淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）是一种罕见的淋巴瘤，约占NHL的1%。是一种独立的B细胞淋巴增殖性疾病，主要特征为淋巴浆细胞骨髓浸润，部分患者可有淋巴结及脾脏的累及。当其产生IgM亚类单克隆免疫球蛋白时，则为华氏巨球蛋白血症（waldenstrom macroglotulinemia，WM）。90%~95% 的 LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白。

本病多见于老年人，平均发病年龄63岁，男性多于女性。

病因尚不明确，丙肝病毒、人类疱疹病毒-8对本病发病可能起着一定作用，但仍有争议。

受累淋巴结常有少量淋巴窦和淋巴滤泡存在，也可完全破坏。瘤细胞为小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞，呈弥漫分布，没有假滤泡。

肿瘤细胞表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a），CD5（-）、CD10（-）、CD23（-）、CD38（+）。胞质IgM强阳性。

6q21-q23缺失是最常见的结构异常，发生在40%~70%的患者，另外50%以上的患者有t（9；14）（p13；q32）易位，以及PAX-5基因的重排。近年来研究发现，85%~90%的LPL可检测到 MYD88（L265P）基因突变，并将其作为LPL诊断指标之一。 CXCR4突变发生率约为30%。

1.贫血为最常见的临床表现，骨髓受累多见。

2.淋巴样浆细胞浸润可引起肝、脾、淋巴结肿大、后期可累及肺、胃肠、皮肤及中枢神经系统，出现相应症状。

3.30%患者可出现高黏滞血症，因血清中单克隆性IgM增高造成。还可有出血倾向、雷诺现象及反复感染等。

表现为贫血，也可有白细胞及血小板减少，外周血涂片中可出现少量浆细胞样淋巴细胞浸润。红细胞沉降率明显增快。

骨髓中可见小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞弥漫性增生。

γ区出现M成分，应用免疫电泳可进一步鉴定此M蛋白成分为单克隆免疫球蛋白，绝大多数为IgM，亦可为其他球蛋白。少数为双克隆病变如IgM + IgG（或其他）增高。但也有患者无球蛋白增高，尽管多数患者出现M蛋白，但并非诊断所需。

目前没有LPL的特征性免疫表型，与MZL及其他伴有浆细胞分化的B细胞淋巴瘤鉴别较难。肿瘤细胞表达B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79a，无 CD5、CD10、CD103 和 CD23 表达，CD20表达可能减弱，可有不同程度CD25和CD38表达，浆细胞样细胞则表达CD138。多数细胞表达膜表面免疫球蛋白，浆细胞样细胞表达胞质免疫球蛋白，通常为IgG。

2017年NCCN指南推荐的WHO诊断标准：肿瘤组织中有小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞；通常存在骨髓侵犯，部分侵犯淋巴结和脾；不符合其他存在浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤的诊断标准。

采用Ann Arbor分期（详见第一章第七节）。

这类肿瘤主要依赖免疫表型并结合细胞形态和特有的细胞遗传学进行鉴别，如滤泡性淋巴瘤细胞、慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、毛细胞白血病和边缘带淋巴瘤，具体鉴别要点参见第四章第一节、第五节、第十节、第十二节、第十三节。

MM细胞形态可从和正常浆细胞不可区别的成熟型到不成熟型，多形性或间变性浆细胞。瘤细胞通常表达浆细胞抗原CD138，不表达B细胞抗原CD19 和CD20。多发性骨髓瘤常见的13q 缺失以及涉及14q32 的Ig 重链基因易位，在LPL/WM 中极其罕见，而多发性骨髓瘤中MYD88突变罕见。溶骨性病变常见，这是与LPL的重要鉴别点之一。

