Ⅰ　总　论

1　肿瘤本质及防治的策略

肿瘤的发生情况　　　　　我国肿瘤防治工作的重点

古今中外对肿瘤的认识　　如何实现梦想

肿瘤的发生发展

肿瘤的发生情况

据WHO 2000年年报资料:目前全球死于癌症的患者超过700万，在发达国家占居民死亡原因的21%，在发展中国家为9%。如果各国不开展防治措施，预计到2020年癌症死亡人数将达到1000万。我国卫生部在2012年发布的2008年抽样调查结果显示:粗发病率为299.12/10 万(男性330.16/10万，女性267.56/10万)，中国人口标化发病率为194.99/10万;恶性肿瘤死亡率为184.67/10 万(男性228.14/10万，女性140.48/10万)，中国人口标化死亡率为84.36/10万。北京市2013年公布的2011年各区县中国人口标化发病率在(108.87～149.21)/10万。

我国近半个世纪以来:发病率增高的肿瘤包括肺癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌、前列腺癌和卵巢癌;降低的肿瘤包括子宫颈癌、阴茎癌、胃癌、食管癌。目前我国癌谱呈现发展中国家与发达国家常见肿瘤并存的现象。

古今中外对肿瘤的认识

肿瘤是一类古老的疾病，不但人类有，动植物也有。人类从有文字以来，就有关于肿瘤的记载。我国殷墟甲骨文中已有“瘤”字，两千多年的《周礼》一书中，记载了周代已有专治肿疡的医生，称为“疡医”。以后历代的医学典籍中都有关于肿瘤的记载，所用病名很多，不但讨论了外因病邪，还特别强调内因“邪之所凑，其气必虚”。认为体内气血亏虚、运行失常以及五脏六腑的蓄毒等体内失调导致了肿瘤发生。公元1171年宋代东轩居士《卫济宝书》中第一次使用了“嵒”字，而宋、元两代医学家论述乳癌时均用“岩”字，直到明代才开始用“癌”字来统称乳腺癌和其他恶性肿瘤。

在西方医学中远在几千年前，几乎在医学史的开始年代，即有关于肿瘤的记载。埃及草纸时代(公元前1500 年)已应用砷化物制成的油膏治疗有溃疡的肿瘤。希波克拉底(Hippocrates，公元前460—370年)对肿瘤已有了比较确切的认识。从公元后150年左右加伦(Galen)时代一直到19世纪，由于体液学说在欧洲盛行，人们把肿瘤看成是由“黑胆汁”凝聚、淤滞而成。治疗当然也都是设法纠正这种“体液失调”。19世纪中菲尔肖(Virchow，1821—1902)创立了细胞病理学。1853年发表的《异常肿物》被认为是第一部近代肿瘤学专著，不但描述了癌细胞的形态，而且描述了癌变的发展。

在相当年代里，中外医学都强调肿瘤是一种全身性疾病。细胞病理学虽然为肿瘤的组织发生学奠定了科学基础，但在病因认识上也有一定的局限性。近一百年来，随着生物化学、免疫学、分子生物学和现代物理学等生命科学的发展，人们对肿瘤的认识越来越深入。目前，很多研究都说明原癌基因控制正常细胞的生长和发展。此外，还发现了另一些基因，当缺少、丢失或变异时会有助于肿瘤的发展，因此命名为抑癌基因。多数学者认为很可能在癌变的初期即已有了一系列基因的改变，如原癌基因的突变、重排、扩增;抑癌基因的丢失、失活。同时也有生化和免疫学方面的改变。对于肿瘤发生和基因调控的这些深入认识，必然会给临床肿瘤学带来重大变革。

肿瘤的发生发展

目前我们在临床上对肿瘤的认识仍然基本上停留在细胞水平。肿瘤的定义可以概括为:生物机体内的正常细胞在众多内因(包括遗传、内分泌失调和营养不良等状况、紧张等等)和外因(包括物理性、化学性、生物性等因素)长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖的能力而形成的。这种异常增殖既不符合正常细胞生长的规律，也不符合生理的需要。基因调控的失常将是我们正在解开的重要机密。据此，我们可以将对肿瘤的认识概括为:

