第四节　辅助检查

一、X线检查

（一）X线检查在骨科诊断中的作用

X线检查不仅可以了解骨与关节伤病的部位、范围、性质、程度和周围软组织的关系，还可在治疗过程中指导骨折脱位的手法整复、牵引、固定和观察治疗效果、病变的发展以及预后的判断等。此外，还可利用X线检查观察骨骼生长发育的情况，以及观察某些营养和代谢性疾病对骨骼的影响。但X线检查只能从影像的变化来判断病情，并不能完全反映伤病的实质变化情况。

（二）X线检查的申请和位置的选择

1.X线检查的常规位置

包括正位、侧位与斜位。

2.X线检查的特殊位置

包括轴位、特殊斜位、双侧对比、开口位、切线位、脊椎运动、断层摄影检查、电视透视下点片与高千伏摄片。

（三）骨与关节病变的基本X线表现

1.骨骼的改变

（1）密度的改变

1）密度降低：常见的为骨质疏松、骨质软化与骨质破坏。

2）密度增高：常见的为骨质增生硬化、骨膜增生、骨内矿物质的沉积、骨内或软骨的钙化与骨压缩。

（2）骨骼大小的改变。

（3）骨骼轮廓的改变。

2.关节的改变

（1）关节肿胀。

（2）关节破坏。

（3）关节强直：可分为骨性强直和纤维性强直。

3.软组织的改变

正常骨骼X线片同时可以观察到邻近软组织的肌肉、肌间隙、皮下脂肪层等不同层次的影像。

（四）骨折的国际内固定研究学会（Arbeit Fuer Osteosynthese，AO）分类

AO骨折分类的基本原则是每一块骨及每一区域的骨均被编号，以数字表示，每一长骨被分成3个节段，每个部分按骨折位置分为3类，每类按骨折形态复杂性又分为3组及其亚型，形成一个3-3-3的递进式等级结构，且越靠后的类/组/亚型，如C/C3/C3.3，骨折的治疗越困难，预后越差。

具体分类方法：①部位编号：1表示肱骨；2表示尺桡骨；3表示股骨；4表示胫腓骨；5表示脊柱；6表示骨盆；7表示手；8表示足；9表示其他骨骼（如髌骨为91.1，锁骨为91.2，肩胛骨为91.3，下颌骨为91.4，面骨及颅骨为93）等。②节段编号：1近端；2中段（骨干段）；3远端；4踝段（胫腓骨远端）。③骨干骨折ABC分型：A为简单骨折；B为楔形骨折；C为复杂骨折。④骨端骨折分型：A为关节外骨折，B为部分关节内骨折，C为完全关节内骨折。

各型根据严重程度分为3组，以1、2、3表示，其后再根据骨折程度和部位，分为三个亚组，也以1、2、3表示。

二、造影检查

（一）关节造影术

1.肩关节造影

（1）适应证：

①肩关节疼痛和功能障碍者，可能系肩关节周围炎、腱鞘炎、肌腱脱位或半脱位；②肩关节外伤后，不明原因的关节疼痛和功能障碍，可能系肩袖或关节囊损伤；③选择性研究肩关节疾病。

（2）禁忌证：

关节有炎症、新鲜关节内骨折及穿刺部位皮肤有炎症和碘过敏者。

2.桡腕关节造影

适应证：腕部外伤后，未能查出明确损伤部位，经长时间非手术治疗，仍有软组织肿胀，肌力减退并有旋转受限，时有放射疼痛和压痛者。

3.髋关节造影

用于先天性髋关节脱位。

4.膝关节造影

（1）适应证：

①临床检查未能明确的关节内病变，如半月板和交叉韧带等；②对已经确定膝关节内病变，其性质或确切部位不够明确者。

（2）禁忌证：

关节感染性疾病、关节内新鲜骨折和出血者不能做造影。

（二）脊髓造影术

1.目的

（1）确定病变的位置和范围：

明确椎管内病变，确定病变节段水平和病变范围。

（2）诊断和鉴别诊断：

鉴别引起脊髓病的某些不易鉴别的病理因素。例如，对脊髓本身的病变与椎管内病变等加以区别。

（3）探索性研究：

研究椎管动态条件下的形态或容量变化。

2.适应证和禁忌证

脊髓造影系侵入性检查，不宜列为常规，因此应严格选择病例。

（1）适应证：

①其他检查手段不能明确的脊髓内、外的病变，经脑脊液动力学检查证明蛛网膜下隙有梗阻，但病变部位和范围又不十分明确；②经临床检查病变性质不明确者；③多节段的神经损害；④明确某些椎板切除术后患者的症状复发原因。