无症状的WM患者不需要治疗。WM治疗指征：B症状；症状性高黏滞血症；周围神经病变；器官肿大；淀粉样变；冷凝集素病；冷球蛋白血症；疾病相关的血细胞减少（HGB≤100g/L、PLT<100×10 ⁹/L）；髓外病变，特别是中枢神经系统病变（Bing-Neel综合征）；巨大淋巴结；或有证据表明疾病转化时。单纯血清IgM水平升高不是本病的治疗指征。若血细胞减少考虑是自身免疫性因素所致，首选糖皮质激素治疗，若糖皮质激素治疗无效，则针对原发病治疗。

以下情况需进行血浆置换：①高黏滞综合征引起的昏迷、高IgM引起的周围神经、中枢神经病变等；②对于IgM≥5000mg/dl需要行含有利妥昔单抗的联合化疗前及治疗中IgM≥4000mg/dl。每次置换1000~1500m l，每周 1~2 次。

根据患者是否会选择后期进行干细胞移植来选择初始治疗方案，其中对干细胞无毒性的方案包括单药应用利妥昔单抗、硼替佐米或者二者联合，依鲁替尼、沙利度胺、RCP或者RCD方案；可能对干细胞有毒性作用的方案为含有克拉屈滨、苯达莫司汀、氟达拉滨的方案。具体为：

（1）利妥昔单抗：每次 375mg/m ²，每周 1次，连用 4周，对于初治和复发者均有效。

（2）沙利度胺初始剂量200mg/d，以后每14天增加200mg，渐增至600mg/d，有效率为25%，显效时间为0.8~2.8个月。

（3）核苷类似物为基础的治疗：如氟达拉滨25mg/（m ²·d），连用 5天，4周为1个周期，共用6周期；克拉屈滨 0.1mg/（kg·d），连用 7 天或 0.12mg/（kg·d），连用 5 天，间歇期为1个月。

（4）硼替佐米：1.3mg/m ²，d1、4、8、11 给药。

（5）联合化疗方案：RCP、RCD、RFC。

治疗后达到完全缓解、无症状的VGPR/PR/MR患者可以随访至疾病进展或应用利妥昔单抗维持治疗，有症状的VGPR/PR/MR患者或者初始治疗无反应的患者可以更换为其他治疗方案或进行干细胞移植，干细胞移植的方案NCCN指南推荐按照滤泡淋巴瘤的治疗方案。

WM的国际预后指数（ISSWM）是目前LPL/WM较公认的预后判断系统，该预后系统包括5个独立预后因素：年 龄 >65 岁，HGB≤115g/L，PLT≤100×10 ⁹/L，β ₂微球蛋白>3mg/L，血清单克隆免疫球蛋白>70g/L，以上各项为1分，依据这5个因素可将LPL/WM患者分为预后不同的3个危险组：低危组：0或1分且年龄≤65岁；中危组：2分或年龄>65岁；高危组：>2分。有研究者发现纳入血清LDH升高的因素可将高危组LPL/WM患者进一步分为预后不同的两组，伴LDH升高的高危组患者预后更差。完成制订方案治疗或达疾病平台期的患者进入定期随访，前2年每3个月随访1次，随后3年每4~6个月随访1次，以后每年随访1次。随访内容包括病史、体格检查、血生化检查及IgM定量。应该特别注意是否出现免疫性血细胞减少症（自身免疫性溶血贫血、原发免疫性血小板减少症）、继发恶性肿瘤（包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤）等。MYD88突变具有保护性作用，发生这一突变的患者疾病进展缓慢，具有更长的生存期。

华氏巨球蛋白血症（Waldenstrom macroglobulinemia，WM）又称原发性巨球蛋白血症（primary macroglobulinemia），是一种原因未明的B淋巴细胞起源的恶性增殖性疾病，以具有合成和分泌单克隆IgM能力的淋巴样浆细胞浸润骨髓为特征。WM现定义为淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）伴骨髓浸润和IgM单克隆球蛋白血症。

