病例4　重症支气管哮喘

［典型病例］

沃某，女，69岁，2009年6月17日入院。

主诉：反复咳嗽、发作性喘鸣气促20余年，加重5天。

现病史：患者于20余年前开始出现反复咳嗽、咯痰，伴发作性气促，喉中喘鸣。10余年前在外院行肺功能检查：气管激发试验阳性，诊断为“支气管哮喘”。其后多次因咳嗽、气促发作在我院住院治疗，诊断为“支气管哮喘急性发作期”，平素间断使用氨茶碱、孟鲁司特钠、沙美特罗替卡松粉吸入剂等药物治疗。5天前患者受凉后出现咳嗽、咯痰，痰色黄质黏，气促，喉间哮鸣，难以平卧，动则尤甚，四末不温，使用上述药物后症状不能缓解，今日出现气促加重，伴口唇发绀，遂至急诊就诊。查血常规：WBC 6.2×10⁹/L，NEUT% 60.9%；血气分析：pH 7.427，PCO₂ 30.3mmHg，PO₂ 65mmHg，BE-ecf 1.5mmol/L；心肌酶、肌钙蛋白正常；胸片：慢性支气管炎肺气肿，主动脉硬化。诊断为“支气管哮喘（重症）”，给予头孢地嗪控制感染，氨茶碱静脉滴注、硫酸沙丁胺醇雾化等处理，考虑病情重，收入ICU监护治疗。

入院症见：神清，精神疲倦，面色苍白，咳嗽，咯白稀痰，胸闷，口唇发绀，喘促，喉间哮鸣，不能平卧，动则尤甚，语不能续，冷汗出，四末欠温，大便3日未解，小便清，口干不欲饮，无发热恶寒，无胸痛，无肢肿。

既往史：糖尿病病史10余年，服用阿卡波糖、二甲双胍、瑞格列奈等控制血糖。高血压6年，血压最高168/80mmHg，长期服用马来酸依那普利片、氨氯地平治疗。

入院查体：T 36.6℃，HR 127次/分，R 28次/分，BP 166/68mmHg；桶状胸，双肺可闻及广泛哮鸣音，未闻及明显湿啰音，心界叩诊不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌淡，苔白腻，脉弦数，尺脉无力。

入院诊断：

中医：哮证（寒哮）。

西医：①支气管哮喘急性发作（重症）；②高血压病2级（很高危组）；③2型糖尿病。

辅助检查：血常规：WBC 12.85×10⁹/L，NEUT% 84.4%，RBC 4.49×10¹²/L；血气分析：pH 7.418，PCO₂ 48.9mmHg，PO₂ 67.3mmHg，Be-ecf 6.5mmol/L；痰涂片：革兰阳性菌∶革兰阴性菌=9∶1；痰培养检查未检出致病菌。

诊治过程：入院后予无创呼吸机辅助通气，甲泼尼龙40mg、每日2次静脉推注减轻炎症反应，氨茶碱0.25g、每日2次静脉滴注，复方异丙托溴铵、硫酸沙丁胺醇雾化解痉平喘，氨溴索静脉推注化痰，孟鲁司特钠抗炎，奥美拉唑静脉滴注护胃，维持二甲双胍片控制血糖，维持苯磺酸氨氯地平、缬沙坦胶囊控制血压。6月23日，患者气促缓解，哮鸣音减少，甲泼尼龙由静脉使用改8mg、每日1次口服，6月26日加用沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入治疗。抗感染方面，考虑患者高龄、支气管哮喘病史，反复住院治疗，虽然胸片未见实质性感染灶，血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例升高，考虑哮喘急性发作合并细菌感染，入院后予头孢哌酮-舒巴坦钠3g、每12小时1次静脉滴注抗感染，经治疗后病情好转、血白细胞计数下降，3天后改盐酸莫西沙星片口服。

