第一节 结节性甲状腺肿
由于甲状腺非炎性和肿瘤性原因阻碍甲状腺激素合成，而导致的代偿性甲状腺肿，称为单纯性甲状腺肿（simple goiter）。单纯性甲状腺肿甲状腺体积增大主要是甲状腺滤泡细胞过度增生所致。形态学方面，单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地分散在腺体各部，而后者多见于流行地区。由于各个甲状腺滤泡细胞对促甲状腺激素（TSH）等多种生长刺激因子的反应存在异质性，扩张的滤泡有时会聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿（nodular goiter）。结节性甲状腺肿为甲状腺外科的常见疾病。
关键点
1.甲状腺查体及实验室检查要点。
2.甲状腺超声及CT诊断特点。
3.结节性甲状腺肿的手术指征。
4.甲状腺手术并发症。
5.全甲状腺切除术技术要点。
6.甲状腺术后随访。
首次门诊病历摘要
男性，40岁。主因“发现颈前肿物1年余”就诊。患者1年前无意中发现颈前左侧出现一无痛性肿块，约蛋黄大小，偶有吞咽不适、疼痛，无呼吸及吞咽困难，无多饮、多食、体重减轻，无怕热、多汗、心慌、手抖，无声嘶、饮水呛咳等症状。既往：体健，无手术史。父母健在，无家族性遗传性疾病。查体：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺Ⅲ度，双侧可触及多发结节，最大约3.0cm × 4.0cm，质韧，边界清，表面光滑，可随吞咽上下活动。颈部淋巴结未及明显肿大。
【问题1】 该患可疑的诊断是什么？
根据患者主诉、症状、查体诊断为甲状腺肿物。
思路1：颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病所致。其中颈前正中区非先天出现的肿块首先应考虑甲状腺疾病。
知识点
颈部各区常见肿块
1.颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿、急或慢性淋巴结炎。
2.颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病。
3.颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、急或慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤。
4.锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核。
5.颈后区纤维瘤、脂肪瘤、急或慢性淋巴结炎。
6.腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌。
思路2：肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。该患出现颈部肿物，且触诊发现肿物随吞咽移动，应考虑为甲状腺疾病。甲状腺触诊能明确甲状腺的轮廓和病变的位置。甲状腺的触诊方法主要包括前面触诊法和后面触诊法。触诊时应注意肿物的部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。
【问题2】 该患进一步应行何种检查？
思路1：颈部超声检查是诊断甲状腺肿简便的方法，在甲状腺肿的诊断中应常规进行。在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。
知识点
甲状腺超声检查
超声能检测出2～4mm的小结节。体检发现成人甲状腺结节的发生率为4%～7%，而超声检查发现近70%的成人有甲状腺结节。超声检查时应测量甲状腺体积，观察有无结节，是单发还是多发，结节的囊实性，高回声还是低回声，有无钙化，边界是否清晰等。借助超声定位还可以进行细针穿刺细胞学检查，进而明确结节性质。以下超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。
思路2：实验室检查在判断甲状腺功能状态方面具有重要意义。甲状腺肿可伴有临床型或亚临床型甲减，也可伴临床型或亚临床型甲亢。此外，年龄较大的患者往往无典型的甲状腺功能亢进症状或无临床表现即沉默型甲状腺亢进。
思路3：甲状腺位于气管前方，常向外生长。有时甲状腺肿可以包绕、压迫气管、食管，也可以向下发展坠入胸骨后的前纵隔，成为胸骨后甲状腺肿。该患甲状腺肿物较大且偶有吞咽不适，应在颈部超声基础上进一步查甲状腺CT，判断甲状腺是否向气管后或胸廓内生长。
知识点
甲状腺肿大的压迫症状
气管压迫：出现堵塞感，呼吸不畅，甚至呼吸困难。气管可狭窄、弯曲移位或软化。
食管压迫：巨大甲状腺肿可伸入气管和食管之间，造成吞咽困难。
喉返神经压迫：出现声音嘶哑。
颈交感神经压迫：Horner综合征（同侧眼球下陷，瞳孔变小，眼睑下垂）。
上腔静脉压迫：上腔静脉综合征（单侧面部、颈部或上肢水肿），往往由于胸骨后甲状腺肿压迫所致。
