不孕症是妇科中的常见病与多发病，原因复杂，其中女性因素占60%，男性因素占30%，男女双方因素占10%。输卵管性不孕是不孕症中的主要原因。众所周知，输卵管是女性自然受孕的必备条件之一，就是说输卵管必须通畅无阻。输卵管是细长弯曲的管子，左右各一根，长度为8～14cm，根据输卵管的形态分为四部分，即近端与子宫相连称为间质部，其外侧是峡部，输卵管峡部的肌层较厚，是精子获能、顶体反应和精子贮存的主要部位。再外侧是壶腹部，壶腹部是精卵结合形成受精卵的场所。最远端成游离状，呈细须伞状，故又称为伞端，伞端起拾卵作用。输卵管平时可以由远端向近端蠕动，并输送卵子。输卵管内的黏膜层长有纤毛细胞与分泌细胞，纤毛细胞具有摆动功能，使受精卵向子宫腔内运行；分泌细胞具有分泌功能，与纤毛细胞共同维持着输卵管的正常生理功能。当输卵管受到某些损伤，如炎症侵袭，输卵管功能受到影响，假如炎症程度重，可致输卵管不通。据报道输卵管性不孕约占女性不孕总数的30%，其中由慢性输卵管炎所造成的输卵管阻塞占50%～80%。可见炎症是占有主导地位的。输卵管梗阻中医无专门论述，根据其内容可散见于“无子”、“续断”、“癥瘕”、“带下”等篇章中。

1.盆腔感染性疾病（PID）　分为急性、慢性盆腔炎，包括女性生殖道及周围组织的炎症，最常见的是输卵管炎。据报道曾患1次PID者发生不孕的概率约为11%，曾患2次或3次PID者发生不孕的概率为23%和45%。有人统计31.12%输卵管性不孕者患有PID史，约1/3的病人有反复盆腔感染史。究其导致PID的因素有：①初次性生活年龄过小、不洁性生活、频繁更换性伴侣等。19岁之前有性生活者，PID的发病率较对照组高5倍。②产后、流产后、月经期有性生活者易感染。③医源性感染，如人流、放环、宫腔手术、宫腔镜、输卵管通液、造影等。④盆腹腔手术的创伤或异物，如手套上的滑石粉、缝线等导致创伤愈合时腹膜与盆腔器官间粘连，有报道60%～90%的盆腔手术患者术后形成盆腔粘连。⑤放节育环（IUD）能增加PID的风险。⑥PID感染与种族及基因有关。

2.病原体的感染　①内源性病原体：来自阴道寄生的菌种，如厌氧菌、需氧菌等，或混合感染；②外源性病原体：有沙眼衣原体（CT）、解脲支原体（Uu）、淋病奈瑟菌、巨细胞病毒（CMV）、β-溶血性链球菌、结核杆菌感染等致输卵管炎。

3.子宫内膜异位症（EMT）　异位灶在子宫、输卵管、卵巢可形成粘连，并影响输卵管功能，妨碍受精，EMT还影响卵巢功能，使之排卵障碍，或黄体功能不足，或卵泡黄素化综合征。

4.输卵管先天性发育异常，如输卵管过细过长弯曲，输卵管肌层发育不全，输卵管无管腔等。

5.假性输卵管梗阻，如子宫肌瘤或卵巢囊肿压迫输卵管。

根据病史与临床表现：婚后不孕，月经不调，带下增多，下腹疼痛，有性交痛，有过人工流产或进行过宫腔手术者更应重视。同时进行妇科检查，子宫体有压痛，子宫活动欠佳，双侧附件增厚或压痛，有的可触及包块。

输卵管阻塞的诊断，主要还是靠影像学，介绍如下：

是最早用于检测输卵管通畅性的方法之一。是患者经净后3～7天，取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，暴露宫颈并固定之，沿宫颈插入导管至宫腔内，注入内含庆大霉素、利多卡因、地塞米松及生理盐水20ml，观察患者的疼痛反应及注入液体量和反流量的多少来判断输卵管通畅与否。该法简便，价廉，易操作，但不能判断阻塞的部位，且有一定的假阳性或假阴性率。本法对输卵管通而不畅的情况下有一定的治疗作用，但对输卵管完全阻塞者毫无作用，如果强行多次通液，还可能破坏输卵管，造成严重后果。因本法缺乏影像学监视及客观性指标，故有一定盲目性。