中医方面，治以标本兼治为则，患者受凉、外感风寒为标，肺脾肾虚、痰饮内生、痰浊阻肺为本，以温肺散寒、化痰平喘为法。中药汤剂予小青龙汤加减：细辛3g，干姜10g，五味子6g，桂枝10g，法半夏10g，炙甘草5g，熟附子10g，紫菀15g，白术15g，党参15g，炙杷叶10g，炙款冬花15g。日1剂，水煎服。此外，予喘可治注射液肌内注射以温肾纳气平喘。根据肺与大肠相表里理论，予大黄粉调酒敷神阙穴通腑气、降肺气，针刺双侧足三里穴健脾益气扶正。经治疗后，患者气促明显减轻，腑气通，大便次数偏多，停用大黄粉外敷后好转。6月22日，患者气促进一步减轻，予加强健脾固肾之力，以“健脾温肾化饮，纳气平喘”为法，中药原方加北芪30g、补骨脂15g、肉桂5g（焗服）。

经治疗后患者症状好转，6月21日开始间断使用无创呼吸机辅助通气，并逐渐减少无创通气时间，6月23日停用无创呼吸机辅助通气，6月27日转呼吸科继续治疗，7月2日病情好转出院。

出院西医诊断：①支气管哮喘急性发作（重症）；②高血压病2级（很高危组）；③2型糖尿病。

［诊治评析］

患者以反复咳嗽、发作性喘鸣气促为主症，既往行肺功能检查提示气管激发试验阳性，结合患者发病特点及肺功能结果，支气管哮喘诊断明确。本次因受凉后出现咳嗽咯痰，喘促加重，查体桶状胸，双肺可闻及广泛哮鸣音，为支气管哮喘急性发作。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，可参见表2-4-1。

该患者气促明显，端坐呼吸，语不能续，冷汗出，双肺可闻及广泛哮鸣音，心率127次/分，结合血气分析结果当属于重度哮喘。

支气管哮喘反复与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数支气管哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；若支气管哮喘长期反复发作，则可进入气道不可逆性狭窄阶段，即气道重构，主要表现为气道壁增厚，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上可出现肺气肿体征及二氧化碳潴留，很难与COPD相鉴别。但支气管哮喘气道壁增厚主要发生在中央气道，而COPD主要累及周围气道。但是，临床上有部分支气管哮喘患者随着病程延长，合并反复气道感染，COPD和支气管哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。

［现代医学进展］

哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。其病理生理错综复杂，至今没有一种理论能对其发病机制完善地作出阐述。

参照2008年《支气管哮喘防治指南》，支气管哮喘的诊断标准如下：

（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理刺激、化学刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性［1秒用力呼气容积（FEV₁）增加≥12%，且FEV₁增加绝对值≥200ml］；③最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20%。

符合（1）~（4）条或（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。目前哮喘的治疗无突破性进展，参照2008年《支气管哮喘防治指南》，治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、白三烯调节剂、长效β₂-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。

是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β₂-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β₂-受体激动剂等。其他治疗包括：抗IgE单克隆抗体，变应原特异性免疫疗法，可能减少口服激素剂量的药物，如口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等，目前无证据显示其对哮喘的缓解及控制有确切疗效，其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价，不推荐常规使用。对于支气管哮喘的治疗无根治的方法，更强调长期的管理。

支气管哮喘急性发作期的治疗目的是有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状；避免哮喘药物的不良反应；防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。对于支气管哮喘急性发作期的治疗没有新的突破性进展，根据2008年我国《支气管哮喘防治指南》，治疗主要有以下几点：

严重急性哮喘发作时，应静脉应用，予琥珀酸氢化可的松（每天400~1000mg）或甲基泼尼松龙（每天80~160mg），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期（3~5天）内停药；有激素依赖倾向者，应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。

重度和危重哮喘急性发作患者经过药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaC0₂≥45mmHg等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作患者机械通气时需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关性肺损伤。该患者病史较长，血气分析提示低氧及CO₂潴留，提示已经存在呼吸肌疲劳，早期使用无创呼吸机辅助通气，可缓解呼吸肌疲劳，防止呼吸衰竭的发生，减少气管插管的发生率。