进一步检查结果
实验室检查：血T 3、T 4、TSH均正常。颈部超声提示：双侧甲状腺内可见多个实性及囊实性结节，右侧较大者约3.2cm × 3.3cm，左侧较大者约3cm × 3cm，内回声均匀。余腺体血供正常。甲状腺CT示：甲状腺双侧叶增大，见团块影，边界清晰，中线向下达胸廓入口水平，与周围组织界限清晰，气管轻度右移。
【问题3】 患者可以采取何种治疗方式？
结节型甲状腺肿的治疗是一个多学科问题，对不同年龄、不同性别、不同临床症状和不同影像学表现的患者要采用不同的治疗方式。如结节型甲状腺肿诊断明确且不考虑合并恶性疾病，外科手术切除严格把握手术适应证。
思路1：有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量暂时性增高，也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，叫做生理性甲状腺肿。这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。
知识点
生理性甲状腺肿的治疗方案
1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不予药物治疗，也不需手术治疗。应多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.25岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿患者，可给予少量甲状腺素，缓解甲状腺的增生及肿大。常用左甲状腺素，每日口服100～150μg，连服3～12个月。
思路2：该患甲状腺CT示甲状腺双侧叶增大，见团块影，边界清晰，中线向下达胸廓入口水平，气管轻度右移，应考虑手术治疗。
知识点
结节性甲状腺肿手术指征
1.胸骨后甲状腺肿。
2.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者。
3.巨大甲状腺肿影响工作和生活者。
4.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者，应按甲亢术前严格准备后再行手术。
5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。
【问题4】 患者还需做哪些术前准备？
对于具有手术适应证的结节性甲状腺肿患者，术前须评估声带功能及气管受压情况。
知识点
结节性甲状腺肿术前特殊检查
①喉镜检查，确定声带的功能。一侧喉返神经受累，可能在呼吸或发音时没有明显的临床症状。②胸骨后甲状腺肿，应摄颈部X线片。让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度，并可确定甲状腺肿在胸骨后的范围。如有严重的气管受压症状存在时，应在X线透视下检查气管壁有否软化：让患者闭口捏鼻，同时用力呼气以增加气管内压力和用力吸气以降低气管内压力。如果气管壁有软化，则在呼气时软化的气管段即扩大，在吸气时软化的气管段即变窄。此检查能预告患者术后有无窒息的危险。
手术情况
患者在全麻下行甲状腺全切除术。手术记录如下：患者平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面分离皮瓣。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺右叶体积肿大，5cm × 5cm × 6cm，甲状腺左叶肿大，5cm × 6cm × 6cm，可扪及双侧甲状腺多发大小不等结节，最大直径约3cm，质韧。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉。分离、切断并结扎左甲状腺中静脉。分离甲状腺下极，切断并结扎左甲状腺下极各分支血管。术中示双侧甲状腺弥漫性结节，无法保留正常腺体，遂切除包括所有结节在内的甲状腺左叶全部腺体，切除时注意保护甲状腺背侧甲状旁腺，并全程显露左侧喉返神经。同法切除右侧全部甲状腺体。术中冰冻切片回报双侧结节性甲状腺肿。腔内彻底止血，残腔放置引流一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合。表面皮肤以皮内缝合法缝合。
【问题5】 手术方式的选择？
手术方式选择应根据结节多少、大小、分布而决定。一般可行甲状腺叶次全切除术或全切除术。良性甲状腺结节在彻底切除甲状腺结节的同时，应尽量保留正常甲状腺组织。但对于结节弥漫性分布于双侧甲状腺，术中难以保留较多正常甲状腺组织，同时为降低术后复发率，可使用全/近全甲状腺切除术式。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。如术中对可疑结节行冰冻切片检查证实为恶性，应按甲状腺癌手术原则处理。
【问题6】 术中注意事项？
