第一篇　基础知识

第一章　总论/概要

随着我国社会经济的不断发展进步，越来越突显出精神健康问题在公共卫生事业中的重要性，我国政府为此于近年采取了一系列应对方针以发展精神卫生事业。于2004年起将精神卫生纳入公共卫生领域后，2008年17个国家部委联合印发了 《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008—2015年）》，2011年发布的 《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》中亦明确指出要加强精神专科的医疗、护理及康复等专业人才培养与队伍建设，2012年10月我国首部精神卫生法 《中华人民共和国精神卫生法》得以颁布，并于2013年5月1日起正式施行，今年10个国家部委又进一步发布了 《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》。然而，在迎来良好发展机遇的同时，我国精神卫生事业也面临着以下几方面的严峻挑战：

首先，相对于我国庞大的精神卫生服务需求，我国精神卫生服务资源严重不足。世界卫生组织（WHO）发布的2010年全球疾病负担研究报告指出：尽管由精神障碍和物质使用障碍直接导致过早死亡造成的疾病负担看似较小，只占其衡量指标过早死亡损失生命年（Years of life lost to premature mortality，YLLs）的0.5%，但却是造成残疾所致疾病负担的首要原因，占其衡量指标伤残损失生命年（years lived with disability，YLDs）　的22.9%。其中，在对YLDs贡献最大的前二十五种单列疾病中，包括有重性抑郁障碍（排名第2）、焦虑障碍（排名第7）、药物使用障碍（即药物滥用和依赖，排名第12）、酒精使用障碍（即酒精滥用和依赖，排名第15）、精神分裂症（排名第16）、双相情感障碍（排名第18）及老年痴呆（即Alzheimer's病，排名第24）九种精神疾病。针对我国，WHO还曾预测神经精神障碍占疾病总负担的比例将从1990年的14.2%上升至2020年的15.5%，加上自杀/自伤，则将高达20.2%。21世纪以来，我国在北京、上海、河北、浙江、山东、广州、武汉、西安、济南、昆明、深圳、青岛等省市开展了多项较大规模的地方性精神疾病流行病学调查。尽管由于地域及方法学上的差异，各调查的患病率差异较大，但这些调查报道的患病率（年/月患病率从7.0%到17.5%不等）均远高于20世纪八、九十年代的全国多地区调查结果（现患病在3%～4%左右）。特别是费立鹏等人的全国四省市调查（2001—2002年）和WHO世界精神卫生调查行动之深圳调查（2005年）报道的终生患病率（20.0%和21.87%）及现患病率（17.5%和13.42%）较高，已接近于多数西方国家调查报道的水平。

近年来，由于得到国家和政府的重视，并经过精神卫生相关行业自身的努力发展，我国的精神卫生服务体系得到了一定程度的改善和提升，专业机构和专业人员数量也不断增加。据国家卫生和计划生育委员会的报告，2015年全国有精神卫生专业机构1650家，精神科床位22.8万张，平均1.71张/万人口，精神科医师2万多名，平均1.49名/10万人口，较2006年底的604家精神卫生机构和1万6千名精神科医师有了较大幅度的提高。然而，上述我国现有水平指标仍显著低于全球总体水平，如全球平均每10万人口拥有精神科医师的数量为3.96名，而欧美的发达国家则高达10～20名。