(1)绝大多数肿瘤是由机体细胞而来的，不是外来的。

(2)在肿瘤的形成中，内外因都很重要，而且需要很长时间才能形成。在癌前病变阶段，在一定程度上是可逆的，但如果已经恶变，虽可有一定阶段性，但一般是不可逆的。分子生物学研究正在阐明这种失控的原因。多数学者认为很可能在癌变的初期即有一系列基因的变化，破坏细胞生长的平衡调节，使细胞生长失去正常控制。同时，正常免疫功能的缺损也是肿瘤发生、发展的条件。

(3)为了防治，我们可以将肿瘤的发生发展分为以下5个阶段:

1)癌前病变:在癌前阶段细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展。

2)原位癌(一般称为0期):细胞刚刚发生恶变(例如上皮层)。

3)浸润癌(一般用T代表):细胞已由发生的部位向深处(如黏膜下)浸润。

4)局部或区域性淋巴结转移(一般用N代表):细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结。

5)远处播散(一般用M代表):指肿瘤细胞随血流转移到远处器官如肝、肺、骨和脑等。

我国肿瘤防治工作的重点

(一)预防

1.注意改善生活环境和不良习惯

治理环境是各地均在开展的工作。另外，特别重要的是戒烟和不要酗酒。世界卫生组织(WHO)提出通过合理的生活饮食习惯预防癌症的5条建议是:①避免动物脂肪;②增加粗纤维;③减少肉食;④增加新鲜水果和蔬菜;⑤避免肥胖。这对预防常见癌症具有一定参考意义。

我们并不忽视个人遗传因素在肿瘤发生中的重要性。但环境因素在多数情况下更为重要。最近，北欧研究人员在《新英格兰医学》杂志发表了对于44 788对双胞胎和他们的医学档案的调研分析。由于双胞胎的遗传基因相同，如果一个患癌另一个未患癌则可认为癌症不是由于遗传因素引起的。结果显示，由于遗传因素导致的病例占30%;而环境因素造成的占70%。仔细分析，常见癌症和遗传的关系密切程度不同:乳腺癌有27%、结肠癌有35%、前列腺癌有42%主要由遗传因素决定;在同卵双胞胎中如果一人患乳腺癌或前列腺癌，另一个在75岁前患同样癌症的比例分别是11%和18%。在异卵双胞胎(他们的遗传基因至少有50%是相同的)则分别为3%和9%。当然，如果一个双胞胎患了癌症，另一个应当警惕并进行相应的检查。

2.定期进行系统的健康检查

我们的脏器每天24小时工作，实际是很辛苦的，那我们为什么不像对一辆汽车那样，也对身体进行定期的检查和检修呢?我国作为一种制度全体干部和工人应当每年进行健康查体，希望大家不要忽视。很多病都是有一个发展过程的，如果定期开展适当、必要的检查，可以早期发现很多疾病或疾病的趋向，这对我们预防很多重要疾病是十分重要的。例如高血压是常见疾病之一，应当及早通过生活调理和药物控制。为什么一定要到发生脑出血才去重视呢?

对于肿瘤，体检就更为重要了。健康检查不但可以发现早期肿瘤，而且可以发现癌前病变。癌前病变本身不是癌，但在这基础上容易发生癌。目前被列为癌前病变的有:乳腺的囊性增生，慢性萎缩性胃炎、胃溃疡，家族性多发性大肠息肉，口腔白斑，慢性迁延性肝炎，子宫颈糜烂，长期不愈合的破溃和瘢痕等。WHO专家组在1999年通过讨论确定了一些感染和癌症的关系，如乙肝病毒(HBV)和原发性肝癌，疱疹病毒(HPV)和子宫颈癌、肛门癌，幽门螺杆菌和胃癌及淋巴瘤，EB病毒(EBV)和淋巴瘤及鼻咽癌，艾滋病毒(HIV)和Kaposi肉瘤及淋巴瘤，血吸虫和膀胱癌，肝吸虫混合胆管癌等。这对预防癌症提供了重要参考。如果能够及时有效地治疗癌前病变，就可较大幅度降低有些肿瘤的发生率。目前发达国家很多常见癌症如子宫颈癌、胃癌、食管癌、甚至肺癌的发生率已经或正在开始下降，这充分证明了预防的效果。我国采取预防措施后，前述常见肿瘤(除肺癌以外)的发病率也在下降。

