第三章　病理学

第一节　CNS肿瘤分类和分级与预后的关系

一、WHO CNS肿瘤分类的历史沿革及意义

在1979年版《WHO中枢神经系统(CNS)肿瘤分类》出版之前，历代神经病理学家基于自己从组织发生、形态学特征及生物学行为等方面对CNS肿瘤认识和理解的不同，提出了多种CNS肿瘤的命名和分类标准，致使一个肿瘤可有多个名称及同一名称在不同分类系统中代表不同的肿瘤。由于不同国家和地区采用不同的CNS肿瘤命名和分类标准，从而导致病例统计的混乱和科研结果的不一致，给文献阅读和学术交流造成极大的困难。为了流行病学调查中病例统计的准确性，以及便于会诊、科研和学术交流，WHO国际神经病理学家委员会经过长达15年的病理学研究和大宗病例的临床随访工作后，于1977年在扎依尔首都金沙萨召开CNS肿瘤分类会议，在Zulch和Rubinstein的主持下集体制订了第一个全世界公认和通用的WHO CNS肿瘤命名与分类方案(1979年公布)。此后，WHO国际神经病理学家委员会通过1990年瑞士苏黎世会议、1999年法国里昂会议及2006年德国海德堡会议，先后对该分类做了三次调整和补充修改，每次都以“蓝皮书”形式公布修改后的新分类及详细说明。WHO CNS肿瘤分类在全世界范围的广泛应用，对推动现代神经肿瘤病理学的迅速发展起了决定性作用。

二、WHO CNS肿瘤的分类和分级

最新第4版WHO CNS分类“蓝皮书”及分类方案于2007年正式出版发行。新分类更改了某些CNS肿瘤分类及单个肿瘤的命名，不再包括嗅神经母细胞瘤、嗅神经上皮瘤、肾上腺和交感神经系统的神经母细胞瘤、软组织神经束膜瘤，对保留下来的部分CNS肿瘤做了重新分类和分组，并增补了一些新的肿瘤实体。WHO CNS肿瘤最新分类及分级方案详列如下(表3- 1)。

表3-1　2007年WHO CNS肿瘤新分类和分级方案(2006年11月德国海德堡会议通过)

续表

续表

注:

ICD- O　为肿瘤性疾病国际分类和医学分类术语的形态学编码(http: / /snomed. org);其中:“/0”代表良性肿瘤，“/3”代表恶性肿瘤，“/1”代表交界性或生物学行为不确定的肿瘤，但以上编码代表的肿瘤生物学行为不完全适用于CNS肿瘤，所以与本次CNS肿瘤WHO分类的分级不完全一致。

*　用斜体字表示的形态学编码是为第4版ICD- O提出的暂用编码，预计将编入下一版ICD- O，但其中一些还会有变动。

●　当核分裂≥5个/10个高倍视野和(或)有小灶性坏死时诊断为“有间变特征的多形性黄色瘤型星形细胞瘤”，不再使用“间变性多形性黄色瘤型星形细胞瘤WHOⅢ级”一词;尽管这种病例预后稍差，但仍为WHOⅡ级。

△　因其生物学行为是多变的，由于缺乏足够的临床和病理资料，本次WHO分类未对其作出明确分级，但以往认为该肿瘤可为WHOⅡ～Ⅳ级。

★　特指脊髓的副节瘤为WHOⅠ级，多位于马尾终丝，少数位于颈胸段;颅内原发性副节瘤很少见，目前尚无确切分级。

☆　所有神经内和绝大多数软组织的神经束膜瘤是WHOⅠ级;恶性神经束膜瘤仅见于软组织，细胞密度和核染色质明显增加，细胞异型性突出，有较多核分裂者为WHOⅡ级;在WHOⅡ级基础上出现坏死者为WHOⅢ级。

○　与富于细胞的神经纤维瘤相比，细胞密度和核染色质明显增加，核体积超过神经纤维瘤细胞的3倍，可见较多核分裂者为WHOⅡ级;异型性更突出，核分裂＞4个/1个高倍视野者为WHOⅢ级;在WHOⅢ级基础上出现坏死者为WHOⅣ级。

◇　本次WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅡ级。

#本次WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅣ级。

▲　本次WHO分类未给这组肿瘤作出明确分级，但实际上该组肿瘤相当于WHOⅢ～Ⅳ级。

※　本次WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅡ～Ⅲ级。

◆　本次WHO分类未给出明确分级，但实际上相当于WHOⅠ级。

三、WHO CNS肿瘤的分级标准

目前组织学分级仍是评估肿瘤生物学行为的主要手段，也是临床确定最佳治疗方案的依据，尤其是选择适当放疗剂量和特定化疗方案的关键参考指标。在1979年WHO CNS肿瘤分类中，已制定了能反映肿瘤生物学行为和临床预后的组织学分级标准，并涵盖了绝大多数CNS肿瘤。该标准的制定主要参考了Kernohan和Zülch的CNS肿瘤组织学分级法，并采纳了以往其他分级系统的合理部分。WHO CNS肿瘤分级标准的广泛应用，为全世界许多医疗中心提供了促进病理医生、神经外科医生及肿瘤科医生交流和互动的信息，统一了CNS肿瘤(尤其是胶质瘤和脑膜瘤)的诊断和治疗标准。然而，随着WHO CNS肿瘤分类的不断更新该标准已不能满足实际工作的需要，故在1993年又参考Ringertz和St. Anna/Mayo的CNS肿瘤组织学分级法对其进行了修订。2000年和最新的2007年WHO CNS肿瘤分类中，CNS肿瘤的组织学分级标准基本沿用了1993年WHO分类的标准，仅对个别内容稍作修改。WHO CNS肿瘤分级是用罗马数字表示的四级分级法，最低为Ⅰ级，最高为Ⅳ级。尽管2007年WHO新分级系统涵盖了更多的CNS肿瘤、但因一些新发现的肿瘤受例数少的限制，还需经病例积累和长期随访才能确定级别(表3- 2)。

表3-2　WHO CNS肿瘤生物学行为和预后的分级标准

四、WHO CNS肿瘤分级与预后的关系

WHO CNS肿瘤分级是将一组用于预测肿瘤对治疗反应及患者预后的评价指标综合起来的评价体系。该评价体系中除组织学评价指标外，还包括:临床发现(如患者的体质状况及肿瘤部位等)，影像学特征(如有无强化、强化形式及强化程度等)，手术切除的程度，以及分子生物学特征(如增殖指数及遗传学的异常改变等)。对于每个肿瘤而言，在全面评估其预后方面各指标所占的权重常有一定的差异。尽管受这些差异的影响，但典型WHOⅡ级CNS肿瘤患者的生存期一般在5年以上; WHOⅢ级CNS肿瘤患者的生存期约为2～3年; WHOⅣ级CNS肿瘤患者的预后在很大程度上取决于组织学类型及是否采用了有效治疗措施。绝大多数胶质母细胞瘤患者(特别是老年患者)的生存期不足1年，而其他一些WHOⅣ级CNS肿瘤患者如给予适当治疗其预后可以明显好于胶质母细胞瘤，例如WHOⅣ级的小脑髓母细胞瘤不治疗会迅速死亡，经适当有效的放、化疗可使其5年生存率超过60%。