其次，我国还面临大量精神障碍患者到非精神卫生专科求治却得不到及时有效诊治的挑战。我国早期的精神卫生服务主要由精神卫生专科机构提供，然而近年国内外的研究表明有大量的精神障碍（尤其是情绪障碍）患者求助的机构是非精神卫生专科，但我国综合医院非精神科医师对精神障碍的识别率低的状况却多年来未得到显著改善。早在20世纪末，WHO对15个国家和地区进行的抽样调查发现综合医院患者中各种类型的精神障碍高达25%～35%，但当时上海内科医师对心理障碍的识别率为15.9%，远低于15个国家数据的中位数。2007年对我国5个城市（北京、上海、广州、成都和长沙）共15家三级甲等综合医院门诊调查发现焦虑和（或）抑郁障碍的患病率为16.5%，在862例患抑郁和（或）焦虑障碍的就诊者中，仅有8.5%被建议到精神科就诊、6.4%被给予精神科药物。2007年在全国13家综合医院消化内科门诊患者的调查研究发现医师对患者抑郁障碍（患病率14.39%）和焦虑障碍（患病率9.42%）的识别率仅为4.14%。2008年对沈阳23家综合医院的一项调查则发现内科医师在常规诊疗中对焦虑障碍（该调查中患病率9.8%）及抑郁障碍（患病率11.0%）的识别率均仅为4.0%。在一项于意大利进行的研究发现非精神科医师能识别出32.5%的抑郁患者，同时另一项在澳大利亚进行的研究发现非精神科医师对精神障碍识别率为54.5%。精神障碍患者到非精神卫生专科求治的原因复杂多样，其中包括有因共病躯体疾病而到非精神卫生专科求治，但也有很大一部分患者的健康问题以精神障碍为主，却到非精神科求治，其主要原因可能是精神障碍的躯体症状突出、或因怕被歧视、或因病耻感而不愿意到精神卫生专科就诊等。但不论何种原因，患有精神障碍的患者到非精神卫生专科求治若得不到及时合理的诊治，则其相关的个人、家庭及社会的疾病负担可能进一步加重。有研究发现，较无精神障碍的患者，患有抑郁障碍的综合医院非精神科求治者消耗2倍以上的医疗资源，支出2倍的医疗费用、就诊次数高达7倍以上，而患有惊恐障碍者的就诊次数更高达10倍以上。一项随访10年的卒中研究显示，卒中后抑郁患者较无抑郁的卒中患者死亡率高3.4倍，若同时存在社会接触缺乏和过分内向性的人格特征，则卒中后抑郁患者10年里的死亡率高达90%。2013年的一项荟萃分析则显示，患有抑郁症的躯体疾病患者相比于无抑郁症的躯体疾病患者死亡率明显增加。

造成我国综合医院非精神科医师对情绪障碍识别率低的原因较多，其中包括我国早年的临床医学教育不够重视精神医学教育；针对非精神科医师的继续医学教育亦不重视精神卫生服务能力的培养和提升；非精神科医师面对繁重的临床工作任务少有足够的时间、精力和兴趣来掌握精神卫生服务知识并关注患者；传统认为致命性不强的精神卫生问题。但其中很重要的一个因素是很多求治患者中包括大量精神障碍患者的综合性医疗机构，尤其是县级医院或基层医疗机构，极少配备精神卫生专科或专业人员。即便配备了专科或专业人员，其业务能力、服务水平及在整个机构中的影响力不足，仅能针对直接就诊的患者提供被动的接诊基本服务，难以培训和影响提升自身所在机构非精神科医师的精神卫生服务能力和意识、提高此类患者的及时有效识别和诊治率、更难满足其辖区内其他综合性医疗机构及基层医疗机构的潜在需求。

再次，我国还面临着精神卫生服务资源地区分布极不合理的挑战。如前所述，我国精神卫生服务体系近年得到了一定的发展，精神卫生机构和人员数量有了一定规模的增加，然而这些机构和人员目前仍主要集中在直辖市、省会及地市级城市，而县级或乡镇则极少有精神卫生服务机构或人员分布，即便已有的少数精神卫生服务机构和人员，其业务能力及服务水平仍有待提高。一方面，这种不合理的地区分布使我国当前基层群众的精神卫生服务可及性低，精神卫生服务需求难以得到满足；另一方面，由于基层精神卫生服务机构和人员的服务水平较低，服务意识和理念落后，患者较少选择基层精神卫生机构求治，造成资源浪费，部分机构的病床及人员被闲置。截至2014年底，全国已登记在册的严重精神障碍患者约有430万。尽管这只是我国庞大精神障碍患者群的冰山一角，由于我国县级及以下区域的精神卫生服务资源严重缺乏，他们基本接受的是经过简单精神卫生服务培训的基层医疗卫生机构和人员提供的简单随访管理及康复指导，得到精神卫生专科医师随访复诊的机会很少。

此外，我国还面临着公众精神卫生知识知晓率低、病耻感突出而讳疾忌医等重要挑战。而这些方面的问题，在县级或更为基层的地区表现得更为突出，需要由精神卫生专业人员在相应区域倡导、指导、或甚至亲自开展相关的公众健康教育等工作，以改善公众对精神卫生问题的认知。

