第一章 医院感染的基本概念
医院感染是伴随具有收治患者功能的公共场所即各类医疗机构的出现而出现的，随着医疗机构的多样化与规模的扩大，医疗行为从单纯的治疗延伸到预防保健，医疗技术与手段的发展、进步与更新，医疗卫生服务对象的拓展（从患者到全体健康人群），医务工作者们对医院感染的认识越来越深刻，也越来越客观，对它的界定越来越科学。
在讨论医院感染概念前，不妨先复习一下感染的自然过程。所谓自然过程，就是没有干预性治疗及预防条件下感染的发生、发展、转归及结局的过程。除病原体被消灭、定植或处于携带状态，并不出现感染过程外，或出现有临床表现的感染（显性感染），或出现没有临床表现或几乎没有临床表现的感染过程（隐性感染、一过性感染或潜伏感染）。当然，显性感染还有急性、亚急性和慢性之分，其结局有痊愈、留有后遗症、致残或死亡等多种。
现在先阐述医院内发生感染的特定条件是有必要的。医院是一种特殊类型的公共场所，它主要是患者聚集的场所，他们中间既有感染者也有病原微生物携带者，可能以不同方式向外排出或散播，不仅如此，他们又是抵抗力或多或少有所下降的患病者，必然要接受各式各样的诊断及治疗措施，为病原微生物入侵提供了机会。当前，尽管医院方面积极采取了全方位的预防、控制与管理措施，预防和减少了不少医院感染，但仍不可能全面杜绝医院感染的发生。
一、对医院感染的定义是不断拓展、深化、更新与完善的。
医院感染的定义是逐步演变而渐趋完善的。1960年的定义是指具有较医院外菌株耐药性更强和毒力更大的微生物引起的，并具有一定发病频率的医院获得性感染。以后注意到，一些对抗生素仍具有敏感性的微生物同样也可引起医院感染，这往往与侵入性操作有关。例如表皮葡萄球菌感染经常与静脉内塑料插管有关，铜绿假单胞菌感染经常与呼吸机湿化瓶有关，这些现象冲击了上述定义。在1970年的定义中，不再强调微生物的种类，规定医院感染是由医院环境中特有的微生物引起的院内感染，以及由侵入性操作引起的感染。以后又注意到，不少具有易感因素患者的医院感染，属于自身感染的范畴，其病原微生物来自患者自身的正常菌群。同时还注意到，一些医院感染的微生物是患者在住院期间获得的，最初呈定植状态，以后再成为引起感染的病原体。于是到了1980年，定义又发生了变化，即“医院感染是发生（或获得）在医院里的一切感染”，己被广泛接受，并基本上沿用至今。
实践表明，目前被广泛接受的医院感染定义，是经过反复推敲与修改过的，表述比较清晰，具有较好的可操作性，对临床工作及对医院感染的预防、控制及管理，均有重要的规范意义。该定义既为医院感染设定了诊断标准，也对它的防、控及管理提供了依据和考核条件。当然这也为进行不同层面的工作经验总结及学术交流提供了基础性尺度。对定义的积极遵守与认真执行，是每一位医护人员（包括从事医院感染的专职人员）的责任。最终必将影响到卫生行政部门对公共卫生政策的制定和不断完善。
医院感染首先是指患者（应该覆盖全体患者，包括在门诊、急诊就诊的患者，重点是住院患者）在医疗机构（除医院外，还包括养老院、护理院等各式各样的医疗机构）这一特殊环境接受医疗、预防保健服务期间获得的感染，而不是进入医疗机构时已经存在的或处于潜伏期然后在医疗机构内发病的感染；也包括在医疗机构住院与门诊期间有明确感染暴露史，但在离开医疗机构后经过合理的潜伏期方发病的感染。所以，全称应该是医院获得性感染（hospital-acquired infections，HAI），而医院感染一词只是它的简称。
对上述定义的内涵可以归纳为三点：第一点是暴露场所一定是医疗机构，即进入医疗机构时并不存在此感染，也不处于该感染的潜伏期；第二点是绝大多数感染是有症状体征的，即有轻重不一的局部感染或全身感染的表现，并证明或推断它们是由某种病原体或（及）其毒素经一定的感染途径引起的，如果发现某种病原体而与当前的表现无关，只能认为是病原体携带状态而不能判定为医院感染；第三点是感染性疾病均有潜伏期，几乎所有细菌性感染都是在入院48小时后发生的。另一方面，某一特定感染者的合理潜伏期，是由病原体的种类并参照宿主的基础状态判定的。例如埃博拉病毒感染的潜伏期在2~21天之间，对收治本病的医护人员中认定的密切接触者，则应自最后一次暴露之日起进行追踪和医学观察21天。
近年一些文献所称医疗保健机构相关性感染（healthcare-associated infections，HCAIs），实质上就是对医院感染更加确切的概括和表述。