一般先处理甲状腺上动、静脉，要紧靠甲状腺上极，分别结扎、切断其前、后分支，这样不致损伤喉上神经的外支。接着分别结扎、切断甲状腺中静脉和甲状腺下静脉，然后再处理甲状腺下动脉。处理甲状腺下动脉时要紧贴腺体，以防损伤喉返神经，同时由于甲状旁腺血液供应主要来自甲状腺下动脉分支，故尽量使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持着吻合，这样不致影响切除后甲状腺腺体残留部分和甲状旁腺的血液供应。
术后情况
患者术后恢复好，无发热、声音嘶哑及手足抽搐。术后病理结果回报：双侧结节性甲状腺肿。病理镜下所见：滤泡大小不等，结节样排列。
【问题7】 术后应注意哪些情况？
1.术后24小时内注意引流管内引流液量、性状及有无伴随血压改变等现象。甲状腺手术出血常常表现为引流量迅速增加、颈部迅速增粗、肿胀，局部形成血肿。患者可有不同程度压迫感或呼吸困难。甲状腺手术后出血得不到及时处理可导致患者因窒息而死亡。
2.早期并发症的防治，主要为低血钙性抽搐及喉返神经损伤所致呼吸困难。
【问题8】 甲状腺术后常见并发症有哪些？
知识点
甲状腺手术并发症
1.术后出血 甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线结脱落，以及腺体切面的严重渗血，均是造成术后出血的常见原因。一般发生于术后12～48小时内。
2.喉上神经损伤 喉上神经外支损伤可引起环甲肌麻痹，以致音调降低。喉上神经内支损伤可造成喉黏膜的感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。
3.喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶。双侧喉返神经损伤，可造成严重的呼吸困难，甚至窒息。
4.手足抽搐 手术时甲状旁腺误被一并切除，或受挫伤，或其血液供应受累，都可以引起甲状旁腺功能的不足，发生手足抽搐。临床上多数患者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感。
5.甲状腺功能减退 多因甲状腺组织切除过多所引起，也可能由于残留腺体的血液供应不足所致。
6.术后复发 复发率为4%～5%，多见于年轻患者，或妊娠和闭经期妇女。单纯性甲状腺肿的复发常出现在术后6～10年。
【问题9】 甲状腺术后出现呼吸困难、窒息时如何处理？
甲状腺术后发生急性呼吸道梗阻是最危急的并发症之一，如处理欠妥当，患者就有可能因急性窒息而死亡。
知识点
甲状腺术后呼吸困难临床表现及处理要点
甲状腺术后发生呼吸困难的典型临床表现包括：进行性加重的呼吸困难、患者情绪紧张、烦躁不安、出汗或口唇发绀等，有时表现为典型的三凹征。常见原因及处理主要包括如下：
1.甲状腺术后出血 迅速做出判断后，应果断拆除伤口缝线，清除血肿，敞开切口，解除对气道的压迫，并返回手术室再次手术，妥善止血，必要时选择进行气管插管或气管切开。
2.喉返神经损伤 喉返神经损伤后治疗相当困难，关键是预防和避免其损伤。
3.气管痉挛 紧急气管切开。
4.喉头水肿及呼吸道分泌物阻塞 立即给予面罩吸氧、静脉注射地塞米松，降低应激反应。经处理而呼吸困难不改善时，立即气管切开。
5.气管软化、塌陷 多为巨大甲状腺肿长期压迫所致，术前及术中采取预防措施如放置气管套管等是关键。
【问题10】 甲状腺术后低钙血症如何处理？
甲状腺手术最常见、最严重的并发症之一是甲状旁腺功能减退，临床上表现为低钙血症。暂时性甲状旁腺功能低下可对症处理；永久性甲状旁腺功能低下应针对病因进行治疗，尽力纠正低钙血症，控制症状，减少并发症；部分患者可试行甲状旁腺移植。
知识点
甲状腺术后低血钙处理
甲状腺术后发现血钙降低，有手足麻木或抽搐症状出现时，处理包括如下：
1.补充钙剂，提高血钙水平。一般需口服补充葡萄糖酸钙6～12g/d，或相当钙元素1.0～1.5g/d的其他钙剂。急性低血钙出现危象者应行紧急处理：立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，控制肌肉痉挛，如仍不能控制则用10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注（8～10小时）。
2.应用维生素D制剂骨化三醇等有利于增加钙剂吸收。
3.补镁剂血清镁< 0.4mmol/L或有低镁症状者应立即补充镁剂。血镁正常后，低血钙症状亦会逐渐好转。
4.为防止甲状旁腺血管痉挛及血栓形成，保护其血液供应，应给予血管扩张药，以解除血管痉挛，防止血栓形成。
5.应增加钙的摄入。
【问题11】 术后需要进一步治疗吗？
良性甲状腺结节接受甲状腺全切除术者，术后即应开始左甲状腺素（L-T4）替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月），如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。
成人甲状腺结节的临床评估和处理流程图