针对上述挑战，《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》就精神卫生专业机构及人员建设提出了以下目标：截至2020年，“健全省、市、县三级精神卫生专业机构，服务人口多且地市级机构覆盖不到的县（市、区）可根据需要建设精神卫生专业机构，其他县（市、区）至少在一所符合条件的综合性医院设立精神科。精神卫生专业人员紧缺状况得到初步缓解。全国精神科执业（助理）医师数量增加到4万名。东部地区每10万人口精神科执业（助理）医师数量不低于3.8名，中西部地区不低于2.8名。基层医疗卫生机构普遍配备专职或兼职精神卫生防治人员。心理治疗师、社会工作师基本满足工作需要，社会组织及志愿者广泛参与精神卫生工作。”根据这一规划目标，建设和提升县级精神卫生服务能力将成为我国近期精神卫生事业的重要工作任务之一。

如上所述，由于我国精神卫生服务专业人力资源匮乏且分布不合理，因而合格的精神科医师匮乏将是县级精神卫生事业建设的重要难点之一。解决这一难点，依靠更高级别医院提供人才交流只能作为一种权宜之计解决极少部分县级医院的短期需求，更多则需要通过住院医师规范化培训、原非精神科医师转岗培训及其后续的精神卫生服务继续医学教育来实现。本书的编写，正是基于这样的现实需求，期望能够为县级医院精神科医师或对精神卫生服务感兴趣的其他科医师及基层医师提供一本简明扼要、便于随身查阅学习、契合临床使用需求的手册式教科书、参考书和工具书。基于此，本书针对县级医院精神科医师需要完成以下基本工作任务而编写：

一、常见精神障碍诊疗服务

尽管多数精神障碍的病因仍不明确，缺少生物学诊断指标，但常见的精神障碍均有明确的诊断标准，并有基于经验及循证医学的有效治疗手段，而对其合理有效的诊疗有助于缓解其给个体、家人及社会带来的疾病负担。为此，根据目前已知精神障碍患病率、共病率、疾病负担、功能损害等方面的数据等相关知识，本书在基础知识部分重点介绍了以下县级或基层精神卫生服务中可能在较为常见及突出的精神障碍的诊疗常规：器质性精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、强迫障碍、焦虑障碍、应激相关障碍、进食障碍、睡眠障碍、人格障碍、老年期认知障碍、起病于儿童少年期的常见精神障碍、物质相关障碍、躯体形式障碍与分离（转换）性障碍。当然，要在临床工作中处理好常见精神障碍，必须学好精神病理学相关知识，理解和掌握常见的精神症状及征象，并结合患者的遗传及成长背景、所处的社会文化及经济环境，对患者的异常和正常的精神活动及行为进行甄别、分析和、归纳，做出正确的诊断，因此在本书的基础知识部分对常见精神障碍的诊疗前，首先对症状和征象、以及精神科诊断程序和思维方法进行了必要的介绍。除了常见精神障碍诊疗的基本知识，本书还对作为精神科医师必须具备的一些基本技能进行了介绍，其中包括精神科接谈、评估，精神障碍的药物及非药物治疗、精神康复方面的基本技术，这些技术是作为精神科医师必须具备的基本技能。上述关于常见精神障碍诊疗的基础知识与基本技能方面的内容，读者可以在平时学习时仔细阅读理解和记忆，也可以在临床实践中临时查阅，参照进行诊疗活动，以助于不断规范自己的诊疗行为。

二、精神科急诊服务

精神科急诊服务既属于急诊医学服务，又属于临床精神病学服务。由于我国目前缺少县级及更基层的精神卫生服务，广大基层急诊医学服务中缺少精神卫生服务意识，往往只重视已经造成躯体损害的急诊情况，对精神科急诊的精神卫生层面关注不足，常常使造成急诊的精神健康问题得不到及时合理的处理，不利于精神科急诊造成严重伤残及生命危险的有效预防。精神科急诊一般分为两种情况，一种是由于精神障碍或严重精神卫生问题（如严重应激）等造成，如自杀、自伤、兴奋状态及冲动和暴力行为等；另一种则可能由于疾病治疗手段的毒副作用造成，如药物中毒、锥体外系不良反应、低血压、药源性癫痫、急性粒细胞缺乏症、恶性综合征、5-羟色胺（5-HT）综合征。当然，还有一些精神科急诊则由以上两种情况均有可能造成，如谵妄状态、木僵状态、惊恐发作等。由于急诊情况通常需要就近就快及时有效处理，无论任何级别的医疗机构开展精神卫生服务，精神科急诊将是其必然面对的问题。本书为此设置专门的章节，对上述精神科急诊情况的诊疗进行了简要的介绍，期望能够有助于读者为精神科急诊患者提供必要而合理的防治服务。

