第二节　全静脉营养支持发展新方向

50多年来，营养制剂、输液方法和代谢理论都有了迅速的发展，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段推荐要给予高热量，从而提出了“静脉高营养”的概念，但经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。而在机体应激状况下，即使是经过测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代谢紊乱的可能，因此人们便提出了“低热量（hypocaloric）”的概念。随后又发现，长期低热量营养不利于机体的恢复，在使用中需有一定的时限性。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的研究逐步深入。

一、全静脉营养输注途径

周围静脉难以耐受高渗、低pH的液体，且很难满足机体营养支持的需要。Dudrick与Wilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后，解决了这一难题，从肠外途径输注即可满足患者所需的营养，当时这一技术被称为“人工胃肠（artificial gut）”。随后人们认识到肠外营养（parenteral nutrition，PN）尚有不足之处，这一名词便不再使用。但在当时，PN的作用甚为显著，是十分有效的营养支持措施。在20世纪70年代，选择营养支持的金标准是“当患者需要营养时，首选PN”。PN在临床应用广泛，当患者不能经口进食时，即开始给予腔静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管可能产生并发症，如穿刺可直接造成腔静脉损害，置管可能导致感染甚至脓毒症，此外尚有肝功能损害、胆汁淤积等并发症。1978年，一项针对1400例患者的统计表明，因置管引起的静脉栓塞、气栓等并发症的发生率高达5.5%。因此，人们开始对腔静脉置管输注营养液的利弊产生质疑，希望改用周围静脉输注，以减少腔静脉置管导致的并发症。经外周静脉置入中心静脉导管（peripheral insertion central catheter，PICC）随之产生，选择营养支持的金标准也随之改为“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”。

二、免疫营养支持的发展

营养支持除提供营养外，还有免疫调节的作用。其中谷氨酰胺是组织必需的营养，是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞必需物质，对淋巴细胞也甚为重要。精氨酸是NO的供体，在人体免疫调节中起重要作用。1995年，免疫营养制剂Impact首先问世，其中所含的精氨酸量是常用复方氨基酸制剂的10倍。2003年，Bartonit的多中心临床试验中期报告显示，免疫营养组的死亡率3倍于对照组，引起了极大的震动。究其原因是过量的精氨酸产生的大量NO导致了相反的作用。除精氨酸外，核苷酸的免疫调控作用也得到肯定。近年来，鱼油（二十碳五烯酸与二十二碳六烯酸）抑制炎症的作用受到了普遍关注，在PN和肠内营养（enteral nutrition，EN）制剂中都有添加，其抑炎作用在急性胰腺炎、急性肝损害等疾病的临床应用中得到证实。现在，有大豆油、中链脂肪、橄榄油、鱼油相混合的脂肪乳剂产品，ω-6∶ω-3的比值近似2∶1，从理论上使致炎与抑炎的烯类物质达到平衡。此外，益生菌的作用亦要加以重视，以保障肠道微生态的平衡，协同肠黏膜屏障减少肠道细菌或内毒素的易位，从而减少免疫功能紊乱的发生。免疫营养支持在临床实践中虽尚未获得有益的效果，但应用营养物质参与免疫调控，将是一个有前景的发展方向。