［中医切入点］

支气管哮喘属于中医学“哮证”范畴。中医防治哮喘历史悠久、源远流长。在《黄帝内经》中就有关于本病的描述，汉唐宋时期已有具体治疗方药。自古至今有关哮喘防治方面的专篇论述层出不穷，无论是辨证理论，还是论治手段都非常丰富，治疗手段包括中药汤剂、贴敷疗法、针灸治疗、穴位注射、推拿按摩等。由于临床表现复杂，各有不同，所以治疗应按不同的临床表现和不同阶段进行。《中医内科学》把哮病发作期分为冷哮证、热哮证、寒包热哮证、风痰哮证及虚哮证5种证型，未将重症哮喘独立出来。从临床实际情况来看，重症哮喘除病情重、预后差以外，更有其不同的病机特点，归纳起来为虚者恒虚、实者尤实。肾阳虚衰是重症哮喘的根本，病理因素即是痰饮伏留。《景岳全书·虚损》曾云：“……肾水亏，则盗伤肺气而喘嗽频……故曰：虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”肾为气之根，肾阳虚则气失摄纳，气逆于上则喘息发作。重症哮喘更是素体肾阳虚衰，阴寒盛于内，内寒则阳气愈损，卫外之阳气不固，复感外邪或他邪引动，邪气长驱直入，内外合邪而发病。治疗上根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，急当回阳救逆、敛阳固脱，但同时应注意邪实的情况，视正邪力量比较，临证变通。治疗上可多法并用，补中有泻，泻中有补，标本同治，而以扶正固本为主，祛邪为辅。

患者表现为慢性咳嗽咯痰喘促，受凉后加重，症见精神疲倦乏力，气促，不能平卧，动则加重，四末不温，冷汗出，大便不通，舌淡，苔白腻，脉弦数，尺脉无力；辨证为寒哮，患者兼见不能平卧，冷汗出，四肢不温，有肾阳虚衰、阳气欲脱的表现，故当治以温肺散寒、化痰平喘为主，病情缓解后则以健脾益气固肾为法进行调护。

此病例的中医治疗切入点主要在于以下几点：

汉代张仲景《伤寒论》中的小青龙汤，具有温肺化饮、解表散寒、止咳平喘的功效，作为传统中医治疗咳喘的常用方剂沿用至今，主要用于治疗哮病（寒哮）、外寒内饮所致的喘证。

此患者早期即有阳气衰微、阴邪横逆的表现，治疗上注意兼顾回阳救急之法。药选附子，温少阴之里；干姜，性辛热，入心、脾、肾经，善能温中散寒，温肺化饮；细辛，性辛散温通，外能发散风寒，内能温肺化饮；党参，性甘温，补元气；四药合用，以纯阳驱逐阴邪，使浊阴从下窍排出，恢复人体阴阳冲和的状态，达到坐镇龙雷之火的功效。

肺与大肠经脉络属，互为表里，关系密切。在气机升降方面，肺是气机升降出入的门户，为气之主，肺宣发肃降功能的正常有助于大肠传导功能的发挥；大肠传导功能正常，有助于肺的肃降。《中西汇通医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”《症因脉治》中提出：“肺气不清，下移大肠，则腹乃胀。”哮喘反复发作的夙根是痰，痰伏于肺，影响肺宣发肃降。腑气不通，肺气不降，气机上逆，加上伏痰与外因的作用而诱发哮喘。所以在治疗哮喘时，应注意通畅腑气，使气机顺畅，邪有出路。

脾为后天之本，气血生化之源，为脏腑之本，气机升降之枢纽；脾虚可引起脏腑亏虚，痰瘀内生，易感外邪。哮喘反复发作，气阴耗损，肺脾肾渐虚，故应培补肾气，从本调治。

［刘伟胜教授点评］

汉代张仲景《伤寒论》的小青龙汤，具有温肺化饮、解表散寒、止咳平喘的功效，作为传统中医治疗咳喘的常用方剂沿用至今，疗效显著。重症哮喘的治疗原则，正如元代朱丹溪所言，未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。但扶正、祛邪两法的应用，又不可全然拘泥于朱氏所言之未发和既发。以上述患者的治疗而言，初入院时呈现出风寒束于表、肺脾肾阳虚、寒饮蕴于内之象，治当解表，疏肌表之风寒，散脏腑之寒饮；同时有阳气衰微、阳气欲脱的表现，治疗上兼顾回阳救急之法。故待患者气机平顺，即变更治法，侧重扶正，一鼓成功。由此可见，对于重症哮喘，中医药治疗的关键在于分阶段辨证。注意密切观察患者病情变化，尤其喘脱之危候的辨识是关键节点，及时调整治疗原则。机械通气支持仍为危重症哮喘救治不可或缺的手段。

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