第一节　问诊

一、问诊的重要性

问诊（inquiry）是医生通过对患者或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，是采集病史的主要手段。问诊对于病史的完整性和准确性起着至关重要的作用，是每个临床医生必须掌握的基本功，是最重要的临床技能之一。

通过问诊可以了解疾病的发生、发展、诊疗经过、既往健康及患病情况等，对现患的诊断有重要的意义，也为随后对患者进行体格检查和安排辅助检查提供了重要的基本资料。有些常见疾病通过问诊获得的信息即可做出初步诊断。

问诊是医生诊治疾病的第一步，系统的问诊不但可以获得重要的资料，医生在问诊过程表现出的耐心、关心、细致和体贴也有利于建立良好的医患关系，让患者有信任感，为后续的诊疗过程打下一个良好的医患关系基础。忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细、确切，会造成漏诊或误诊，还可能会增加其他诊断的费用，或是造成治疗延误甚至误治。

二、问诊的内容

（一）一般项目

一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、就诊或住院时间、记录时间、病史叙述者、病史可靠程度等，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。为避免问诊过于生硬，可将某些一般项目的内容，如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。

（二）主诉

主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间，即症状和（或）体征及持续时间。确切的主诉可初步反映病情的轻重缓急，并提供对疾病诊断的重要线索。例如，“头痛、高热2天”“活动后心慌、气短5年，双下肢水肿1周余”“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”“多饮、多食、多尿、消瘦1年”“反复发作腹痛3年，柏油样便1天”等。记述主诉应简明扼要，以一两句话加以概括，同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用患者描述的症状，将患者述说的主要病痛改用医学术语，不可用土语和方言。主诉包括多个症状和（或）体征时，按时间先后顺序书写。病程长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多应结合整个病史归纳出能反映疾病特征的主诉。通过主诉，医生常常可初步了解患者所患疾病的可能性质。对当前无症状表现，诊断资料和住院目的十分明确的患者也可用以下方式记录主诉：“体检发现高血压10年”。

（三）现病史

现病史即病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即疾病发生、发展、演变和诊治经过。现病史应围绕主诉进行详细询问。现病史包括以下内容：

1.起病情况

起病的环境、具体时间、起病的急缓、起病的相关因素如在休息、睡眠、运动、情绪激动时等。例如，脑栓塞起病急骤、肺结核起病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在活动、饮酒、情绪激动的状态下发生。

2.患病时间

即起病至就诊或入院的时间。根据起病时间长短可分别按年、月、日、时、分记录；如果先后出现多个症状应按症状发生的时间顺序询问后记录。例如，发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢水肿1日。

3.主要症状的特征

包括症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。症状的典型特点常常为疾病性质的判断提供重要的信息。例如，典型心绞痛多位于胸骨后中下段，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样，每次持续一般不会少于1分钟，不会超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则不符合心绞痛的表现，应考虑胸膜或胸壁的病变。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不符合心绞痛的表现。

4.病因与诱因

尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等），询问上述因素有助于明确诊断。例如，胸痛发生在快走或者骑车等活动过程中，休息即可缓解，心绞痛的可能性很大；如果高血压患者饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。病因和诱因并不是每个患者都能觉察得出来，发病也可能无明显诱因，问诊时医生应注意分析判断。

5.病情发展与演变

包括病程中主要症状的变化或新症状的出现。例如，肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能性较大；冠心病心绞痛患者，近来发作疼痛加重、此次发病疼痛持续时间较长、程度较重时，应考虑心肌梗死的可能。

6.伴随症状

在主要症状的基础上又出现一系列其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据，问清伴随症状有助于鉴别诊断。例如，急性上腹痛若同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是伴有黄疸或休克时，应考虑急性胆道感染的可能。当某一症状按一般规律应出现某些伴随症状而实际上并未出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，阴性症状往往也具有重要的鉴别诊断价值。

7.治疗经过

即应询问患者在本次就诊前曾到过哪些医疗单位就诊、接受过何种检查、检查的结果、诊断、有无药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）情况等。

8.病后一般情况

应记录患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，有助于全面评估患者的病情、对预后判断和辅助治疗措施的选择有帮助。

（四）既往史

既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与目前情况有密切关系的疾病。例如，风湿性心脏瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛病史，脑血管意外患者有无高血压病史等。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、血脂异常等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。对居住和生活地区的主要传染病和地方病，外伤、手术、预防接种史以及对食物、药物和其他接触物的过敏史，也应按时间顺序记录于既往史中。

为避免问诊过程中患者或医生的忽略或遗漏，需要通过系统回顾作最后一遍病史资料的搜集。系统回顾可以帮助医师在短时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各个系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的症状或体征，这些症状和体征与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神八大系统。

1.呼吸系统

有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

2.循环系统

有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。

3.消化系统

有无口腔疾病、吞咽困难、食欲改变、嗳气、反酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、腹胀等。

4.泌尿系统

有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难，有无尿潴留及尿失禁等。

5.造血系统

皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血、淤斑、血肿，以及有无淋巴结肿大、肝大、脾大、骨骼痛等。

