兰某，女，33岁。

初诊：2012年10月16日。

主诉：自然流产后2年未避孕而未再妊娠。

现病史：结婚3年，于2010年10月20日自然流产1次，未行清宫，月经不规则，每每落后而行。经常腰酸，带下量多，色淡黄，畏寒肢冷。近一年来曾去上海多家医院诊治：2012年5月26上海瑞金医院检测血生殖内分泌，LH 5.78U/L，FSH 3.47U/L，E ₂ 213pmol/L，T 0.59nmol/L，P 0.25nmol/L，PRL 8.7mIU/L。2012年6月21日于外院在宫腔下行子宫输卵管通液术，提示双侧输卵管通畅。2012年8月12日月经第20天在外院查B超检查：子宫42mm×26mm×33mm，子宫内膜4mm。LOV 32mm×19mm，内见11mm×9mm小卵泡；ROV 18mm×15mm。在外院行甲状腺功能检测，均为正常值。测基础体温，黄体期短，上升迟缓，显示黄体功能不良。苔薄，脉细。

月经史：12岁初潮，3～6/30～60，末次月经9月24日—9月28日，量少色红，夹有小血块，有时痛经，经前乳胀剧。

生育史：0-0-1-0。

妇科检查 外阴：已婚式；阴道：无异常；宫颈：轻度糜烂；宫体：前位，正常大小，活动；附件：阴性。

中医诊断：不孕症。

西医诊断：继发性不孕症（黄体不健）。

病机：脾肾亏损，阳虚血少，肝郁失畅，冲任失调。

治则：健脾养血，补肾温阳，疏肝调经。

方药：当归9g，川芎6g，生地12g，熟地12g，鸡血藤15g，香附12g，怀山药15g，菟丝子12g，附子9g，桂枝6g，紫石英（先煎）12g，石楠叶12g，黄精12g，白术12g，白芍12g。

医嘱：①每天测基础体温；②指导排卵期房事；③注意保暖。

二诊：2012年11月3日。

末次月经10月24日～10月27日，经行量中，色红夹小血块，经前乳房胀剧，无明显痛经，其他症状仍如上述。苔薄，脉细。

治则：健脾补肾，疏肝调经。

方药：当归9g，生地12g，熟地12g，枸杞子12g，肉桂（后下）3g，肉苁蓉12g，菟丝子12g，鸡血藤12g，柴胡9g，白术9g，白芍9g，紫石英（先煎）12g，石楠叶12g，枳壳6g，淫羊藿30g，黄精12g。

医嘱：B超期中监测卵泡发育，排卵时即房事。

三诊：2012年12月1日。

末次月经10月24日，经水过期，BBT高相18天，无其他不舒症状，测血HCG 34.8IU/L，诊断为早孕，苔薄，脉细滑。

治则：健脾养血，补肾安胎。

方药：党参12g，黄芪12g，白术12g，白芍12g，寄生12g，菟丝子12g，狗脊12g，川断12g，苏叶9g，苎麻根12g，南瓜蒂12g。

医嘱：①忌房事；②预防感冒；③饮食清淡，预防腹泻；④继续测BBT。

之后根据该方，随症加减至孕3月止。随访2013年7月31日顺产一男婴，母子健康。

病机分析：患者月经不调，每每落后而行，经行量少，此为冲任失调之故。冲任失调多与脾、肾、肝有关。脾虚者，生血不足，血虚乏源，脾虚运化失职，脾虚生湿则带下增多；腰为肾之府，肾虚则腰酸，肾者藏精，精可化血，脾与肾是后天与先天之本，两者互补，并生精生血，精血充盛可濡养冲任之脉；又肾与肝是母子关系，肾虚则肝郁，郁则乳房胀痛，故应补肾滋水，并应疏肝解郁。血虚者则畏寒肢冷，阳虚者也畏寒肢冷，血虚及阳虚均使气血运行缓慢，胞宫失于温煦，则腹冷痛经，经行夹有小血块。综上所述脾肾亏损，生化乏源，肾虚肝郁，冲任血海不足，则月经后期，经行量少，冲任失调，卵泡发育欠佳，致使黄体功能不良，故黄体期短，所以脾肾亏损，肝郁失畅为主要病机，治疗原则应为健脾养血，补肾温阳，疏肝调经。

用药分析：初诊以经验方调经汤为基础方加减。二诊因临近排卵期，以经验方助黄汤为基础方加减。方中当归、川芎、地黄、白芍为四物汤之组成，可补血调经；香附为调经之圣药，能疏肝理气，调经止痛；鸡血藤补血行血，舒筋活络，善治月经不调，血虚经少、经闭、痛经、肢体麻木痹痛等；怀山药、白术、黄精均补气健脾，气充脾健，益于生精生血；枸杞子补益肝肾；菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿均补肾助阳，配用熟地、枸杞子，增强益肾补精之功，临床观察淫羊藿功能补命门，助肾阳，可温肾益火，温而不燥，是温肾阳的常用药物，久服无不良副反应；紫石英暖宫散寒，尤其阳虚宫寒不孕者是常用之药；石楠叶补肝肾健筋骨，又祛风通络；附子、肉桂（桂枝）为火热之剂，均温补脾肾，温补命门之火，疗下焦之虚寒，治阳气之不足，与紫石英相配，温营血冲任，助气化运行，祛气血之寒滞，疗宫寒之不孕最宜应用；柴胡疏肝解郁，是疏肝诸药之向导，配用白芍、当归疏肝解郁，调经止痛最佳；枳壳行气宽中，方中柴胡、白芍、枳壳实为四逆散之阻成，具有疏肝理气，行气解郁之功，使气行血行，同时还防止因方中补益药过多而产生壅滞之弊。患者怀孕之后，及早采用健脾补肾养血安胎之药，方中党参、黄芪、白术、白芍健脾养血，血足胎安；菟丝子、川断、寄生、狗脊，实为寿胎丸之加减，具有补肾益精，补任脉固胎元之功；苏叶和胃宽中且能安胎；苎麻根、南瓜蒂专为安胎固胎所设。

验案忠告：不孕症治疗之关键是促进卵泡发育成熟，卵子排出，及时指导患者在排卵期（氤氲的候之时）房事。本案经验忠告：①仔细分析病情：本患者自然流产后2年未孕，曾去多家医院诊治，均未取得显效，可能换医生太多，对病员指导不够有关。仔细温习患者病史之后分析，从一般病史资料来看，无明显不孕原因，细细分析患者，源于卵巢黄体不健全，卵泡发育欠佳所致不孕，抓住月经不调，经行量少，腰酸肢冷的特点，给予脾肾双补，益血补精，促进卵泡发育。二诊因近排卵期，故用经验方助黄汤（熟地、杞子、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿、鸡血藤、肉桂、香附等）促卵子成熟排出。②正确利用基础体温测量，指导患者房事，增加受孕几率。有些患者不知道自己的排卵期，尤其月经不规律者，帮助其找到排卵期，或利用B超监测排卵，此甚为重要。③及早保胎治疗，根据基础体温测量，若高相超过18天就有妊娠的可能，及早化验尿HCG，一旦确诊为早孕，就及早服用中药保胎治疗甚为关键。