通过普查和教育广大群众认识早期肿瘤的临床表现和提高警惕，再加上每年的检查，很多肿瘤可以早期发现，而这也意味临床治愈率的提高。

3.锻炼身体提高免疫功能和抗病能力

不言而喻，适当锻炼可以避免很多常见病的发生。那么，对于正气不足的人及时加以调理，会不会减少肿瘤的发生呢?这种想法已通过高发区的现场研究证实。例如在河南林县食管癌高发区开展的普查中不但查出一些早期患者，也发现不少有重度增生的癌前病变患者。近十年来通过应用化学预防药物或中草药制剂已能降低这些癌前期患者发生食管癌的几率。我们在甘肃通过给慢性萎缩性胃炎(胃癌的癌前病变)服用“贞芪扶正冲剂”2个月，半数以上病理学检查有好转。前已述及，有些扶正中药具有抗氧化作用，而过分氧化也是肿瘤形成和衰老的机制之一，因此中药的防癌和抗衰老作用受到重视。但我们强调的是锻炼比吃药更为有效而实惠，不提倡靠吃补药防癌。

(二)治疗

由于肿瘤是一类非常不均一的疾病，不但临床表现各异，治疗上也很复杂。迄今尚无一个简单的治疗方法或药物能治愈所有肿瘤，而且从长远来看可能也不大。现有的几种治疗肿瘤有效的手段，我们可以大致分为以下7类:①应用物理性、化学性或生物性方法将局部肿瘤祛除，例如手术、放射治疗、激光治疗、热疗或冷冻切除或杀灭肿瘤;应用抗肿瘤药物、无水酒精或某些病毒局部涂抹或注射杀灭肿瘤。这是目前最重要的治疗方法，如有可能应当首先选择，可以杀灭局部或一个区域的肿瘤细胞。对于良性肿瘤和一些局限的恶性肿瘤均有根治性效果。②针对肿瘤播散的内科治疗，主要应用各类抗肿瘤药物。③针对机体抗病能力的生物治疗。④封闭肿瘤表面受体(目前主要是生长受体)的单克隆抗体或疫苗。⑤企图阻断肿瘤新生血管的治疗。⑥企图改变肿瘤调控的基因治疗等。⑦器官移植，在肝癌已经取得一定成功，预期将来必然会成为一种可行的途径。

根据患者和肿瘤的特点和主要矛盾合理综合应用现有的各种手段，我们称为综合治疗。

在各种肿瘤所具有的共性以外，最大限度地认识每个患者所具有的特点，实现“个别对待”也是达到根治的重要一环。例如以前我们只知道有的乳腺癌患者对内分泌有“依赖性”，现在我们可以通过测定雌激素和孕激素受体确定;我们也观察到某些患者肿瘤生长特别迅速，目前可以通过测定细胞核的her-2基因是否过度表达而知道。并且也有了相应的治疗方法。不言而喻，我们对这些认知越多，治疗也就越具体，从而达到个体化治疗。

国际上对于常见肿瘤已经有了诊疗规范，我国从2006年开始引进美国NCCN的诊疗规范，结合我国具体情况和美国同行共同讨论制定中国版;我国卫生部在2012年启动了制定常见肿瘤诊疗规范和准入制度，目前已经完成了部分肿瘤如肝癌、肺癌和胰腺癌，并正在陆续制定其他肿瘤的诊疗规范。《规范》可以使广大临床肿瘤专家向患者和家属提供最新最好的诊疗选择，无疑会提高我国肿瘤患者的治疗效果。

