第三节　抑郁症的分类

有关抑郁症的临床现象学描述，从希波克拉底开始，至今已经持续了几十个世纪。随着医学科技的进步，对抑郁症的病因学探讨越来越深入以及人们对抑郁症的理论模型的重新构建，使得学者们对抑郁症的认识更加深刻，因此对抑郁症的分类也随之发生着历史的转变。抑郁症的分类标准因时代、学者、研究角度不同而有所不同，何为抑郁症的最佳分类方法目前仍尚无定论。

一、传统的分类方法

医学科学对疾病的诊断和分类是根据病因和病理生理学特征而作出的。抑郁症尚未有明确的病因和病理生理学的解释，目前的种类是根据临床和精神病理学来划分。按传统的二分法根据不同的观点主要分为以下几类，见表1-1-2。

1.内源性抑郁症和外源性抑郁症

抑郁症最早被分为外源性（外因反应性）和内源性（内部自发性）两大类。外源性是指由环境因素或生活事件所导致的抑郁症；内源性抑郁症是指由“内部”因素（主要是生物学因素）引起的抑郁症，即由外部刺激因素所诱发。

2.原发性抑郁症和继发性抑郁症

Robins和Guze（1970）以生物遗传学为基础对抑郁症提出了原发性与继发性的分类方法。这种分类方法避免了反应性或内源性、轻性和重性抑郁等概念之间的区别，对临床工作者具有实用价值。

原发性抑郁症（primary depression）：

是指发病前无其他精神疾病及各临床各科疾病导致的抑郁症。只有在排除了其他精神疾病及各科疾病之后，才能确定为原发性抑郁症。

继发性抑郁症（secondary depression）：

是指先有其他精神科疾病或临床各科疾病等原发疾病，在这些疾病的发生、发展过程中出现的抑郁状态（depression state）或抑郁症状群（depressive syndrome）。抑郁状态只是原发疾病整个症状的一部分。其病程和预后一般随原发性精神疾病或各科疾病的好转、痊愈而好转痊愈。

3.精神病性抑郁和神经症性抑郁

精神病抑郁不仅有抑郁的症状，也有精神病性症状，如自责、自罪、自杀行为、被害妄想等。

神经症抑郁又称抑郁性神经症，是由社会心理因素引起的，往往与病人的个性特征有关；严重程度可起伏波动；常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。病人有治疗要求，但无明显的运动性抑制或幻觉、妄想，生活工作不受严重影响。

4.单相抑郁和双相障碍

单相抑郁（unipolar depression）是指从无躁狂发作的单纯抑郁发作，不论是单次发作或多次复发者，次数不限。

双相障碍（bipolar disorder）是指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类精神疾病。研究发现，躁狂发作前往往有轻微和短暂的抑郁发作，多数学者认为躁狂发作就是双相障碍，只有抑郁发作的才是单相障碍。有报道37%的双相障碍（抑郁发作）病人被误诊为单相抑郁，长期使用抗抑郁药治疗，从而诱发躁狂、快速循环发作，使发作频率增加。Ghaemi等报道一组双相障碍，约40%的双相障碍被误诊为单相抑郁，这种情况在临床上较为多见。单独使用抗抑郁药物治疗双相障碍（抑郁发作）会增加躁狂发作的风险及增加转为快速循环型的可能，会使临床用药变得更为复杂。

5.更年期和老年期抑郁症

更年期抑郁症是指抑郁首次发作于更年期，不是任何其他因素引起。老年期抑郁症是指首次发病于老年期（65岁以上），以抑郁心境为基础，以焦虑症状为突出临床表现，有较多的躯体等不适主诉，病程长，预后差。

二、国内外关于抑郁症的分类

自20世纪80年代开始，作为现代精神疾病分类最有代表性的分类体系《国际疾病和分类》（international classification of diseases，ICD）和美国的《精神障碍的诊断统计手册》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）以及《中国精神疾病分类和诊断标准》（classification and diagnostic criteria of mental disorders，CCMD），分别对精神疾病重新进行了更为合理的划分。由于目前对抑郁症的诊断仍缺乏确切的客观指标作为依据，这些分类仍以症状学指标为依据。尽管彼此间存在不少相互借鉴、求同存异之处，但从分类的具体内容来看，仍能反映出不同国家、不同学派对抑郁症分类问题上各自的学术观点。了解和掌握这些理论，对全面深入理解抑郁症的概念与临床分类大有裨益。

