切开术，以解除焦痂的压力，故又名环形焦痂切开减压术。

实施环状焦痂切开减张术仍无明确客观的指征，主要凭经验判断。判断标准主要有张力、感觉、血运等，由经验丰富的医师通过综合判断而实施。焦痂切开减压时一般不需要麻醉，但应在镇静、镇痛下进行。创面应用碘伏等清毒液彻底消毒后铺布。肢体切口可在一侧，必要时可于对侧再做切口，或将焦痂切除一长条。在前臂、小腿减张时，应注意胫、腓或尺、桡骨间的减压。颈部的纵切口，应配合气管切开术同时进行。在躯干，可于两侧胸壁腋前线作纵切口，必要时在肋缘加作横切口。环状焦痂切开减张术的目的是减张，解除压力与束缚，所以切口深度以完全解除压力为准，通常需要切开深筋膜。如发现肌膜下张力较大时，亦应将其切开。如电击伤后，切开范围可能须超过烧伤创面达正常皮肤组织。环状焦痂切开减张过程中应通过结扎、缝扎、电凝等彻底止血。止血后，在减压后切口内可填塞抗生素纱布或碘仿纱布，并轻轻缝合创缘。

2.烧伤创面坏死失活组织去除

深度烧伤创面手术的第一步是彻底去除创面坏死组织，根据创面深度、部位等不同选择不同的手术方式，如削痂、切痂、磨痂、剥痂等。选择术式的原则与依据是保证彻底清除创面坏死组织，同时又最大限度地保留健康存活组织，而不能一概而论。

（1）手术时机：

对需要手术封闭的深度烧伤创面，只要患者或医疗条件许可，应尽早安排，尽早使烧伤创面变为无菌化的医疗创伤创面。总面积大于50%和（或）深度烧伤面积大于30%，患者一般情况许可时，应在伤后48小时内完成首次手术。总面积大于80%或深度烧伤面积大于50%，一般应在伤后72小时内完成首次手术。

（2）术前准备：

除常规的术前准备外，术前备血一定要充分。一般要求，在伤后48～72小时内手术，每1%TBSA手术面积备血50ml；伤后72小时后手术，每1%TBSA手术面积备血80～100ml；四肢手术可应用止血带时，备血量可适当减少。为了便于术中监测与液体管理，总面积大于50%和（或）深度烧伤面积大于30%，术前须放置深静脉导管以利于补液与测量中心静脉压，放置动脉导管以用于动态监测血压及脉搏；总面积大于80%或深度烧伤面积大于50%，争取放置漂浮导管，或通过PiCCO技术动态监测血流动力学及心肺功能。

（3）手术方式：

磨痂是指应用手动、电动或气动的方式，由磨痂器、磨痂刀、医用砂纸等磨除烧伤创面坏死组织。削痂术是在烧伤早期应用辊轴取皮刀，将深度烧伤的坏死组织削除，深度直至健康或近乎健康组织。切痂就是将深度烧伤尤其是Ⅲ度烧伤创面连同皮下脂肪一并切除，直至深筋膜层。如有坏死的肌肉、肌腱应一起切除，也有人主张保留健康的脂肪以保持术后体形。由于现代烧伤医学要求尽早去除烧伤创面坏死失活组织，故以前较为保守的治疗方式（如剥痂或蚕食脱痂等）现已较少在临床使用。

磨痂一般应用于较深的浅Ⅱ度、较浅的深Ⅱ度烧伤创面，削痂主要应用于深Ⅱ度创面、不太健康的肉芽创面，而切痂主要应用于较深的深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。但三者并无严格的应用范畴，只要能达到彻底清除创面坏死组织，同时又最大限度地保留健康存活组织目的，任何一种方法都是合适的。关于一次手术的面积临床上仍有一定争论，一般要求尽可能尽早完全彻底去除烧伤创面坏死组织，并认为只要准备充分、情况许可，一次最多去除50%TBSA或更大的创面是安全的。临床试验表明，早期大面积切削痂可提高严重烧伤患者存活率及愈后生存质量。