如何实现梦想

虽然近代肿瘤学只有一百多年的历史，但已经取得很多进展。从20世纪初肿瘤在多数发达国家迅速增多，到了20世纪50年代很多欧美国家肿瘤已经占了居民死亡原因的首位。目前肿瘤在世界多数国家都是常见病、多发病，而且在发展中国家发病率有明显上升的趋向。在我国，从20世纪50年代肿瘤才进入居民死亡原因的前十位，但半个世纪以来，由于多种原因增长迅速，到2006年无论男女已经居居民死亡原因的首位。世界卫生组织预测世界范围内，到2025年肿瘤仍将继续增多，但主要是发展中国家，发达国家相对增加较慢。最近，已有学者预测到21世纪后半全世界肿瘤发生和死亡将有明显下降。美国三个权威学术团体2013年公布从2006年发病率每年递降1%，死亡率每年递降1.6%。我国最近的调查表明在过去20年间随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，行为生活方式的改变，以及人口老龄化等因素，我国人口死因谱已发生了很大变化。我们应当清醒地看到，我国肿瘤发病率仍处于上升阶段，达到美国的情况可能要相对晚25～30年，特别值得各界重视，为了我们自己和子孙应当注意采取必要的防治措施。

WHO专家组1999年通过讨论确定了一些感染和癌症的关系(见前)，这对预防癌症提供了重要参考。预防逐渐成为受人普遍关注的课题。

从21世纪初，由于免疫学和分子生物学的发展，特别是人类基因组的解密，使得“个别对待”有了新的内涵。应当说肿瘤是一种多基因疾病，我们前面已讨论在肿瘤形成的长期过程中涉及许多基因。随着人类基因组的全部解开，肿瘤基因的定位和作用已经成为世人瞩目的课题。找到它们的共性需要很多人长期数据的积累。但从目前看来，解开常见肿瘤形成过程中基因变化的规律并不是不可能的。同时，对于过去所述的“易感性”或“易感因素”必然也将找出分子生物学的基础。我们一定会愈来愈能根据患者的具体问题和固有的缺陷更合理有效地进行预防和治疗。正是由于人们能够逐渐说清在何种情况下那种治疗效果更好，为了使诊断和治疗更为合理人们正在制定可供大家应用的规范。

那么，我们临床肿瘤学的梦想是什么?无疑大家都会同意:看到我们常见肿瘤的死亡率在10年左右迅速下降，发病率在20～30年间尽快下降。

解决癌症问题的出路之一是把防治工作的重点前移和下移，并动员大家共同参与。肿瘤属于慢性病范畴，在漫长形成过程中我们有可能进行干预。前面对于预防，我们已经提出3项重要措施。其中远离致癌因素、定期查体和治疗癌前病变特别值得大家重视。国家已经制定政策将逐渐把肿瘤防治工作推广到地市级，重复发挥基层的作用，这是解决看病难和看病贵的关键之一。

对临床肿瘤学医师来讲，切入点是处理癌前病变、早期发现、早期治疗和转化医学。综合治疗已经为广大临床医师接受，而且逐渐规范。如前所述，肿瘤内科治疗正在改观，针对基因和受体的靶向治疗、新生血管抑制剂、诱导细胞分化和凋亡等新作用机制的药物已经或正在进入临床。使得辨证论治和个体化治疗在一定程度上得以实现。因此我们有理由对前景持乐观态度。2000年，美国三个权威性的学术单位提出:到2015年，肿瘤的发生率将下降25%，死亡率降低50%。这是一个豪迈的口号，我们一方面拭目以待，同时也应考虑如何在这一进程中努力做出我们民族的贡献。

(孙　燕　石远凯)

参考文献

1.王珊、倪思洁，打一场“控癌”综合战．中国科学报．2014．

2.孙燕．规范化”和“个体化”的理性思考．中国医学论坛报．2014．

3.Rebecca Siegel，Jiemin Ma，Zhaohui Zou and Ahmedin Jemal．Cancer statistics，2014，(1):9-29．

4.孙燕．实现我们共同的梦想——传承、借鉴、创新．全球肿瘤快讯，2013，89(90):4-10．

5.孙燕．我国内科肿瘤学发展55周年．中国医学论坛报，2014年7月23日．