三、会诊-联络精神病学服务

鉴于前述提到的非精神专科求治患者中精神障碍患病率高、被识别率低、延误病情、加重个人和社会疾病负担的状况，在县级医院和基层医疗机构中开展会诊-联络精神病学（Consultation-Liaison psychiatry，CLP）服务具有重要的现实意义。CLP又称联络会诊精神病学，与心身医学（psychosomatic medicine）及综合医院精神病学（General Hospital Psychiatry）有很大的重叠和交叉，是精神病学的一个重要分支，其主要内容是精神科医师在综合性医院及初级医疗机构中开展临床、教学和科研工作，重点研究心理、社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系，从心理、社会和生物医学等多方面来诊断和处理患者。发展至今，CLP成为连接精神病学和普通医学的一座桥梁，这种桥梁作用主要通过两种基本组织形式得以实现。第一种是以会诊为主的组织形式：CLP医师根据非精神科医师要求提供精神病学会诊，但不直接作为非精神科医疗团队的成员参与患者的日常诊疗活动，也不对非精神科医师进行系统教学和培训。另一种是以联络为主的组织形式：CLP医师加入一个面向非精神卫生专科就诊或住院患者的医疗小组，从事会诊、检查和教学，向那些他们认为有必要得到精神专科治疗的患者提供会诊意见；在这种组织形式中，CLP医师一般是定期（而不是只在非精神科医师提出会诊时）与他所属的医疗团队及该团队的患者接触，不仅要对患者进行会诊，也对小组内部和小组成员与患者之间的相互交流提供建议，协助处理其日常工作中所遇到的心理问题（包括那些他未曾亲自进行访谈的患者的问题）。联络为主的组织形式可以为患者提供更为人性化的服务，更能体现心理-社会-医学模式，被认为是提供优质健康服务的先行者，但由于这种组织形式需要占用更多的医疗资料，目前还不可能成为我国（尤其是县级医院及基层医疗机构中）CLP的主要服务模式，因此我国县级医院及基层医疗机构目前比较现实的选择是开展以会诊为主的CLP服务。但需要特别注意的是，实施以会诊为主的CLP服务模式并不意味着县级精神专科机构或县级医院的精神卫生专科医师应该被动等待其他科医师转介患者，而应该通过积极开展非精神医师的精神卫生服务意识宣教、开发机构领导的精神卫生服务支持意识等方式促进对非精神患者求治患者精神障碍的有效识别，减少对精神障碍的偏见，使患者得到更及时有效的诊疗。鉴于我国精神卫生法律规定只有精神科执业医师可以诊断精神障碍，县级医院精神科执业医师需要承担的同级别医院及更基层医疗机构中CLP服务的任务必将非常艰巨。基于此，本书也专门设置章节，对CLP服务的流程、要点等进行简明但却较为系统地介绍。

四、开展其他精神卫生服务工作

除了上述三个方面的日常临床基本工作任务以外，县级医院的精神科医师还将不同程度承担以下几个方面的工作任务：面向基层工作的精神卫生知识健康教育、精神卫生政策宣教及落实；指导和（或）直接参与登记在册严重精神障碍患者的随访管理及康复指导服务；部分精神障碍患者的基层司法精神病学相关服务；部分群体性精神卫生危机事件的就近、就快处置等。

在完成上述所有四个方面的工作任务过程中，必将涉及精神卫生服务相关的伦理及司法问题，因此本书也分别就司法精神病学及精神科伦理相关问题设立了相关的章节，专门介绍相关的要点和注意事项。随着我国社会的不断发展进步，精神卫生服务对象的维权意识在不断提高，精神卫生服务的提供者也应提高相应的法律和伦理意识，以便于为求助者提供合法合理的高质量精神卫生服务。尤其需要注意隐私保护、知情同意、非自愿治疗、保护性约束、精神药理试验等方面的法律和伦理问题。