是目前使用最多且较准确的输卵管通畅性检查方法，是将造影剂（碘油或泛影葡胺）通过导管注入宫腔，利用影像学技术，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况来判断输卵管是否通畅，或是通而不畅，或阻塞，并了解阻塞的部位，以及子宫腔的形态及其他情况。该方法准确率高达98%。HCG在X线数字化成像系统检查时能连续动态地记录造影剂进入输卵管至弥散入盆腔的全过程，更提高了其判断的准确性。

在超声引导下经导管向宫腔内注入双氧水或其他阳性造影剂，利用超声造影剂回声的特点，观察造影剂在宫腔内及输卵管腔内的流动和分布情况，盆腔积液量是否增加来判断输卵管是否通畅。这种检查损伤小，减少了X线的伤害，但有假阳性的结果。目前有经阴道子宫输卵管三维超声造影（使用SonoVue超声造影剂，意大利生产）（3D-HYCosy）及四维超声造影（4D-HYCosy），结果诊断率提高，可达90%。

在腹腔镜直视下将亚甲蓝液20ml注入宫腔之内，观察阻力大小，并观察输卵管有无明显膨胀，以及是否有亚甲蓝液从输卵管伞端流出至盆腔，从而判断输卵管是否通畅，有无封闭，周围有无组织粘连、输卵管憩室、副伞、系膜囊肿等微小病变，并可以腹腔镜下直接分离粘连束或处理其他相关病变。腹腔镜下子宫输卵管通液术已被公认为诊断输卵管阻塞的金标准，但手术费用较贵。

在宫腔镜下，观察子宫内膜情况，如粘连、息肉等，同时将导管插入输卵管口，并注入药液或亚甲蓝液，了解输卵管通畅与阻塞的情况，该技术对非器质性输卵管阻塞还有一定的治疗作用。

将宫腔镜、腹腔镜联合，输卵管插管，可提高诊断率，并有较好的治疗作用。

在医学影像设备的监控下，通过同轴导管配合导丝技术插入输卵管，注入造影剂，既可诊断也可治疗，注意避免输卵管穿孔和肌壁损伤。亦可选用液体静压力较高的液体行介入性输卵管再通术（T-FTR），有扩张和冲洗输卵管、分解粘连的作用。

临床医师对输卵管卵巢囊肿与输卵管积水难以判断时，选用多层螺旋CT是很好的检查方法。

支原体感染引起炎症反应，和其他一些生物学效应，是造成输卵管阻塞不孕的重要原因之一。有报道输卵管炎症者感染支原体者高达81%，支原体中的解脲支原体（Uu）和人型支原体（Mh）是两类最主要的致病病原体。支原体主要通过性接触传播。支原体是介于病毒和细菌之间一类原核生物，其能量必须依赖宿主细胞提供，感染后引起非淋菌性泌尿生殖系统疾病。当感染后引起黏膜上皮细胞炎症反应，该炎症可沿着生殖道上行至输卵管致阻塞。感染Uu后引起炎症细胞合成和分泌IL-1、IL-6，肿瘤细胞坏死因子（TNF-α）等细胞因子增加，造成子宫内膜细胞代谢紊乱，炎症又可损伤输卵管局部组织，引起粘连和促进肉芽纤维组织生长，炎症还干扰受精及受精卵着床而引发不孕。同时还会使IgA蛋白酶分泌增多，分解黏膜表面的IgA抗体，促进炎症反应的发生和发展，所以对输卵管性不孕患者，除常规妇科检查外，还取宫颈分泌物检测支原体培养及药敏试验。我临床常选择化验IL-1、IL-6，IL-8、TNF-α作为炎症反应的指标进行临床观察，如果指标上升，临床常选用土茯苓、蒲公英、紫花地丁等治疗。