世界卫生组织强调，除医院以外的其他医疗机构，如采供血机构、疾病预防控制机构，接受采供血、预防接种和接受其他医疗、保健服务的人员自这些机构获得的感染，也属于医院感染的范畴。
医疗机构工作人员在工作期间发生的感染性疾病，如果符合前述概念与定义，又有明确的职业性暴露史或接触史者，亦属于医院感染的范畴。
我国《医院感染管理办法》指出，从事实验室工作的人员在工作中接触病原体后引起的感染，称为实验室感染或实验室相关感染。实验室发生的感染事故屡有证实与报道。20世纪70年代初，发生过在研究马尔堡病毒的实验室人员及其家属中发生感染事件，涉及10余人，可以视为一次实验室感染暴发事件。英国某实验室的工作人员在用埃博拉病毒感染豚鼠的实验中，在制备豚鼠肝脏匀浆时，不慎被注射针头刺破手指而被该病毒感染。在委内瑞拉马脑炎病毒实验室，工作人员将盛有该病毒的安瓿打破，散发出含马脑炎病毒的气溶胶，导致24位工作人员感染了委内瑞拉马脑炎病毒。在新加坡、我国台湾及大陆，先后发生过SARS病毒的实验室感染。
医源性感染是医源性疾病（iatrogenic disease）的一部分，是指人们在接受医学服务（既包括诊断与治疗，也包括预防及保健）中，因发生病原体传播引起的感染，其内涵完全符合医院感染的定义，在很多情况下几乎可以视为医院感染的同义词。在实际生活中，例如老式接生人员（他们不一定是医护人员）在产妇家庭接生后母子出现的感染，非医务人员登门病人家中为患者注射或针灸后发生的感染；再如对软性隐形眼镜使用者来说，自购角膜接触镜（contact lens）又称隐形镜护理液引起的镰刀菌（它为一种真菌）、卡氏棘阿米巴（Acanthamoeba castellanii，它是一种在水和泥土中生活的可引起眼部感染的常见棘阿米巴属原虫之一）或铜绿假单胞菌角膜炎，镰刀菌感染的表现是角膜溃疡呈污灰色，边缘界限清楚，溃疡周围有卫星状分布的小病灶；棘阿米巴的表现是剧烈眼疼、视物模糊、视力下降、角膜树枝状溃疡、在圆形白浊溃疡周边有白色环围绕，经抗生素治疗无效。据国家食品药品监督管理局（SFDA）通报，在9年（2002—2011年）间就收到角膜接触镜可疑的医疗器械不良事件6113份，但未说明涉及的感染事件具体情况。这几种感染不可以笼统地判定为医院感染，我们把这些行为视为广义的医疗行为，并将它判定为医源性感染更贴切些。可见，并不是任何条件下这两个名词都可以视为同义词的。
发生医源性感染的场所不一定局限于医疗机构，也不一定有医护人员直接参与，它的概念比医院感染宽，在判定医院感染时应予关注。
二、把握好医院感染的内涵
从以上阐述中，可以把医院感染的内涵归纳为三个方面。
其一是获得医院感染的场所，必须是医疗机构或医疗保健机构，或者是为医疗保健机构服务的机构，如采供血机构及实验室等。必须注意的是，在医院内存在病原微生物的暴露史，而在出院后发病者，或在转至另一医院后发病者，仍属于医院感染的范畴。但在社区（即不包括医院或各种医疗保健机构）有病原微生暴露史而在医院住院期间发病的感染，不能判定为医院感染。换言之，医院感染是着重研究它的“获得”场所，而不是“发病”场所。
重症监护病房（ICU）是医院的重要组成部分，也是患者获得医院感染的高危场所。据某报2012年12月报道，据比利时埃拉斯姆大学的研究人员的分析，他们以世界范围内近1.4万位入住ICU患者在2007年某日的感染发生情况为研究对象，发现51%的患者存在感染，其中64%的感染在肺部，腹部感染与血流感染亦较常见。还发现，以葡萄球菌属、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为最常见的病原菌。他们强调当天应用抗生素的患者有71%之多，即有20%的患者当日并无感染而接受了抗生素的应用，有可能导致细菌承受了较大的“抗生素压力”。另据从欧洲10国收集的119 699例病例分析（2010年），医院内血流感染与肺部感染不仅延长在重症监护病房的停留时间，也增加死亡率。
其二是发生医院感染的人，除患者这一基本人群外，还包括直接与间接为患者执行诊断、治疗、护理、检验与处理医疗废物等的人，包括医护人员、检验人员、勤杂人员等，这两类人群是医院感染的监管主体。至于患者的陪护者、探视者，甚至到医疗机构参观或学习的人，也曾发生过一些可以判定的医院感染，不过他们因停留在医院的时间过短，或活动范围并不限于医院，往往难以判定其确切感染场所，通常不是医院感染研究的主体。
其三是感染的发生是一个过程，即从对病原微生物的暴露，经过或长或短的合理潜伏期后，最终出现轻重不一的与相关病原微生物对应的临床表现。如被暴露者离开医疗机构时仍处于潜伏期，潜伏期终结方发病者，只要符合医院感染的定义，亦应属于医院感染。