3.烧伤创面清创面皮肤移植术

根据患者烧伤情况、切削痂清创后创面情况、创面部位等而选择不同的皮肤移植方式。在供皮区的选择上，非功能部位创面皮肤移植供皮区首选头皮。中厚皮选择顺序为大腿、腹部、背部、胸部、其他部位。微粒皮移植时首选头皮，其次为其他不易取大张中厚皮的部位，如足背、肩部等。须有整体观念，及时封闭创面，把挽救患者生命放在第一位。再则，须留存完整可用于取整张中厚皮的部位，用于创面愈合后期功能部位的整形。关于皮肤移植方式的选择，一般深度烧伤总面积在15%～30%以下，可应用大张皮、大张皮拉网、邮票状皮、MEEK植皮或微粒皮移植封闭创面；深度烧伤面积大于20%～30%时，可行微粒皮移植＋异体（种）皮覆盖、邮票状皮、MEEK植皮等；关节等功能部位尽可能采用大张中厚皮移植。随着微粒皮移植、MEEK植皮等技术的发展，异体皮开洞自体邮票皮嵌入移植等以前较常应用的手术方式已较少应用于临床。

五、烧伤创面的功能结局

1.烧伤创面功能结局的类型

与其他创伤相比，烧伤尤其是深度烧伤创面的结局有其特殊性。各种烧伤创面的功能结局主要分为四种类型，一是愈合后色泽改变，包括色素后缺失与减退，以及相反的色素增加或加深。二是愈合后瘢痕形成，影响患处外观与容貌。三是肥厚或增生性瘢痕以及瘢痕挛缩影响患处功能。四是其他类型，包括由于严重损伤毁损性创面造成的肢体缺失、局部组织量不足导致的体表凹陷畸形等。

2.烧伤创面功能结局的影响因素

烧伤创面的功能结局主要与损伤程度、患者个体差异及治疗情况等三个方面的因素关联密切。前两者是我们不可控的，后者涉及手术方式的选择和手术时机、换药方式的选择、康复治疗的时机与持续时间等。其中，康复治疗贯穿创面治疗乃至烧伤治疗的全过程，在创面处理过程中以及创面愈合后的康复治疗对烧伤创面的功能结局影响甚大。

3.各种医疗措施对烧伤创面功能结局的影响烧伤一旦发生，其损伤原因、损伤程度以及患者个体本身情况等已经确定，可变的是临床治疗情况。换句话说，一个来院治疗的烧伤患者，其创面功能结局主要与我们的医疗处理措施有关。正如前面所讲，防止创面再损伤与创面加深是烧伤创面早期处理的主要任务与目的。早期通过提供湿润环境、改善创面微循环等措施，使创面中的间生态组织向正常活组织转变，从而有效防治创面加深，这对改善创面愈合后功能结局有着十分重要的意义。待患者病情稳定或许可后，根据烧伤创面以及患者的具体情况而采取相应的治疗方法，包括清创、创面抗感染、促进创面愈合等保守治疗措施，结合必要的手术封闭创面，结合贯穿全程的康复治疗等措施与手段，既实现创面早期愈合，又得到最佳的功能结局。

对于清创后有明显骨质、肌腱、大血管、大神经等暴露的创面，宜行局部带蒂或游离皮瓣移植以修复创面，或通过创面异体异种皮覆盖、负压吸引技术等进行充分的创面床准备后，再行相应的皮肤移植修复创面。另外，干细胞、人工皮、组织工程皮肤等用于创面修复覆盖也是另一选择。

六、烧伤创面处理中的康复治疗

封闭、消灭创面是创面治疗的最基本要求，但患处的功能更与患者今后的生活息息相关，患处功能及外形恢复才是我们治疗的终极目标。发达国家一直对患肢功能锻炼与康复极为积极与重视，从入院起就有计划有目的的进行患肢的功能锻炼与训练，在防治可能出现并发症的同时，尽可能恢复患者功能。而国内以往总是在创面完全愈合后，或接近愈合时才开始注重功能锻炼与康复，使患者功能恢复速度及质量较差。可喜的是，近年来国内同行也开始强调患肢功能的早期锻炼与康复。

烧伤创面处理中的康复治疗主要包括功能体位的维持、尽早进行功能锻炼两个方面的内容。功能体位的维持是指无论应用何种方法进行创面治疗时，尽可能地将肢体维持于功能位，以利于关节功能的保留与维持。有时在创面处理可能与康复治疗存在一定的矛盾，如过厚的包扎不利于康复治疗的进行，而康复治疗可能会对创面修复有一定的妨碍，如引起移植皮片或皮瓣移动而影响手术效果等。创面治疗的最终目的是保留患肢的功能，如因创面处理而影响肢体功能，那就得不偿失了。故在烧伤治疗任何时候均不能废弃任何一方，而应找到一个合适的平衡点，使创面处理与康复治疗兼顾。

（罗高兴）