沙眼衣原体（CT）感染是输卵管性不孕的高危因素，是影响人类生殖健康的重要病原体之一。CT分3个种共19个血清型，目前发现感染泌尿生殖系统的CT，主要是D～K型。不孕妇女中感染CT率为12%～32%，感染后70%无临床症状，感染后可有带下增多，少量阴道出血，下腹疼痛，排尿困难。一般无明显症状者多数不会就诊，往往延误诊断和治疗。很多患者多为潜伏感染，CT反复感染可致宫颈管粘连，宫腔输卵管炎症，单侧或双侧输卵管阻塞，破坏输卵管黏膜，甚至造成输卵管积水等。由于输卵管炎，生殖道感染致黏膜损伤可使免疫系统细胞直接接触精子产生抗精子抗体，导致免疫性不孕。CT感染后，可激活巨噬细胞分泌白细胞介素（IL）、肿瘤细胞坏死因子（TNF-α）等细胞因子，破坏细胞的正常代谢。在诊断方面，衣原体IgG抗体（CT-IgG）阳性可诊断，如果联合衣原体热休克蛋白IgG（CT-HSPcoIgG）诊断价值更高。CT感染后的治疗主要是选用大环内酯类、四环素、喹诺酮类。有人推荐阿奇霉素1g，单次顿服；或强力霉素100mg，每日2次，连服7天；或左氧氟沙星，建议性伴侣同时治疗，3个月后复查。中药试用清热解毒，利湿通淋药，对本病有帮助。

巨细胞病毒的感染是引起输卵管性不孕的重要原因之一。即使女性怀孕，感染CMV妊娠妇女有30%～40%者会发生宫内感染，可导致流产、早产、新生儿畸形等，危害性甚大。CMV通常是隐性感染，多数感染者仅为携带者，并无临床症状，为此对输卵管性不孕者，检测CMV甚为重要，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清CMV-IgM阳性予以诊断。CMV属双链DNA疱疹病毒，β疱疹病毒亚科，只感染人，感染后可长期或终身体内引起子宫内膜炎、输卵管炎。中药用清热解毒活血之品。

98%异位妊娠是发生在输卵管，当输卵管炎、局部解剖结构改变、输卵管平滑肌收缩活动以及输卵管纤毛活动摆动受影响时，胚泡停留在输卵管而发生异位妊娠。异位妊娠的输卵管组织白血病抑制因子（LIF）及其受体（LIFR）有较强的表达，慢性输卵管炎组织LIFR在输卵管腺上皮细胞表达最强，主要是在腺上皮细胞浆内，而在输卵管间质细胞表达较弱。LIF是IL-6细胞因子家族的一个多能性细胞因子，LIF峰值与着床窗口期一致，是着床的关键因子，LIF是成功种植的必需因子。LIF基因能被一些促炎症因子，如脂多糖、IL-1、IL-6，IL-8、IL-17、TNF-α诱导高表达。又发现LIF能被抗炎剂抑制，如糖皮质激素、IL-4、IL-13等。异位妊娠发生的机制很复杂，现研究发现胚胎（受精卵）在子宫内膜着床窗口期，输卵管内前动力蛋白（PROK）降低，一氧化氮（NO）增高，当CT感染时NO更高，则损害了输卵管平滑肌的蠕动和纤毛蠕动则易异位妊娠。输卵管内有上皮性钙黏蛋白（E-cad），是胚胎着床的调控因子之一，异位妊娠者E-cad在受精卵的种植部位明显降低，黏膜上皮细胞之间黏附作用感弱，细胞排列松散，滋养细胞易于浸润，使胚胎植入，易发生异位妊娠。因而活血化瘀、搜剔通络药对改善与恢复输卵管功能有益。