这里必须注意的是，认识医院感染是从关注细菌耐药性开始的，几十年来涉及医院感染的“防、控、管”，始终涵盖着对耐药细菌及其感染的“防、控、管”。文献上经常出现的“多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）”、“泛耐药菌（extensive-drug resistant organism，XDRO）”、“全耐药菌（pan-drug resistant organism，PDRO）”以及所谓“超级细菌（super bags）”等，几乎均与医院感染存在“剪不断，理还乱”的关联。应对细菌耐药性的挑战，包括医院感染专职人员在内的全体医护人员，一定要携手前行，并肩迎战。这将是一场具有历史意义的现实任务。
三、诊断医院感染，一定要准确运用和体现内涵
（一）以下几种情况不属于医院感染的范畴
1.皮肤和黏膜的开放性伤口，如检出某种病原体，特别是正常微生物群，而无相应感染的临床表现者，只能视为“定植（colonization）”，不属于医院感染。必须强调，任何部位的感染应该是有临床表现的，有检验与（或）检查资料支撑的，最好包括病原学资料的支持。对存在“定植”现象者，应密切观察病情变化，而不可立即判定为感染（包括医院感染），更不必像对待感染一样而启用抗感染药物。但是《医院感染诊断标准（试行）》中有“无症状性菌尿症”一词，其诊断有具体的含义（详见第二篇第六章），务必认真领会和对待。
2.创伤或非生物性因子（如化学因子）刺激产生的炎症表现者，不属于医院感染。
3.新生儿经胎盘获得的（即出生后48小时内发病）感染，如先天性梅毒、先天性单纯疱疹、先天性弓形虫病及先天性水痘等，这些先天性感染不属于医院感染。
4.患者原有的慢性感染（如慢性阑尾炎）在医院内急性发作，亦不属于医院感染。
此外，住院时已存在的感染，在住院期间出现扩散或发生并发症者，若无新的病原微生物参与，就不属于医院感染。
（二）下列情况应认定为医院感染
1.对无明确潜伏期的感染，在入院48小时后发生的感染，应认定为医院感染；而对有明确潜伏期的感染，首先是许多传染病，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染，应认定为医院感染。很明显，相当多的医院感染也是有潜伏期的，不过没有传染病那么规律或清晰。
2.本次住院时存在的感染，如直接与上次或此前住院有关，无论是在同一医院或不在同一医院，应认定为医院感染。
3.在原有感染（无论是社区感染，还是医院感染）部位之外出现其他部位的新的感染（已除外脓毒血症（sepsis）、迁徙性病灶），或在原感染部位病原体基础上又分离出新的病原体（已排除污染菌和原来存在的混合感染）的感染，应认定为医院感染。
4.新生儿在医疗机构娩出过程中和出生后获得的感染，如新生儿淋菌性眼炎、新生儿脐炎及都属于医院感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染，应认定为医院感染。另一方面，由原有感染部位自然扩散至邻近组织形成的感染，如肺部感染扩散至胸膜腔、或肝脓肿扩散至胸膜腔形成的胸膜腔感染，不能视为医院感染；若由于诊疗操作（包括手术）促使此种感染扩散者，则属于医院感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染，只要符合医院感染定义，即应认定为医院感染。应该把此类职业性感染划归在医院感染的范畴之内给予监管。但是，不可以将医护人员的任何感染不加分析地均认定为医院感染。在医院实习的各类不同专业的医学生、研究生、进修生、轮转生、护生，亦宜包括广义的医院工作人员之内。
上述有关对医院感染的界定，或多或少带有一定的限定性和相对性，与一般临床诊断不完全相同。
一言以蔽之，首先要把感染与非感染区分开来，其次是要把医院获得性感染与社区获得性感染（community acquired infection，CAI）区分开来。
我们诊断医院感染的目的，并不是单纯考虑医护人员是否采取了妥善的防控措施，也绝非是为了专门追究医院或医院工作人员的过错或失误，而是着眼于从全局、从长远和从实际情况考察所采取“防、控、管”措施及其效果，是否能适应和满足不断提升医疗质量与完善医疗安全的需求。在某种意义上讲，它是一项适应防控医院感染需要的流行病学行为和手段。