浅表淋巴结肿大临床考虑淋巴瘤时，应行淋巴结活检。淋巴结活检的病理诊断是临床诊断的金标准。活检一般应选择肿大的淋巴结，尽可能完整切除。建议首先选择颈部淋巴结，其他部位如腋下、腹股沟淋巴结一般情况下不作为首选，以免慢性炎症等影响诊断的准确性。

深部肿大的淋巴结切取有风险，不能进行活检者，可行影像介导的淋巴结穿刺，优点是方便易行，缺点是组织较少，可能影响结果的判定，现行的淋巴结穿刺技术包括粗针（16~20G）穿刺和细针（22~30G）穿刺。粗针穿刺取材量相对较大，可基本满足后续的免疫组化和分子检测以进行进一步组织学分型，故推荐粗针穿刺。取材过程中注意避免将组织取碎或严重挤压，尽快固定于10%中性缓冲的甲醛液中。而细针穿刺多用于流式细胞学检查。

纵隔镜可经胸膜外进入纵隔取活检，简便安全，对仅有纵隔淋巴结肿大者的诊断有意义。

下肢淋巴管造影术能发现病变淋巴结内部结构的变化，对腹膜后淋巴瘤的诊断准确性较高，操作安全简单，并发症少。

浅表淋巴结彩超对淋巴结的结构、血流观察效果较好，可协助鉴别诊断；B超检查还适用于肝、脾等多种脏器，但对含气性器官，如肺、胃肠等难以探测。对1cm左右的肿瘤组织不易检出，因此超声检查阴性，并不排除肿瘤病灶的存在。

原发于淋巴结的淋巴瘤病变超声表现：①病变好发于头颈部，以颌下及上颈部最为多见。②体积增大，短径常大于1cm。③形态：恶性淋巴瘤形态常为规则的球形和椭球形，边界清晰，形态规则。④皮质均匀性或偏心性增厚，淋巴结内很少发生坏死，表现为均匀的网格样低回声。放射治疗后可出现坏死或斑状钙化。⑤淋巴门受压移位，髓质明显变细、变形或弯曲，约有74%的淋巴瘤门样结构消失。⑥后方回声：内部结构相对均一的淋巴瘤或发生溶解性坏死的结核后方回声增强，放化疗后淋巴结后方可出现衰减。⑦病变淋巴结边界多清晰，包膜呈细线样高回声。当发生淋巴结融合、结外播散或放疗后水肿、粘连时边界可不清。⑧血供比较丰富，血管粗大走行紊乱。多数为门部供血，部分淋巴结合并有边缘性血流。淋巴瘤经过放化疗以后，特别是又经过干细胞移植后体积可以明显恢复，血供不同程度减少以至消失，有助于临床治疗时监测。

学者认为淋巴结微泡超声造影有助于淋巴结反应增生和转移癌、淋巴瘤的鉴别。淋巴结反应增生表现为门部血管迅速增强，随后皮、髓质均匀性增强。转移癌表现为癌组织浸润、坏死后的充盈缺损，仅残存正常淋巴组织造影增强。淋巴瘤的特异性超声造影表现为动脉期淋巴结内大量点状增强（落雪征），实质期结节内明显弥漫性增强。造影表现的差异性有助于鉴别诊断。

对纵隔、腹腔淋巴结及胸、腹、盆腔等部位肿块有很大帮助；对密度差异大的占位病变效果更佳；可明确病变的部位、范围和程度，协助分期。

可直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像，不会产生CT检测中的伪影；不需注射造影剂；对颅脑、膀胱、直肠、子宫、骨、关节、肌肉等部位的检查虽优于CT，但空间分辨率不及CT，带有心脏起搏器或有某些金属异物的患者不能做此检查。目前部分研究中心应用MRI技术的功能显像可协助用于肿瘤的功能检查。

¹⁸F-FDG-PET/CT全称为正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET），将代谢显像和解剖图像融合，可以同时显示病灶的病理生理变化、代谢活性和形态结构，提高诊断的准确性。对肿瘤的早期诊断、有无复发和转移、分期和再分期、评价疗效和检测微小残留病灶等方面有独特的优势，常用于淋巴瘤的诊断、分期、治疗评估等，尤其对于霍奇金淋巴瘤（HL）及弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），价值肯定（图1-3）。

治疗前 ¹⁸F-FDG-PET/CT显像可检测出部分常规显像未显示的病灶，改变15%~20%患者的临床分期，改变8%患者的治疗方案，还可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活组织检查。但是，参照 ¹⁸F-FDGPET/CT显像检查结果进行诊断和分期时，应注意结节病、感染以及炎性反应等许多良性疾病均能导致PET结果的假阳性。在已确定病灶之外发现PET阳性部位，或者当PET/CT阳性病灶部位与淋巴瘤常见临床表现不一致时，建议再追加临床或病理评估。

