严某，女，34岁。

初诊：2013年12月3日。

主诉：结婚7年，不避孕未孕。

现病史：患者既往3次药流。2013年3月复旦大学附属妇产科医院子宫输卵管碘油造影示：右侧输卵管伞端粘连伴积液，基本不通，左侧输卵管伞端周围粘连，稍通。视片：宫腔偏右侧，右侧输卵管远端封闭，右侧输卵管积水。2014年4月于该院行腹腔镜下盆腔粘连分解术+双侧输卵管整形术+输卵管系膜囊肿剥除术，术中见子宫后壁及左卵巢片状膜性粘连，左侧输卵管峡部及壶腹部交界处U形扭曲，伞端包裹性粘连封闭，右侧输卵管伞端包裹性粘连封闭。刻下：胃纳可，夜寐安，二便调，苔薄，脉细小弦。

月经史：13岁初潮，7/30天，末次月经：11月20日—11月26日，略有痛经，量中，色红，少量血块，腰酸。

生育史：0-0-3-0，2001—2006年间3次药流。

妇科检查：外阴：已婚式；阴道：畅；宫颈：中糜，距阴道口＜4cm；宫体：前位，正常大小，活动欠佳；附件：双侧均轻度增厚伴压痛。

中医诊断：不孕症。

西医诊断：不孕症（输卵管积水）。

病机：多次流产，伤及肾气，气血运行不畅，恶血不去，羁留胞宫，阻滞冲任，精卵难以结合而不孕。

治则：补肾清解，活血通络。

方药：红藤30g，败酱草30g，三棱9g，莪术9g，赤芍9g，丹皮12g，丹参12g，水蛭12g，香附12g，路路通9g，黄芪12g，皂角刺12g，紫石英（先煎）15g，紫花地丁30g，地鳖虫12g，党参12g，半枝莲15g，石见穿15g，威灵仙9g。

医嘱：①上药多煎150ml，睡前保留灌肠，另服穿山甲粉5g/天，经期停用；②暂时避孕；③测BBT。

二诊：2014年1月8日。

末次月经12月20日—12月25日，量中，夹血块，无腹痛，无腰酸，苔薄，脉细。

治则：补肾清解，活血通络，通利逐水。

方药：三棱9g，莪术9g，香附12g，路路通9g，黄芪12g，芫花3g，苏木9g，红藤30g，败酱草30g，车前子（包）12g，水蛭12g，地鳖虫12g，制乳香6g，没药6g，赤芍9g，丹皮12g，丹参12g，葶苈子15g。

三诊：2014年4月1日。

前次月经2月9日，今日经行，量中，略有腹胀，带下时有异常，药后胃脘不适，灌肠后偶有腹泻，余无特殊，苔薄，脉细。

治则：补肾健脾，清解逐水。

方药：紫花地丁30g，皂角刺12g，路路通9g，红藤30g，败酱草30g，三棱9g，莪术9g，赤芍9g，丹皮12g，丹参12g，水蛭12g，香附12g，黄芪12g，蒲公英30g，芫花6g，葶苈子15g，威灵仙9g，淫羊藿30g，煅瓦楞子30g，党参12g，椿根皮15g。

医嘱：经净后服。

四诊：2014年7月29日。

患者6月3日至长征医院查B超：子宫47mm×47mm×38mm，内 膜7.5mm，ROV22mm×12mm，卵 泡3个，最 大5mm×6mm，LOV25mm×24mm，卵泡8个，最大11mm×8mm。子宫输卵管碘油造影显示：右侧输卵管少量积水，左侧输卵管通而不畅。视片：双侧输卵管显影，右侧输卵管远端轻度积液，左侧输卵管碘油残留，通而不畅。期间再遵此法加减调理。末次月经：7月16日—7月22日，量中，刻下无殊，苔薄，脉细。

妇科检查：外阴：已婚式；阴道：无异常；宫颈：肥大，中糜；宫体：前位，偏大，活动欠佳；附件：未及明显异常。

治则：补肾益精，清解逐水。

方药：红藤30g，败酱草30g，葶苈子15g，芫花6g，水蛭12g，香附12g，路路通9g，黄芪12g，桔梗6g，制乳香6g，没药6g，三棱9g，莪术9g，赤芍9g，丹皮12g，丹参12g，石楠叶12g，黄精12g，淫羊藿30g，肉苁蓉12g。