输卵管积水是指各种原因造成输卵管远端阻塞，最终导致输卵管管壁扩张和液体积聚病理改变过程。一般认为输卵管远端阻塞与既往的盆腔感染、临近器官的感染或子宫内膜异位症有关。目前临床观察研究输卵管积水与病原体主要是解脲支原体（Uu）、沙眼衣原体（CT），或者两者混合感染有关。据刘长云医师203例输卵管积水不孕者病原体分析，CT阳性率为40.89%，Uu阳性率为38.92%，混合感染阳性率为12.81%。输卵管积水可致不孕，主要是影响胚胎的着床，在正常情况下排卵的第6～8天是着床窗口期，此时子宫内膜胎盘蛋白（glycodelin）有大量分泌，可抑制IL-1、IL-2的合成，抑制抗CD3抗体，抑制NK细胞的活性，诱导T细胞凋亡，从而阻止母体免疫系统对胚胎组织作为外来抗原的排斥，对受精卵有保护作用，提高子宫内膜的容受性（即子宫内膜接受胚胎的能力），有利于受精卵着床。但输卵管积水者着床窗口期子宫内膜glycodelin明显降低，子宫内膜容受性亦变差，故影响胚胎的着床。再者输卵管积水对胚胎有毒害作用，因而行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）前主张行输卵管积水切除术，但有的患者在手术后由于血管结扎，血流供应减少，影响卵巢血供，卵巢功能受损，储备功能会降低。目前又研究发现输卵管积水对子宫内膜黏附分子有影响，如整合素就是其中之一，它参与胚胎和子宫内膜的黏附，如上调整合素，就促进早期胚胎黏附，整合素下降则子宫容受性降低。输卵管积水还影响子宫肌层运动，子宫内膜的形态改变，内膜腺腔萎缩，分泌物减少或消失，内膜变薄，内膜发生不正常的运动方向改变，子宫内膜的血液供应减少，不能为受精卵（胚胎）着床提供良好的内环境。所以，目前临床观测子宫内膜下血流灌注，测内膜下螺旋动脉血流参数，能了解子宫内膜的血流灌溉，可作为反映子宫内膜容受性的指标之一。我在治疗输卵管积水时除一般活血祛瘀、利水通络药物之外，常选用益气补血、补肾养精之味，如菟丝子、仙灵脾、苁蓉等，如此改善子宫内膜的容受性，从而达到妊娠的目的。

检测输卵管中某些物质对临床的指导意义。

（1）输卵管特异性糖蛋白（OGP）：OGP唯一产生于不具纤毛的输卵管上皮细胞，该糖蛋白在排卵期、受精期及早期囊胚阶段，输卵管内含量较高。在卵泡发育中晚期，E ₂诱导输卵管上皮细胞合成和分泌OGP，能提高精子的存活率和活力，参与精子的获能和顶体反应，提高受精率和防止多精子入卵，并保护受精卵在输卵管的运动，防止异位妊娠发生。OGP是诊断子宫内膜病变的标志物，子宫内膜癌前病变和癌变早期，细胞着色强而明显。

（2）输卵管素（ovidnficns）：是输卵管上皮合成和分泌的糖蛋白质，E ₂使其分泌增多，孕激素正好相反，使其分泌减少，该糖蛋白对卵子及受精卵有保护作用。

（3）其他：肿瘤坏死因子α（ ₂TNF-α）是一种单核细胞因子，主要由单核细胞巨噬细胞产生，具有杀伤肿瘤、抗感染、促进细胞增殖的作用，在抗感染的同时也会造成组织损伤，TNF-α产生越多，对输卵管损伤越严重，并刺激单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞合成更多的白细胞介素，如IL-1、IL-6、IL-8等，更促进炎症反应，加重输卵管的损伤、粘连、炎症瘢痕形成致输卵管狭窄、阻塞。

