第二节　常见不良事件的识别与预防治疗

术后镇痛是以加速康复为目标的一种治疗措施，要求尽可能达到最大镇痛、最小或可耐受的副作用。任何一种治疗措施都会有副作用，应用不当可影响患者康复进程。目前所提倡的多模式镇痛大多数的不良事件是可预防、可治疗的。

一、镇痛不全

（一）不良事件定义

应用常规术后镇痛方法的患者，如静息状态下有中度疼痛（疼痛强度评分≥4分），活动后重度疼痛（疼痛强度评分≥7分），将严重影响康复进程，视为镇痛不全。

（二）原因

术后镇痛不全主要原因包括：

1.术中抗应激措施不足。

2.患者对阿片类药物个体差异大（受体基因差异）。

3.术前合并疼痛、焦虑。

4.术前因疼痛应用阿片类药物，术后镇痛装置设置剂量不足。

5.镇痛装置故障。

6.患者不熟悉镇痛装置。

（三）预防及处理

1.术中即开始实施多模式镇痛。

2.检查镇痛装置的设置、核对镇痛药物的配方，非电子镇痛装置应检查镇痛装置硬膜外泵有无进药，静脉泵的通路有无堵塞。

3.查看患者镇痛装置按压次数，询问患者按压PCA键后疼痛是否有缓解。如果有效PCA按压超过3次/小时，则说明镇痛装置剂量设置不够。可适当上调背景剂量和PCA剂量。也可以根据患者病史及手术部位加用口服、肌内注射给药或采用其他镇痛方式如神经阻滞等措施进行补救镇痛。

4.镇痛装置内药物用完后，如患者仍有镇痛要求的，可再次加药。

5.未采用镇痛装置的患者如术后疼痛剧烈外科处理无效，应请麻醉科会诊制定术后镇痛计划。

6.给予其他方式进行镇痛不全补救时，病房护士应根据疼痛治疗的方法、给药途径不同，再次进行评估，评估内容包括疼痛缓解程度、血压情况、心率情况、意识状态、呼吸情况及用药后的副作用。并记录疼痛病程。

二、恶心呕吐

（一）不良事件定义

恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感。呕吐是指胃或食管内容物经食管、口腔吐出的现象。轻度的恶心呕吐是指休息时无，但运动时稍感恶心和呕吐，1～2次/24小时；中度以上的恶心呕吐是指休息时间断或持续恶心和呕吐>3次/24小时。恶心呕吐评分见附录。

（二）病因

术后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身（N2O、机械通气等）、手术部位（眼、颅内、盆腔内、气腹、超过3小时手术）、术后用药及治疗（甲硝唑、放置鼻胃管等）、镇痛用药（阿片类药物等）、患者体质（合并晕动症、女性、不吸烟、贫血、血容量不足等）及其他患者的影响而发生。

（三）预防与治疗

1.鉴别恶心呕吐的原因，对因、对症处理（如拔出鼻胃管、补液、吸氧、纠正低血压和贫血）。

2.对于轻度的恶心和呕吐，可不予处理；而中度以上的恶心和呕吐，如果上述处理无效，则需要药物治疗。

3.药物治疗可单独或联合应用甲氧氯普胺（5～10mg/次口服或静脉注射，每天三次）、5-HT3拮抗剂（昂丹司琼4～8mg静脉注射）、氟哌利多（0.6～1mg/次静脉注射）、地塞米松（5～10mg/次静脉注射）等治疗。呕吐严重或高风险患者，可联合三种药物，但6小时之内不建议重复使用同类止吐药物。

4.不应盲目关闭镇痛装置。可通过调整镇痛装置设置减轻副作用，如减少或停用背景输注，改用单纯PCA模式。

5.注意患者呼吸情况，防止误吸。

三、头晕（直立不耐受）

（一）不良事件定义

术后接受镇痛治疗的患者上身直立后，或下地行走时出现头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉。

（二）病因

引起术后头晕的因素很多，包括贫血、心律失常、心力衰竭、低血压、药物中毒、尿毒症、哮喘等，应用阿片类药物后头晕的发生率可进一步增高。

（三）处理

1.测量血压、监测心率及患者意识状态，及时纠正低血压和贫血。

2.调整镇痛装置设置，静脉镇痛装置减少或停用背景输注，改为单纯PCA。

3.适当补充容量。

4.患者下床活动需有人陪护，防止跌倒。

四、呼吸抑制

（一）不良事件定义

吸氧时SpO2<90%，不吸氧时SpO2<88%或呼吸频率≤8次/分时为呼吸抑制。

（二）病因

镇痛药物中只有阿片类药物有呼吸抑制作用，主要表现在呼吸频率的减慢，同时伴有过度镇静。需与颅内病变引起的呼吸抑制相鉴别。

（三）防治

1.常规监测呼吸频率、镇静状态和脉搏血氧饱和度。

2.立即停用PCA泵。

3.予以面罩吸氧，必要时可给予加压辅助通气。

4.呼吸抑制时可给予纳洛酮拮抗。宜分次小剂量静脉注射（0.04～0.12mg/1～2分钟），避免大剂量给药后拮抗阿片类镇痛作用产生剧烈疼痛和烦躁等戒断症状。

五、肢体麻木、运动障碍

偶见于硬膜外镇痛的患者，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。如患者不适严重，可停止镇痛装置背景输注后观察。

六、其他

（一）嗜睡（Ramsay镇静评分≥4分）

如果术后镇痛选用了麻醉性镇痛药，则患者会有轻度的嗜睡，老年及体弱患者嗜睡的程度可能要重一些。只要不影响神志及呼吸，可不必处理，但应紧密观察。亦可适当减少镇痛装置的背景输注量。

（二）尿潴留

腰骶段硬膜外镇痛装置应用局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生（10%～30%），首先鼓励患者按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑镇痛装置停止背景输注量，严重者可插导尿管。

（三）皮肤瘙痒

为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，患者不能耐受的皮肤瘙痒可以试用小剂量纳洛酮（0.04～0.08mg，静脉注射或肌内注射）。如无改善可暂时停止镇痛装置，改用其他镇痛药。无改善患者可尝试单次注射10～20mg丙泊酚。

【附录】

1.Ramsay镇静评分：

1分：清醒，烦躁不安。

2分：清醒，安静合作。

3分：欲睡，对指令反应敏捷。

4分：入睡，呼之能应马上反应。

5分：入睡，呼之反应迟钝。

6分：沉睡，呼之无反应。

2.情绪评分（Emotional scale，ES）：

0～2分：情绪良好，面容安静，应答自如。

3～5分：情绪安静，面容淡漠，指令回答。

5～8分：情绪焦虑或抑郁，面容痛苦，勉强应答。

>8分：面容痛苦呻吟，强迫体位，无法应答。

3.睡眠评分：

0分：睡眠良好

1分：睡眠一般

2分：睡眠较差

3分：睡眠极差，无眠

4.恶心评分：

0分：无恶心

1分：稍有恶心

2分：时常有恶心

3分：持续有恶心存在

5.呕吐评分

0分：无呕吐

1分：轻度呕吐，每天呕吐1～2次

2分：中度呕吐，每天呕吐3～5次

3分：重度呕吐，每天呕吐>6次