第五节　高血压急症

一、定义

高血压急症(hypertensive emergency)是一种危及生命的紧急状态。临床分为高血压急症和高血压亚急症。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高[收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥120mmHg]，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。二者合称高血压危象。

二、主要临床表现

（一）症状和体征

高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等。其共同的临床特征是血压在短时间内急剧升高，严重情况下收缩压可高达210~240mmHg，舒张压可达120~130mmHg，同时可伴有头痛、眩晕、烦躁、恶心呕吐、心悸、胸痛、胸闷、视力模糊甚至意识障碍、抽搐、昏迷等靶器官急性损害的临床表现。

（二）辅助检查

1.心电图观察有无心肌缺血表现。

2.胸部正侧位片了解有无肺水肿表现。

3.尿常规检查　注意观察有无尿蛋白。

4.血清电解质和血肌酐　了解有无电解质紊乱和肾功能损伤。

5.心肌损伤标记物　怀疑有急性冠脉综合征时需要检查心肌损伤标记物。

6.超声心动图　如果怀疑有急性主动脉夹层时需要行超声心动图检查，寻找有无飘动的血管内膜片。

7.若存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等症状，有条件的医院可行颅脑CT或磁共振检查。

三、识别与鉴别诊断

（一）识别

高血压急症诊断的关键在于是否出现靶器官的损害，诊断时应注意以下几个问题。

1.不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症。

2.并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。

3.一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童。

4.如果患者收缩压>220mmHg和(或)舒张压>140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。

5.某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症。

（二）鉴别诊断

主要与可引起靶器官损害相似症状的脑血管意外、急腹症、肺栓塞、肠系膜动脉栓塞等疾病鉴别。

四、紧急处理

及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。高血压急症需要在几分钟到1小时内迅速降低血压，采用静脉途径给药；高血压亚急症需要在几小时到24小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。

（一）治疗原则

1.加强一般治疗

吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等；立即进行降压治疗以阻止靶器官的进一步损害；酌情使用有效的镇静药以消除患者的恐惧心理，并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。

2.控制性降压

高血压急症治疗目标：第一目标：在30~60分钟内将血压降至一个安全水平。建议：在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压(MAP)迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25%。可在最初1小时内将血压降低约10%，随后2~4小时内进一步将血压降低10%~15%，主动脉夹层例外。第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度。减慢静脉给药的速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。建议：在给予降压治疗后的2~6小时内将血压降至约160/(100~110)mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定，在以后24~48小时内逐步降低血压至正常水平。降压时必须充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制订具体方案。对于高血压亚急症患者，过于迅速的血压下降更易于伴随严重的神经系统并发症，超过血管床自动调节范围过快的纠正血压，会导致重要组织器官如肾、脑和冠状动脉等器官的灌注减少，造成组织缺血和梗死。因此，注射用降压药并不推荐用于无靶器官受损的亚急症患者。高血压亚急症患者的降压策略是，一般不需要住院治疗，推荐在血压监测情况下，使用口服降压药，在24小时至数天之内平稳降压。

3.合理选择降压药

高血压急症处理对降压药的选择，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心排出量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔和地尔硫注射液相对比较理想。

4.避免使用的药物

有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌内注射的降压作用起始较慢，短时间内反复注射可导致蓄积效应，发生严重低血压；并可引起明显嗜睡反应，干扰对神志状态的判断。因此，不建议用利血平治疗高血压急症。也不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度。已有证据显示舌下含服硝苯地平片可导致脑、心、肾血流减少，故不推荐其用于高血压危重症患者。

（二）降压药选择与应用

1.硝普钠

能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。开始时以50mg/500ml浓度每分钟10~25μg速率静滴，立即发挥降压作用，一般临床最大剂量为每分钟200μg。使用时必须密切观察血压，根据血压水平仔细调节滴注速率。停止滴注后，作用仅维持3~5分钟。可用于各种高血压急症。

2.硝酸甘油

扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始时以每分钟5~10μg速率静滴，然后每5~10分钟增加滴注速率至每分钟100~200μg。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。

3.乌拉地尔

具有抵消反射性心动过速的作用，使血压不至于降得过低。可给予乌拉地尔12.5mg静脉推注，5~10分钟后血压仍未达标，可再推注1次。若血压已降至160mmHg以下，可用50~600μg/min泵入，并根据病情随时调整剂量。

4.地尔硫

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常作用。配制成50mg/500ml浓度，以每小时5~15mg速率静滴，根据血压变化调整速率，主要用于高血压危象或急性冠脉综合征。

5.拉贝洛尔

兼有α受体阻滞作用的β阻滞剂，起效较迅速(5~10分钟)，但持续时间较长(3~6小时)。开始时缓慢静脉注射20~100mg，以后可以每隔15分钟重复注射，总剂量不超过300mg，也可以每分钟0.5~2mg速率静脉滴注，主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。

（三）几种常见高血压急症的处理原则

1.脑出血

脑出血急性期时降压治疗有可能进一步减少脑组织的血流灌注，加重脑缺血和脑水肿，原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。只有在血压极度升高情况时，即>200/130mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于160/100mmHg。

2.脑梗死

脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不需要作高血压急症处理，除非血压大于200/130mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可在密切监护下谨慎使用降压药物，24小时降压幅度15%左右。

3.急性左心室衰竭

降压治疗对伴有高血压的急性左心室衰竭有较明显的独特疗效，降压治疗后症状和体征能较快缓解。应该选择能有效减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。

五、转诊及注意事项

（一）指征

1.应用静脉降压药物后，患者血压水平未降低，需立刻启动“120”急救系统转诊治疗。

2.伴高血压急症的心脑血管疾病的患者。

3.不明原因的高血压急症，需转诊查找病因。

4.降压治疗过程中血压反复波动的患者。

（二）注意事项

接诊患者后，持续监测血压，详尽采集病史，进行体格检查与实验室检查，评估靶器官功能受累情况，尽快明确是否为高血压急症。与此同时，需及时应用降压药，不应因为对患者整体评价过程而延迟治疗。此类患者多伴焦虑情绪，而焦虑紧张会使血压进一步升高，可酌情使用镇静药。转运过程中还应针对急性左心衰竭等靶器官损害给予相应的处理，保持生命体征平稳。

（郭　媛　李婷婷）