除了上述在本书中专门设置章节介绍的内容以外，本书还需要阐述的一些内容，由于篇幅所限，难以一一展开介绍，特在以下做简要说明：

首先是关于术语 “精神疾病”和 “精神障碍”的使用问题。在学术领域中最常用英文 “mental illness”来指称精神疾病，但很少用 “mental disease”来指称，因为 “disease”常指生理性的障碍，而非心理性的。近来有人提出精神疾病一词应被精神障碍（mental disorder）一词取代。该词的内涵与外延与 “精神疾病”一词没有实质性区别，而且可能部分有助于缓解患方的病耻感（尤其是在我国）。国际上，从学术论文、专著到诊断标准，近年来 “障碍（disorder）”一词的应用越来越多。因此，在本手册对 “精神疾病”及 “精神障碍”两个术语未做严格区分。

其次是关于本书所采用的诊断标准的问题。目前我国卫生行政部门要求在临床实践中采用WHO组织编写出版的 《国际疾病诊断与分类》（ICD）的最新版，因此在本书中的诊断分类主要参照其已正式出版的最新版（第10版，ICD-10）的 《精神与行为障碍分类》分册，但ICD-10成书于20世纪90年代，其中部分内容不能反映近期精神医学的新进展，而其第11版（ICD-11）目前正在编写过程中，尚未正式出版。因此，本书部分诊断分类内容也参照了美国精神医学会（APA）编写的 《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）。ICD-10在大的诊断分类标准方面与DSM第4版（DSM-Ⅳ）基本一致，但在细节上有一些区别。多年来高质量的国际精神病学研究领域多采用DSM-Ⅳ诊断分类标准，而DSM-5根据较新的研究进展，对DSM-Ⅳ的部分诊断及分类标准进行了更新，于2013年出版了英文版，今年还出版了中文版。无论ICD-10还是DSM-5，常见精神障碍的诊断均需要考虑症状、病程、严重程度（一般根据社会功能损害及自身感受到的痛苦程度来判断），并排除需要鉴别的其他精神障碍、躯体疾病、脑器质性疾病等。这几点，也是我们在临床工作中诊断精神障碍时应该完整注意的方面。初学者易因非常关注临床症状但却忽视其他几个方面而造成误诊。

再次是关于共病和多重诊断问题。本手册和其他教科书类似，在对常见精神障碍的诊疗进行介绍时，都按单病种进行介绍，但在临床实践中却常常面临共病和多重诊断问题。共病和多重诊断指在一个患者身上同时存在或诊断两种或者两种以上疾病的现象。研究发现，精神障碍之间的共病率较高，如焦虑和抑郁共病、物质使用障碍与焦虑、抑郁、双相、精神分裂症等精神障碍共病。精神障碍与躯体疾病共病也很常见，尤其是在综合医院。多数情况下，存在共病的患者的诊疗难度较患单病种患者高。此时，除共病疾病之间可能存在交互关系（如直接因果关系、间接因果关系、交互恶化关系、交互加重功能损害和并发症关系等），共病疾病的诊疗手段之间、某一疾病的诊疗手段与另一疾病之间也可能存在交互关系，甚至有时共病疾病的诊疗手段之间存在相互矛盾，如：双相情感障碍与强迫障碍共病时，治疗强迫障碍的药物可能加重躁狂发作的风险；精神分裂症与帕金森病、癫痫、糖尿病、或与心脑血管疾病共病时，治疗精神分裂症的药物可能加重器质性疾病的症状、并发症、或增加心脑血管终点事件发生的风险，而抗帕金森症药物则可能反过来加重精神症状；活动性病毒性肝炎、HIV感染及结核与各种精神障碍共病时，抗病毒或抗结核治疗药物可能诱发或加重精神症状等等。因此，在遇到复杂的共病及多重诊断问题时，完全刻板执行本书中的简明诊疗规范和流程并不见得是最好的选择，应注意查阅学习相关的诊疗指南、专著及循证医学研究成果，必要时可考虑请上级医院医师会诊或将患者向有条件的上级医院转诊。

此外，读者在学习精神症状学及精神疾病诊断相关知识时，可能会经常遇到 “现象学”、“谱系障碍”、“多轴诊断”及 “维度评估”等术语，由于篇幅限制，在此不再一一赘述，尚未理解的读者可查阅相关文献及专著，亦可向资深医师及培训老师询问学习。

郭万军　李涛