（一）国际疾病分类中关于抑郁症的分类

国际疾病分类第10版，简称ICD-10。将抑郁症按症状出现的数量、类型和严重度分为重度、中度和轻度三个类型。

ICD-10抑郁发作的诊断标准如下：

1.一般标准

抑郁发作不包括发生于双相情感障碍中的抑郁状态，只包括首次发作或复发性抑郁症。

（1）抑郁发作须持续至少2周。

（2）在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂发作的标准。

（3）此种发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性精神障碍所致。

2.抑郁发作的核心症状

（1）抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周。

（2）对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。

（3）精力不足或过度疲劳。

3.抑郁发作的附加症状

（1）自信心丧失和自卑。

（2）无理由的自责或过分和不适当的罪恶感。

（3）反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为。

（4）主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇。

（5）精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞。

（6）任何类型的睡眠障碍。

（7）食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。

轻度抑郁发作：在符合一般标准的前提下，应具有核心症状中的至少两条，核心与附加症状共计至少四条。

中度抑郁发作：在符合一般标准的前提下，应具有核心症状中的至少两条，核心与附加症状共计至少六条。

重度抑郁发作分为不伴精神病性症状和伴有精神病性症状两型。在符合一般标准的前提下，其抑郁表现需具有全部三条核心症状，核心与附加症状共计八条。伴有精神病性症状者需存在：

1）妄想和幻觉，但不应有典型精神分裂症性的幻觉和妄想。常见的情况为带有抑郁、自罪、虚无、自我援引及被害内容的妄想。

2）抑郁性木僵。伴有精神病性症状者又分为与心境相协调的和与心境不协调的两类。与心境相协调的精神病性症状包括罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或大祸临头（灾难）妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉；与心境不协调的精神病性症状包括被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听。

（二）美国《诊断与统计手册：精神障碍》中关于抑郁症的分类

美国精神病学会（APA）从1952年起制订《诊断与统计手册：精神障碍》（diagnostic and statistical manual of mental disorders），后来称之为DSM-Ⅰ。精神医学发展迅速，过去的分类系统已不能适应需要，因此于2013年5月新修订的DSM-5出版发行。DSM-5将抑郁症分为以下类型：

1.破坏性情绪失调障碍。

2.重度抑郁症，单次和反复发作。

3.持久性抑郁症（心境）。

4.经前苦恼障碍。

5.物质/药物引起的抑郁障碍。

6.由于其他医疗条件所致的抑郁障碍。

7.其他特定的抑郁障碍。

8.未特定的抑郁障碍。

（三）国内精神障碍分类系统

《中国精神疾病分类及诊断标准》于1978年出版了第一版，将各类精神疾病归并为十大类，并进一步划分了亚型与亚类。经过几次改版及多年的临床实践，结合国际发展潮流，于2001年4月出版了第三版（CCMD-3），CCMD-3关于抑郁症的诊断标准如下：

抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

【症状标准】

以心境低落为主，并至少有下列4项：

（1）兴趣丧失、无愉快感。

（2）精力减退或疲乏感。

（3）精神运动性迟滞或激越。

（4）自我评价过低、自责，或有内疚感。

（5）联想困难或自觉思考能力下降。

（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。

（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。

（8）食欲降低或体重明显减轻。

（9）性欲减退。

【严重标准】

社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

【病程标准】

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

【排除标准】

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

【说明】

本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。

三、抑郁症的其他类型

（一）心境恶劣障碍

心境恶劣的特征是慢性轻度抑郁心境持续2年或以上，偶有“正常”时间，但每次很少超过数周。除了心境低落以外，还有其他伴随症状。

（二）产后抑郁

产后的心境抑郁有三种类型。

1.产后忧郁（postpartum blues）是一种常见的现象。在产后早期有1/3的母亲发生。这是短暂的现象，通常不需治疗。

2.在产后1年里，多达10%的母亲发生轻至中度产后抑郁。

3.产后精神病通常表现为混合的不典型的临床现象，抑郁和躁狂表现常见。

（三）隐匿性抑郁

是一组不典型的抑郁综合征，临床上常称之为抑郁等位症。抑郁情绪并不明显，且常被持续出现的多种躯体不适和自主神经功能紊乱症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木等现象所掩盖。

（四）季节性情感障碍

这是一类与季节变化关系密切的特殊的抑郁症。一般在秋末冬初发病，没有明显的心理社会应激因素，表现心境持久地低落，情绪忧郁，常伴有疲乏无力、头疼、喜欢觅食碳水化合物、体重增加。在春夏季自然缓解，至少连续两年以上秋冬季反复发作即可诊断，强光照射治疗有效。多见于女性。

（苑　杰）