对于HL、DLBCL、外周T细胞淋巴瘤，推荐进行中期 ¹⁸F-FDG-PET/CT显像，但检查的时机尚未完全统一。对于HL，认为化疗2周期或4周期后PET/CT有更好的预测无进展生存期（PFS）的价值，并推荐对中期PET显像结果以Deauville标准（表1-10）进行评分，不同Deauville评分的患者推荐不同的临床处理方案。对于DLBCL，更多研究认为化疗4个周期后评估意义更大。另外对于DLBCL和外周T细胞淋巴瘤，如果将中期PET显像结果直接用于指导治疗方案的更改，推荐对残余病灶再次行活组织检查以确认阳性结果。对于其他类型NHL，中期检查是否能使患者获益，尚需要进一步研究证实。

一般推荐应用于出现以下情况的患者：治疗结束前PET显像出现阳性结果，中期再分期中肿瘤FDG摄取有改变、或者FDG活性恢复正常但仍有较大病灶残留。 ¹⁸F-FDGPET/CT是淋巴瘤治疗结束后疗效评估的重要工具，尤其是HL和DLBCL患者，可以鉴别残存肿块为纤维化或仍有存活肿瘤组织。

一般使用CT检查作为常规显像。当有HL、侵袭性或中间亚型NHL病史的患者通过体格检查、实验室检查或常规显像方法发现有明确或可疑的复发时，推荐进行 ¹⁸F-FDG-PET/CT显像。治疗后病情缓解患者复发时，尤其是转化为侵袭性更强的类型时，可以使用PET/CT评估。某些CT图像上持续存在的病灶也可使用PET/CT显像明确是否是淋巴瘤病灶。

很多因素，如放化疗造成的假阳性、血糖的控制以及升白细胞治疗等都会影响PET/CT的结果，故规范的PET/CT检查准备和流程尤为重要。目前推荐化疗结束后等待6~8周、放疗结束后等待8~12周再行PET/CT检查。与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗相隔至少2周。检查前患者应充分禁食4~6小时，血糖控制在11mmol/L以下；对于糖尿病患者，检查当日禁用胰岛素。

可明确肝、脾及腹腔内淋巴结等是否受累，协助诊断，但损伤较大，目前淋巴瘤已不再首选手术治疗，多数单位已放弃此方法，仅高度怀疑脾淋巴瘤需做脾切除时选用此方法。

骨髓穿刺+活检的阳性率高于仅进行骨髓涂片；凡血清碱性磷酸酶水平升高，不能解释的贫血、血小板减少，X片疑有骨侵犯时均应作骨髓活检。部分淋巴瘤如肝脾γδT淋巴瘤可能仅表现为骨髓和外周血的异常，成为诊断的唯一依据；针对骨髓和外周血可行形态学、分子生物学和流式细胞学等三方面的检查，三者结合协助淋巴瘤的诊断。

确诊淋巴瘤后常规进行骨髓穿刺+活检，确定分期；骨髓受侵可发现淋巴瘤细胞，如在HL的骨髓中发现Reed-Sternberg细胞有诊断价值。NHL侵犯骨髓的诊断尚无统一的形态学标准，Maes等提出了B细胞淋巴瘤侵犯骨髓的诊断标准：

1.骨髓中单一类型瘤细胞弥漫性增生或以大的瘤细胞为主；两个大的增生灶（约6倍于脂肪细胞）或两个以上增生灶，以单一细胞成分为主，形态学可确诊。若有免疫学、分子遗传学证据如 IgH、TCR重排等则更加支持诊断。

2.两个小的、一个大的或小梁旁分布的增生灶，形态单一性瘤细胞增生。间质型或小梁旁分布，混合性细胞增生，为形态学疑诊，免疫学、分子生物学有克隆性增生证据可确诊。

3.一个小的增生灶，细胞成分单一或多个细胞成分复杂的小梁之间分布的增生灶则不能诊断。

骨髓活检的样本长度WHO标准为1.5~2cm（除外非骨髓成分，如软组织、软骨等），NCCN提出如果要了解FL（1~2级）骨髓累及，双侧或单侧骨髓活检组织都应>2cm，并及时固定于10%中性缓冲甲醛液中3~24小时，在1%盐酸甲醛脱钙液中脱钙2.5~3小时后，入脱水机按程序进行。