发病年龄25~92岁，中位年龄63~68岁，男性占55%~70%。

1.早期可表现为疲乏无力、厌食及消瘦等一般症状。

2.骨髓受累可以出现贫血。

3.30%的患者可以有肝、脾大和（或）淋巴结肿大。

4.巨球蛋白血症引起的并发症：①高黏滞血症：表现为疲乏，头痛、视物模糊、黏膜出血、神志改变，甚至昏迷；②冷球蛋白血症：表现为雷诺现象、寒冷性荨麻疹等；③出血异常；④外周神经病变；⑤淀粉样变。

1.血象　多有正常细胞性贫血，白细胞和血小板可以正常或降低。

2.骨髓检查 可见淋巴细胞、浆细胞和介乎两者之间的浆细胞样淋巴细胞明显增多，肥大细胞也常增加。淋巴结活检亦见浆细胞样淋巴细胞弥漫性浸润。

3.生化检查　血清蛋白电泳在γ区带内可见高而窄的尖峰或密集带，免疫电泳证实为单克隆IgM，75%~80%的患者单克隆IgM轻链为κ链，尿内也有单克隆轻链存在。约60%的WM患者β ₂微球蛋白水平升高（>3mg/L）。

4.血黏度明显增高，常>4。

5. MYD88 L265P突变发生率约90%。

1.2017年NCCN推荐WM工作组诊断标准：

（1）外周血中单克隆IgM显著增高。

（2）骨髓中出现淋巴浆细胞、浆细胞样细胞或浆细胞的或弥漫或间质性或结节样的浸润。

（3）浸润细胞 C D19 ⁺，CD20 ⁺，sIgM ⁺；部分 C D5、CD10、CD23阳性病例需与其他疾病鉴别。

2.2016年中国专家共识的WM诊断标准：

（1）血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）。

（2）骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。

（3）免疫　表型 CD19（ +），CD20（ +），sIgM（ +），CD22（+），CD25（+），CD27（+），FMC7（+），CD5（+/-），CD10（-），CD23（-），CD103（-）。10%~20% 的 患 者 可 部 分 表 达CD5、CD10或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM。

（4）除外其他已知类型的淋巴瘤。

（5）有研究者报道 MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关， MYD88 L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此 MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。

1.与IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、多发性骨髓瘤（MM）等鉴别

（1）IgM型MGUS IgM型MGUS的诊断标准：①有血清单克隆IgM蛋白；②骨髓中无淋巴浆/浆细胞浸润；③无其他B淋巴细胞增殖性疾病的证据；④无相关器官或组织受损的证据，如淋巴瘤浸润所致的贫血、肝脾大、高黏滞血症、系统性症状，或淋巴结肿大，以及浆细胞疾病所致的溶骨性损害、高钙血症、肾功能损害或贫血。

（2）IgM相关性疾病　这类患者由于单克隆性IgM升高引起的相关症状，如症状性冷球蛋白血症、淀粉样变，或自身免疫现象如周围神经病、冷凝集素病，而骨髓无淋巴浆细胞、无淋巴瘤证据时，应诊断为IgM相关性疾病更为妥当。

（3）IgM型MM IgM型MM非常少见，细胞形态学为浆细胞形态，免疫表型为高表达CD38、CD138，而CD19、CD20、CD45阴性，常伴溶骨性损害等，这些特征是IgM型MM与WM鉴别的主要标志。约1%的IgM型MM可在形态学上表现为淋巴样细胞，并可表达CD20，但这部分患者常伴有 t（ 11；14）（q13；q32），而 W M 常 不伴有14q32易位，可作为两者的鉴别点。

2.与其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）鉴别

多种B-CLPD可伴有血清单克隆性IgM成分，并出现浆细胞分化的形态学特征，从而需与WM鉴别，如慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤（MZL），不典型的WM和MZL伴有浆细胞分化时尤其难以鉴别。具体形态学及免疫组化鉴别请参照相关章节。

参见淋巴浆细胞淋巴瘤章节。