医嘱：①仍嘱灌肠，经期停用。②测量BBT，适时试孕。

五诊：2014年9月16日。

末次月经8月12日，9月14日少量阴道出血，无腹痛，外院急诊查尿HCG（+），B超示子宫56mm×64mm×53mm，宫内无回声区（偏右）8mm×7mm×4mm。予地屈孕酮保胎治疗。刻下阴道出血止，无腹痛，无恶心呕吐，苔薄，脉细。李教授予补肾健脾，养血安胎中药口服，嘱其测量BBT；禁房事；预防感冒、腹泻，注意休息。

病机分析：本例患者为输卵管因素导致的不孕。药流3次后，伤及肾气，流产后未行清宫，瘀血留滞胞宫，气血运行不畅，阻滞冲任，有碍精卵结合，故难以受孕。瘀血水湿羁留胞宫，故经行夹有血块；瘀阻气机，则见腹痛；腰为肾之府，故而腰酸。李教授分析其病因病机主要为肾虚血瘀，治以补肾益精，活血通络，利湿逐水。

用药分析：初诊方中红藤、败酱草、紫花地丁、半枝莲清热解毒，散瘀止血，利水消肿；赤芍、丹皮、丹参清热凉血，活血祛瘀；三棱、莪术破血行气，消肿止痛；水蛭、地鳖虫为血肉有情之品，性善走窜，破血逐瘀消癥之力较强；党参、黄芪补中益气，扶正祛邪，以防祛瘀诸药药力太过，同时增强祛瘀作用；皂角刺消肿托毒排脓；石见穿活血化瘀，清热利湿，散结消肿；威灵仙通经络，消痰水，《药品化义》有“灵仙，性猛急，善走而不守，宣通十二经络”，与皂角刺、路路通合用，意欲消除输卵管积水，使输卵管通畅，利于精卵结合。

复诊时李教授加入芫花泻水逐饮，因其有毒，作用强烈，宜小剂量用起；葶苈子通调水道，利水消肿，唯药力峻猛，用之宜慎。同时随症加入制乳香、没药、鬼箭羽、凌霄花活血化瘀；茯苓、薏苡仁利水渗湿；椿根皮、蒲公英清热解毒；因药力攻伐猛烈，患者药后胃脘不适，故加入煅瓦楞子除化瘀散结，消痰软坚外，尚可制酸止痛，顾护胃气。

对于输卵管炎性不孕患者，李教授常采用口服与灌肠相结合的方法，使药物直达病所，另予山甲粉吞服，增强药效。治疗半年后患者复查HSG结果较既往明显改善。药已见效，不宜更弦改方，李教授宗前法继续治疗。3个月后查尿HCG（+），B超示宫内妊娠，终于喜获麟子，李教授即予中药保胎治疗。

验案忠告：李教授认为输卵管不通导致不孕的患者治疗时应有耐心，一般需半年至一年才能治愈，治疗期间应暂时避孕，以防宫外孕的发生。此类患者以破瘀、祛瘀为基本治疗大法，贯穿始终，常用些性善搜剔之虫类药，疏通经络，以助输卵管通畅。输卵管不通一般以攻下、疏通法治疗，予消瘀散结之中药。并加用清热解毒之品，抗炎消肿。因疏通散结祛瘀之力强烈，易伤正气，故勿忘扶正祛邪，顾护脾胃。本例患者输卵管积水及伞端粘连严重，李教授治疗时用药比较峻猛，加入有毒的芫花泻水逐饮，以便快速消除输卵管肿胀、积水，因芫花药力较强，患者初用此药灌肠后不久即排出，且易腹泻，但不严重，李教授鼓励患者在耐受的情况下坚持用药，从小剂量3g开始，逐渐加量至6g，该药有一定毒性，用时应慎重并密切观察。患者治疗半年后输卵管积水明显减少，只有轻度伞端粘连，李教授指导患者抓住氤氲之期，3个月后终成功受孕。