一直以来，人们关注的焦点是如何延长直肠癌患者术后生存时间，学者们通过手术的扩大化（如侧方淋巴结清扫、扩大直肠癌根治术等）以期提高患者术后远期生存率。然而，手术范围不断扩大，在有限地降低术后局部复发率和改善生存期的同时，却带给患者更大的创伤，特别是盆腔自主神经损伤导致的术后排尿和性功能障碍，降低患者的生活质量。Heald提出TME原则后，直肠癌根治术取得令人瞩目的成绩，术后患者局部复发率明显降低，同时也显著提高保肛成功率，延长患者远期生存率。但是，TME手术后，仍然有较多患者出现排尿及性功能障碍（特别是男性），极大地影响患者的生活质量。Maurer等认为TME与传统根治术术后排尿功能障碍发生率相似，但性功能损害传统组高于TME组，尽管如此，TME组术后性功能障碍发生率可达20%～50%。因此，人们在探索一种手术方式，既能保证肿瘤的根治性，又能最大限度地提高患者术后生活质量，减少患者术后排尿及性功能障碍。

首先，我们了解一下排尿和性功能（包括勃起和射精功能）的正常生理。

排尿（micturition）是贮存于膀胱中的尿液，达到一定量，一次地通过尿道排出体外的过程。排尿是一个复杂反射活动，受中枢神经系统控制。膀胱是中空肌性器官，位于骨盆的前部，由韧带与盆腔相连。膀胱壁内衬皱褶的黏膜，外层有平滑肌纤维束交织成网构成的逼尿肌。在膀胱和尿道连接处，平滑肌纤维束较多，形成交叉的肌肉襻，称为尿道内括约肌，在功能上起到括约肌的作用。尿道在通过尿-生殖隔膜的部位被环状横纹肌纤维包绕，该横纹肌环组成尿道外括约肌。平时，膀胱逼尿肌舒张，尿道括约肌收缩，膀胱起贮存尿液的作用；膀胱尿液超过400～500ml（成人）时，逼尿肌紧张并伴有节律性收缩和松弛；最终膀胱逼尿肌收缩而尿道括约肌舒张，引起排尿（图 1-4）。

传出纤维来自脊髓胸 ₁₂～腰 _1、2段侧柱，属交感神经，支配膀胱及尿道内括约肌等，传导兴奋以增强尿道内括约肌的紧张性和减弱膀胱逼尿肌的紧张性，这与膀胱贮尿功能有关。

传入纤维传导膀胱和尿道内括约肌的充胀感觉，传出纤维起自脊髓骶 _2～4段侧柱，属副交感神经，支配膀胱与尿道后括约肌。传导兴奋引起逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛，促进排尿。

它的传入纤维传导后尿道的感觉（包括痛觉）。它的传出纤维起自脊髓骶 _2～4段前角细胞，为躯体神经，支配尿道外括约肌和会阴部的横纹肌，能引起尿道外括约肌的紧张性收缩。可阻止膀胱排尿和中断排尿。

排尿的基本反射中枢位于脊髓，包括2个反射活动。

1.膀胱充盈，通过牵拉膀胱壁内的牵张感受器产生充胀感，该感觉冲动经盆神经传入，到达脊髓骶 _2～4段侧柱的排尿中枢。经盆神经传出，引起逼尿肌收缩与尿道内括约肌松弛，后尿道放宽，阻力减小，尿液被压入后尿道。

2.尿液进入后尿道，刺激其中的感受器，经盆神经传入脊髓排尿中枢，抑制骶 _2～4段前角细胞，减少阴部神经的紧张性传出冲动而使尿道外括约肌松弛，于是尿液被迫驱出。

脊髓下段截瘫，排尿反射消失，引起尿潴留；但只要脊髓骶段中枢、膀胱和尿道的神经通路完整，经过锻炼可恢复排尿反射，但不能排空膀胱，这样的患者既无“尿意”，不能随意控制排尿，呈“尿失禁”状态。因此膀胱的贮尿与排尿，以及“尿意”和排尿控制，都要有高级中枢参与。

大脑皮层是排尿控制的高级中枢。来自膀胱内感受器和后尿道内感受器的冲动经由盆神经、腹下神经与阴部神经传入脊髓；并经脊髓-丘脑通路上行传导，随后经丘脑投射于大脑皮层。大脑皮层可以随意控制排尿动作，可实现排尿抑制和继续憋尿，同时可中断排尿。来自大脑皮层的下行指令通过皮层脊髓束与锥体外通路，最终抑制脊髓排尿中枢和兴奋有关的横纹肌的运动神经元，以实现排尿的抑制。目前大脑的排尿抑制区定位还不明确。

男子正常的性功能包括性兴奋、阴茎勃起、性交、射精和性欲高潮等过程，阴茎勃起是其中的基本环节。阴茎勃起有赖于健全的神经反射通路、正常的内分泌功能、充分的动脉血输入和有力阻断静脉血液流出、正常的阴茎解剖结构等四个环节的相互协调和配合。

阴茎内动脉各分支的终末分支为螺旋动脉，终止于小毛细血管，后者又开口于海绵体腔。静脉回流有两条通路，浅表背静脉引流整个尿道海绵体（包括龟头和尿道球）的血液，深部背静脉引流阴茎海绵体血液。尿道海绵体和2个阴茎海绵体行使阴茎勃起组织的功能，海绵体内部存在大量血窦，每个血窦都有深动脉和输出静脉与其直接相通。在血管管壁上存在瓣膜状平滑肌皱襞，受勃起神经调节，当神经冲动作用于该皱襞时，动脉开放，而输出静脉部分关闭，故入窦血量增多，导致海绵体的充盈及勃起。射精后，由于腹下神经中的交感神经纤维兴奋，阴茎内动脉收缩，使窦深动脉壁平滑肌皱襞增厚，形成瓣膜样部分关闭，窦血流减少，输出静脉交通支完全开放，静脉回流增加，阴茎很快疲软。