1.不孕

2.下腹疼痛

3.腰部酸痛

4.月经不调

1.输卵管阻塞影响精子与卵子结合

2.输卵管输送功能受阻

3.输卵管营养成分改变

根据输卵管造影报告以及临床资料报道，结合我的临床体会谈一点看法：

1.急性盆腔炎、输卵管炎，可用抗生素治疗，最好有药敏试验，这样效果好。中药基本是清热利湿解毒之品，可口服加灌肠。

2.输卵管性不孕基本为慢性，往往是急性盆腔炎性疾病后的一种后遗症，此时基本不用抗生素治疗，除非慢性急性复发，可辨证施治服用中药。

3.输卵管造影，一侧通畅，一侧通而不畅，或双侧输卵管显影双管有残留，诊断为双侧输卵管通而不畅，此种中药效果较好。

4.双侧输卵管通而极不畅，盆腔内造影剂极少，尽管输卵管上举、粘连、走向扭曲或增粗，甚至做过试管婴儿（IVF-ET）不成功者，中药治疗也有一定的治愈率。如果患者进行了输卵管整形手术，或输卵管重建术后，仍不怀孕者，此种中药治疗效果较差。

5.输卵管完全阻塞，如果双输卵管均未显影，或一侧输卵管完全未显影，应排除输卵管痉挛假性阻塞，或过一段时间后重新造影以明确诊断。如果输卵管伞端粘连严重，呈现包裹性者，此治疗效果差，可告之患者行IVF-ET，或患者治疗1年后复查，根据是否有改善等再决定下一步治疗计划。

6.输卵管积水，轻度积水直径＜1.5cm，周围粘连松者可服中药治疗，中度积水直径1.5～3.0cm者，周围组织有粘连，仍可服用中药治疗，亦有治愈的患者。如果重度积水直径＞3.0cm者，伞端闭锁，粘连剧，子宫直肠凹封闭，此时中药治疗也无明显效果。

7.多次试管婴儿失败，甚至7～8次失败者，如果不是双侧输卵管完全阻塞仍可服用中药治疗，有自然怀孕成功的病例，如果有冻胚，仍需IVF-ET者，用中药改善子宫内环境，增加冻胚种植成功率。

1.气滞血瘀

2.寒湿凝滞

3.气虚血瘀

4.热盛瘀阻

5.肾亏瘀阻

通过局部热敷，杀菌等促进盆腔局部血液循环，提高新陈代谢，利于炎症吸收和消退，对慢性输卵管炎、盆腔炎的治疗有辅助作用。

包括输卵管伞端成形术，输卵管吻合术，盆腔粘连分离术等，根据不同病变及病变程度选择不同的手术，但应避免损伤输卵管系膜血管，以免影响卵巢的血供，进而影响卵巢功能。

输卵管阻塞经宫腹腔镜疏通后，在联合cook导丝输卵管再通术在分离粘连的同时，可导致新创面形成，造成输卵管复发性粘连，为防止其发生，在宫腹腔镜联合cook导丝输卵管再通术后，输卵管管腔内放置医用防粘连改性壳聚糖芯可预防输卵管复发性粘连，提高宫腔内妊娠。本药物最终降解产物为氨基葡萄糖单体可被吸收，其机制是改性壳聚糖能抑制纤维细胞的增殖活性，刺激上皮细胞的生长及再上皮化，在纤维粘连形成前可形成一种无序的纤维网状结构，局部起到屏除隔离作用，达到预防术后粘连的目的。该方法安全无毒副作用。

一般是选择“试管婴儿”，即体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）。

主证：婚后不孕，或流产后继发不孕，输卵管检查梗阻不通，月经先后不定期，经行不畅，痛经腹胀，经行紫黯夹有血块，经行乳房胀痛，心烦易怒，头胀目痛，精神抑郁，舌质紫黯苔薄，舌边有瘀点，脉细小弦。

治则：理气活血，祛瘀通络。

方药：理气祛瘀峻竣煎（经验方）。

常用药味：三棱、莪术、穿山甲、丹皮、丹参、路路通、柴胡、香附、夏枯草、当归、白术。

腹痛剧，加延胡、五灵脂；心烦，加郁金、川楝子；乳房胀，加娑罗子、荔枝核；月经不调，加鸡血藤、益母草。

主证：婚久不孕。输卵管不通，月经后期，经行量少，经色紫黯夹血块，小腹冷痛，得温则舒，下腹坠胀，带下量多，色白质稀，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白腻，脉沉细。