6.内分泌代谢系统

有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等，有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。

7.神经精神系统

有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍，判断精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。

8.肌肉骨骼系统

有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

（五）个人史

1.社会经历　包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。

2.职业及工作条件　包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。

3.习惯与嗜好　起居卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好及量、吸毒及其他异嗜物等。

4.有无不洁性生活、淋病、尖锐湿疣、下疳等。

（六）婚姻史

婚姻史包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

（七）月经史

月经史包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量与颜色，有无乏力、腰酸、痛经等经期症状，末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式如下：

初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间或绝经年龄

例：14　3～5天/28～30天　2017年1月8日（或48岁）

（八）生育史

生育史包括妊娠与生育次数，人工流产或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围生期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。

（九）家族史

询问父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况，应特别询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、原发性高血压、精神病等。对已经死亡的直系亲属要询问死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及其父母双方的亲属，也应了解。

三、全科医生应诊的四项主要任务

（一）确认和处理现患问题

确认和处理现患问题（present problem）是全科医生应诊时的核心任务。患者大多因近期感觉身体某一部位不适或由此怀疑患上某种疾病而就医，全科医生应在详细采集病史后分析其就诊的原因。

（二）连续性问题的管理

全科医生除在应诊时处理患者的现患问题外，还应对连续性问题如慢性疾病的并发症、靶器官损害等情况进行了解。同时制订长期的管理目标，指导患者改变生活方式，定期随访各项监测指标。

（三）预防性照顾

预防性医疗照顾在全科医疗中占有相当重要的地位，家庭医生对不同原因来就诊的患者，应主动地评估危害患者健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视为日常诊疗应执行的工作。

（四）改善就医遵医行为

全科医生为患者制订了合理的治疗和监督方案，但患者仍存在不恰当的或异常的行为方式。因此，启发和教育患者何时就医，如何加强自我管理也是全科医生应诊时的任务之一。

四、全科医疗的问诊方式

问诊的主要任务是正确采集客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。除了常规的问诊方法以外，为更好地了解患者背景以及社会心理因素，常采用BATHE问诊，包括：

B（background）背景，了解患者可能有的心理或社会因素。

A（affect）情感，了解患者的情绪状态。

T（trouble）烦恼，了解疾病或其他问题对患者的影响。

H（handling）处理，了解患者的自我管理能力。

E（empathy）移情，对患者的情况表示理解和同情，使其感受到医生的支持。

通过这样的问诊方法，全科医生很快就能了解患者的背景，帮助医师走近患者，增强患者对医师的信任感，使全科医生在诊疗过程中达到医疗、预防、保健、康复和健康教育的综合目的。

五、问诊的注意事项

问诊的方法与技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼节，以及提供咨询和教育患者等多个方面。不同的临床情景下，要根据情况采用相应的方法和技巧。

（一）问诊前应先拉近医患关系

问诊时要态度诚恳、耐心。医生应先向患者作简单的自我介绍，了解患者的要求，并表示愿意尽自己的能力为患者提供诊疗服务。这样有利于缩短医患之间的距离，改变相互不了解的生疏局面，有利于患者向医生提供真实、详细的病史经过，为诊断和治疗打下一个良好的基础。

（二）问诊顺序

问诊开始时，由于存在患者对医疗环境的生疏、对疾病的恐惧或文化水平不同等因素，患者常有紧张情绪，造成病情叙述缺乏系统性，也易遗漏。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现的先后顺序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述并写出主诉和现病史。

（三）避免暗示性提问（诱导性问题）和重复性提问

暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，容易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”提问时要注意系统性、目的性和必要性，要全神贯注地倾听患者的回答，避免重复提问。

（四）问诊时医生语言要通俗易懂

问诊时避免使用医学术语，如有无发绀、腹泻、里急后重、尿频、尿急等。患者使用医学术语时要问清具体含义，患者使用诊断名词时，记录要冠以引号。

（五）及时澄清患者陈述中的不确切或有疑问的情况

在询问病情发生的时间、某些症状与检查结果等情况时，应及时澄清，以提高病史的真实性。问诊时患者提供入院前在外院就诊时所做的检查和治疗情况应仔细询问、核实。

（六）问诊应遵循保护患者的隐私和语言对患者无伤害的原则

不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密；问诊中注意言行得体。

（七）对危重患者问诊应简明扼要

对危重患者进行问诊时或重点体格检查时应简明扼要，然后可先行处理，详细询问可待患者好转后补充。

（八）特殊患者问诊的处理方法

当患者有如下特殊情况时，如缄默、忧伤、焦虑、抑郁、怀有敌意，多话、唠叨、文化程度低下或语言障碍，多种症状并存、重危或晚期患者，残疾患者、老年人、儿童、精神病患者，问诊时应根据患者的具体情况采取安抚、真诚、和善、友好、理解、同情、缓慢方式，并使用引导、通俗语言，必要时请陪同人员协助提供病史。

（九）对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关情况应注意的问题

应注意相关人员提供病史的真实性。有些情况如因果关系，不要不加分析地记录在病历上，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。

（于德华）