人的性活动是由一系列复杂的条件反射和非条件反射组成，并受到中枢神经系统高级部位的控制和支配，它们能提高或抑制性感。阴茎勃起是一个复杂的反射系统，反射通路包括感受器、大脑皮层、皮质下中枢（间脑、下丘脑）、腰骶部脊髓的勃起和射精中枢、阴茎血管壁神经肌肉终端的各级结构。

性欲和勃起本身亦是大脑综合了许多外界刺激后产生的，尤其是条件反射更为重要。后天性条件反射联系，可以使大脑皮质和高级感觉器官的刺激，如各种思维联想、回忆、视、嗅、听及其他感觉与非条件反射一样，引起大脑皮层性兴奋。同时，大脑皮层又参与着人类精神、情绪活动。因此，人类的各种精神和心理因素都会干扰大脑性活动中枢的正常反射过程。

凡来自大脑皮质的后天性条件反射的性兴奋，可以扩散到皮质下中枢和脊髓中枢而引起的阴茎勃起，称为心理性勃起。来自阴茎的刺激，引起勃起中枢兴奋后形成的勃起，称为反射性勃起。不论哪种勃起都由位于脊髓的勃起中枢发出指令，并通过神经来传递和撤销这种指令。

雄激素是性兴奋、勃起的关键因素之一。雄激素虽然不直接刺激性中枢，但可提高性中枢的兴奋性，使性中枢保持一定的反应能力。睾酮水平低下常伴有性欲减低和阳痿，而补充睾酮后症状又可得到缓解。当然双氢睾酮并非性兴奋和勃起所必需，如5-α还原酶缺乏者，无双氢睾酮，但阴茎同样能勃起。但激素和性行为之间的确切关系仍不明确。

阴茎正常的生理解剖结构是其勃起的物质基础。如因遗传或激素水平的原因，外生殖器不发育、阴茎严重畸形、睾丸纤维化、睾丸畸形、睾丸严重外伤或切除等原因，阴茎均不能勃起。

射精（ejaculation）是一种神经反射性动作，指男性性行为时通过生殖系统各部位一系列协调动作，由阴茎射出精液。射精神经生理学目前仍不十分清楚，不同于勃起功能的副交感神经支配，射精反射主要有躯体神经分支和交感神经控制。射精神经反射包括两步脊髓反射，初级中枢在腰骶段脊髓，其感觉冲动由阴茎龟头的触觉感受器传入。研究表明多巴胺能系统促进射精而血清素激活系统抑制射精。射精的主要神经机制是躯体的神经支配，但也包括阴部来自自主神经系统的神经和纤维。

通常认为，射精第一步由交感神经传出冲动引起输精管和精囊腺平滑肌收缩，从而将输精管和精囊腺中精液移送至尿道；第二步借助于阴部神经的传出冲动，使阴茎海绵体根部横纹肌收缩，从而将尿道内精液射出。脑的高级部位的兴奋通过下行途径，对脊髓的勃起中枢与射精中枢亦起作用。正常人性兴奋刺激来自各种感官通过大脑影响脊髓反射活动。

盆腔自主神经损伤主要影响射精反射的第一步，造成射精障碍，主要表现为射精量减少、逆行射精或无射精。

基于对盆腔自主神经保护的重视，我们先后做了大量尸体解剖学研究、术中活体观察及神经电生理研究，并结合术后随访工作，将术中盆腔自主神经损伤的易发部位总结如下：①腹主动脉丛：腹主动脉丛呈丛状经由腹主动脉前方和侧方下行，包绕肠系膜下动脉根部，因此术中在对肠系膜下动脉根部和腹主动脉前方的淋巴结进行清扫时，或者在结扎肠系膜下动脉时容易损伤腹主动脉丛；同时，当向上牵拉乙状结肠时，肠系膜上动脉距离腹主动脉丛的距离变大，距离肠系膜下动脉根部1～1.5cm结扎，可以避免损伤腹主动脉丛。②腹下神经：两侧腹下神经于骶骨岬处，游离直肠后方时，应在疏松网状结构上方，紧贴直肠光滑系膜，锐性往下分离，避免损伤疏松网状结构下方的上腹下丛、左右腹下神经。③下腹下丛保护：切断侧韧带时，应紧贴直肠系膜切断直肠侧韧带，可以避免损伤外侧下腹下丛，而又不会造成出血。④下腹下丛传出支保护：邓氏筋膜外侧部，紧贴精囊和前列腺外缘，可见来自于下腹下丛发出的支配精囊腺和前列腺的神经走行于此，还有精囊腺和前列腺的滋养小血管。游离下段直肠前方时，应保护精囊腺包膜和邓氏筋膜的完整性（亦即在直肠前间隙锐性分离），紧贴直肠系膜在疏松网状结构下方游离。可避免术中出血，术后排尿和性功能障碍（图 1-5～ 图 1-7）。

同时在开腹手术，切开盆筋膜，游离前列腺与直肠壁时，可能导致周围盆丛传出神经分支的损伤，而在进行直肠韧带的处理时亦有可能损伤盆丛神经。同时对于肛门腹腔联合手术，在进行会阴部位操作时，如果手术切除范围未能有效把握，则亦有出现术后勃起功能障碍的可能，最后在对腹主动脉及髂血管周围淋巴结进行处理时，可能会伤及腹下神经，而导致患者术后的射精功能障碍。