（2）禁忌证：

①全身情况差，不能负担脊髓造影检查的操作和刺激；②穿刺局部皮肤有炎症和碘剂过敏者；③某些无手术指征或不宜手术的病例。

（三）其他造影

1.窦道或瘘管造影

窦道或瘘管可分为先天性或后天性两类。后者是存留于病变部位的死骨、异物、感染的坏死组织，甚至是遗漏于病变区内的纱布条、引流管的碎片所造成的异常通道长期不愈合。先天性瘘管或窦道在骨科较少见，常见的是腮瘘、脐瘘等。

2.血管造影

血管造影主要是指周围血管造影，包括动脉血管造影和静脉血管造影。造影方法有经皮直接穿刺法、直接暴露切开法及导管法3种。经皮直接穿刺法主要用于周围静脉血管造影。随着导管技术的提高，动脉造影都采用导管法。

3.椎间盘造影术

即将造影剂通过穿刺直接注入髓核内，借以显示髓核的形态和病变状况。但由于椎间盘髓核造影操作复杂、引起不良作用较多、造影的范围受到限制、造影的征象判断较难，因此除了特殊原因以外，一般不做椎间盘造影。

4.腰骶神经根（管）造影术

（1）神经根管造影，即将造影剂直接注入神经根管内，借以显示神经根及其周围结构的病理变化。

（2）神经根造影，即将造影剂注入神经根袖内，显示神经形态变化。

三、计算机体层摄影检查

计算机体层摄影检查已在骨科临床广泛应用，它对许多疾病有重要的诊断价值，CT在骨科临床中的应用包括以下几方面。

（一）创伤

CT扫描检查创伤的目的有3个方面：①明确有无创伤；②了解软组织血肿情况；③为手术方案提供依据。

1.躯干创伤

包括：①胸锁关节骨折脱位；②寰椎骨折；③齿状突骨折；④寰枢椎脱位；⑤颈椎横突孔骨折；⑥脊椎骨折。

2.四肢创伤

包括：①肩关节脱位；②肱骨小头骨折；③腕舟骨骨折；④髋关节脱位；⑤胫骨平台骨折；⑥膝关节半月板损伤；⑦跟骨骨折。

（二）骨关节疾病

1.躯干

包括：①寰枢关节退行性变；②颈椎钩突关节退行性变；③骶髂关节退行性变；④椎间盘退行性变：椎间盘膨出、椎间盘突出症；⑤椎小关节病；⑥脊椎狭窄症：先天性椎管狭窄、继发性椎管狭窄、椎间孔和侧隐窝狭窄。

2.四肢骨关节病

包括：①肘关节滑膜及韧带钙化；②月骨缺血坏死；③股骨头缺血坏死；④髋关节骨性关节炎；⑤膝关节退行性变。

（三）骨关节感染

计算机体层摄影检查主要用于急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎、脊柱结核、膝关节结核等疾病的检查。

（四）骨肿瘤与囊肿样病变

对于骨肿瘤与囊肿样病变，CT能显示肿块与周围骨、血管、神经、肌肉等的关系及浸润情况；对软组织肿物的诊断价值极高，能区分肿物的囊性、实性、脂肪、钙化等；对骨肿瘤的CT诊断必须结合普通X线片进行综合诊断，以提高诊断正确率。主要用于一些复杂的骨或关节肿瘤、对组织或肿瘤的钙化、骨肉瘤的分型诊断，且能显示细小的变化，如细微的病理骨折、缺损、破坏等。

（五）软组织病变

软组织病变包括血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、血肿、骨化性肌炎、滑液囊肿或软组织囊肿。