治则：温经散寒，活血通络。

方药：温经祛瘀峻竣煎（经验方）。

常用药味：附子、桂枝、仙灵脾、紫石英、丹参、香附、苏木、穿山甲、路路通、茯苓。

大便溏薄，加补骨脂、肉豆蔻；下腹坠胀，加黄芪、升麻；腹冷，加艾叶、小茴香。

主证：多年不孕，输卵管梗阻，月经先期，经行量多，或淋漓不净，月经色淡，小腹坠痛，神疲乏力，心悸气急，极易汗出，面色 白，舌淡苔白腻，舌有瘀点，脉虚细。

治则：益气补血，活血祛瘀。

方药：益气祛瘀峻竣煎（经验方）。

常用药味：党参、黄芪、怀山药、黄精、白芍、赤芍、三棱、莪术、地鳖虫、皂角刺。

心悸怔忡，加合欢皮、远志；月经量多，加仙鹤草、岗稔根；输卵管完全不通，加穿山甲、路路通。

主证：婚后不孕，或流产后继发不孕，输卵管梗阻，月经先期，月经量多，色红或紫红，质黏稠夹血块，平时带多，色黄或赤带，面赤身热，或低热缠绵，口苦咽干，大便秘结，小便黄赤，小腹疼痛拒按，舌红苔黄，脉滑数有力。

治则：清热凉血，散瘀通络。

方药：清热祛瘀峻竣煎（经验方）。

常用药味：红藤、蒲公英、败酱草、黄芩、黄柏、三棱、莪术、夏枯草、赤芍、穿山甲、路路通。

腹痛剧，加延胡、乳香、没药；大便秘结，加生大黄、火麻仁；带下量多，加椿根皮、煅牡蛎。

主证：有流产史，多为继发性不孕，输卵管不通，经常腰酸，目眶发黑，月经先后不定期，经行腹痛，经量较多，经色黯红，平时少腹疼痛或不痛，小便较多，苔薄质黯，脉细。

治则：补肾调经，活血通络。

方药：益肾逐瘀峻竣煎（经验方）。

常用药味：当归、川芎、香附、菟丝子、仙灵脾、三棱、莪术、丹参、水蛭、路路通。

月经过多，加阿胶、仙鹤草；腰酸剧，加杜仲、桑寄生；瘀阻重，加地鳖虫、穿山甲。

红藤30g、皂角刺15g、猪蹄甲9g，水煎，长期服用，有疏通输卵管的作用。

皂角刺30g，煎水弃渣，再加粳米煮成粥，长期食用，可疏通输卵管。

三棱9g、莪术9g、苏木9g、赤芍9g、皂角刺12g、蜂房9g，浓煎50ml，每晚排便后行保留灌肠，长期使用，有协助疏通输卵管的作用。

将服药后的药渣放醋30g炒热后用纱布包裹，趁热敷下腹两侧，有活血祛瘀止痛之功，并能疏通输卵管。

将口服之中药浸湿棉垫，放在下腹两侧，用离子透入仪行中药离子透入，药液由正极透入负极，起到活血祛瘀止痛及疏通输卵管的作用。

取关元、气海、水道、归来、足三里、三阴交、外陵等穴，隔日1次针灸治疗，有活血祛瘀，疏通输卵管的功效。

1.普及性知识，减少性传播疾病（STD）的发生率，减少或杜绝导致盆腔感染性疾病（PID）的发生。

2.避免不洁的性生活，注意经期卫生，禁止在产后、流产后、月经期内的性生活。

3.开展计划生育，避免计划外妊娠，减少人工流产等宫腔手术。

4.杜绝医源性感染，如不在经期行妇科检查，月经未净不进行输卵管通液术或造影术等。

5.积极治疗生殖道感染性疾病，如滴虫性阴道炎、支原体菌感染等，从源头上防止PID的形成，防止输卵管性不孕。

6.彻底治愈盆腔炎，如急性盆腔炎应及时彻底治愈，以防急性转为慢性，慢性盆腔炎则缠绵难愈，且抵抗力下降后极易复发。

7.积极治疗影响输卵管病变的相关疾病，如子宫内膜异位症等。