四、磁共振成像检查

磁共振成像是应用于临床的重要检查技术，对不同软组织分辨率高，尤其对脊柱脊髓、关节、肢体骨与软组织的疾病具有重要的诊断价值。MRI在骨科临床中的应用如下所述。

1.膝关节病变

包括半月板病变、韧带撕裂、骨性关节炎、骨折、肿瘤等。

2.髋关节病变。

3.骨与软组织肿瘤

（1）良性骨肿瘤：

包括骨样骨瘤、内生软骨瘤、骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿。

（2）恶性骨肿瘤：

包括骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文肉瘤、骨转移瘤。

（3）软组织肿瘤：

包括神经纤维瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤。

4.脊椎与脊髓病变

包括颈椎病、椎间盘突出症、椎管内肿瘤、脊柱创伤、脊椎感染、脊髓血管畸形。

五、放射性核素检查

放射性核素检查主要应用于以下骨疾病。

1.原发骨肿瘤

主要用于良性骨肿瘤、肿瘤样病灶和恶性骨肿瘤。

2.骨转移瘤

核素显像在骨转移瘤诊断的主要作用是筛选诊断和定位活检，此外也常用于骨转移癌患者放、化疗和激素治疗后效果的评价。

3.创伤

骨显像在骨折后的表现可分3个阶段：①急性期，在骨折处出现弥漫性放射性摄取增高；②修复期，骨折部位可见到明显的放射性异常，此时可出现明显的线性改变；③愈合期，示踪剂摄取逐渐减少，直到恢复正常。

4.移植骨成活的判断

骨显像时，移植骨对于骨显像剂显示浓聚或减少，浓聚则提示骨有活力，移植骨生长良好；减少则提示移植骨未成活。

5.化脓性骨髓炎

对急性化脓性骨髓炎的诊断，核素骨显像优于任何其他影像检查手段。

六、关节穿刺检查

关节因创伤积血、关节内感染、慢性创伤性炎症或其他关节炎而致的关节肿胀，为了诊断和治疗，常需做关节穿刺抽液，检查液体颜色、比重、细胞，必要时涂片染色查找细菌，做细菌培养及药物敏感试验。最常穿刺的是膝关节，其次为髋关节、肩关节、腕关节、肘关节、踝关节。

1.膝关节穿刺点

可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。

2.髋关节穿刺点

位于腹股沟韧带中点下方2cm左右，在股动脉外侧1.5cm处，垂直进针。

3.肩关节穿刺点

可在肩关节前方或侧方，常在三角肌前缘进针。

4.肘关节穿刺点

一般在肘后鹰嘴与肱骨外上髁之间。

5.腕关节穿刺点

可在腕背尺骨茎突的桡侧或拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间。

6.踝关节穿刺点

可在胫前肌腱与内踝之间或趾长伸肌腱与外踝之间。

关节穿刺必须在严格无菌条件下进行，穿刺点先行局部麻醉，穿刺时边进针边穿刺，不宜过深，以免损伤关节软骨；根据疾病不同可注入抗生素、肾上腺皮质激素等。

七、病理检查

在肿瘤或其他病变常需做活体组织检查，以确定诊断。活检的方法有穿刺活体组织检查和手术切取活体检查；在活体检查取材时，要选择在肿瘤组织与正常组织交界处、骨破坏处、软组织浸润处；要有足够大小。它对肿瘤和某些病变具有最终确诊意义。

八、电生理检查

通过肌电图、诱发电位检查，对神经源性疾病或肌源性疾病具有鉴别意义，对周围神经损伤及修复后的恢复情况具有重要诊断价值，也可用于脊柱脊髓手术的术中监护。

九、关节镜检查

关节镜（arthroscopy）是应用于关节疾病和损伤的一种诊疗器械。可用于肩、肘、腕、髋、踝及下颌关节，最常用的是膝关节。通过关节镜直观检查或切取组织进行病理检查，有助于诊断。还可借助关节镜进行一些手术，如游离体摘除、半月板修复或切除术、关节滑膜切除术及交叉韧带修复术等。

十、骨密度测定

目前对于骨质疏松的检测手段颇多。X线片、单光子吸收法、双光子吸收法、双能X线吸收法、定量CT、超声波等均有助于骨质疏松的诊断。其中双能X线吸收法是目前较先进的检测方法，测量结果若低于正常成人峰骨量2.5个标准差以上，应视为骨质疏松。双能X线法测量部位主要为腰椎和股骨近端，也可作为全身测量。

（陈 健）