第一节　低血容量性休克

休克（shock）是各种原因引起机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它不是一个独立的疾病诊断，而是一组临床综合征。低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科常见的休克类型，常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。诊断主要是病因加血压下降。治疗主要是抗休克治疗和对因治疗同时进行。

关键点

病情摘要

患者外伤后出血，血压80/50mmHg，脉搏170次/分，存在休克，首先考虑低血容量休克。低血容量休克的常见病因还有：外伤、消化道出血、异位妊娠、产后出血、术后出血等。

知识点

休克的分型方法

知识点

用血压、心率判断休克

外伤是外科急诊常见情况，患者伤情千变万化，各有不同，没有统一的模式。患者病情危重，家属恐慌激动，场面复杂忙乱。这一切对接诊医师的反应能力，分析统筹能力，基础知识，操作技能都是很大的挑战。

思路1：本病例为严重腹部开放外伤患者，生命体征不平稳，有休克表现，抢救工作需要争分夺秒。同时进行必要的检查，优先考虑获得对治疗有决策意义的信息。

此患者休克状态，生命体征不平稳，急诊处置应包括：监测生命体征，保证气道通畅，开放静脉（两条大口径静脉或者一条中心静脉），积极补充容量。同时安排急诊的腹部B超检查。其他辅助检查包括：血常规、血型、动脉血气分析、出凝血功能。

思路2：该患者腹部锐器伤2小时，从外部看腹壁有伤口，出血量并非很多，与血压、心率等的表现不符，估计有腹腔内的出血，需要立刻决策是否急诊行剖腹探查手术。腹部B超是简便、快捷、有效的检查手段，可以提供较多的信息。

思路3：外伤事发突然，伤情可能复杂，要注意排除并存的威胁生命的其他伤情，如颅脑外伤致高颅压、颈椎骨折脱位、心包填塞、张力性气胸。一般通过体格检查可以大致了解，有可疑之处要求多科联合会诊。

失血性休克，腹部外伤，腹腔内出血。依据是：明确的外伤出血史，患者有血压下降、心率加快，伴随烦渴、皮肤湿冷等表现。

知识点

休克

补充血容量是抗此类休克治疗的最重要方面，积极补充液体抗休克，也称为液体复苏（fluid resuscitation）。补充晶体液是抗休克容量复苏的第一线选择，在获得动脉血气分析等精细指标前，通常可以给予生理盐水或者乳酸林格液输注。非心源性休克，无心脏基础病变者，应积极复苏，在开始的30分钟内输入500～1000ml的晶体液。需要大量液体复苏时可以联合应用人工胶体液。按一定的指征掌握是否需要输血，需要注意的是，外伤病例的出血量很难准确估计，在受伤早期，机体有一定的代偿机制，血压下降不明显。在液体复苏前，即使血容量减少，但是血细胞比容（hematocrit，HCT）没有变化甚至会轻度升高，容易低估出血量。这类病例的输血决策应倾向于积极。有条件要在血流动力学监测下进行液体复苏。

知识点

急性失血时的输血指征

血制品种类应根据失血的多少、速度和患者的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿。成人的平均估计血容量占体重的7%（或70ml/kg），当失血量达总血容量的10%～20%（500～1000ml）时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容（hematocrit，HCT）的变化选择治疗方案。患者可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量超过总血容量20%（1000ml）时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出现HCT下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells，CRBC）以提高携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不输全血；超过30%时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作用短暂，需求量大，故应多增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶体渗透压。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺乏，并给予补充。还应特别关注钙离子和体温。

休克是临床综合征，治疗原则是抗休克的同时，去除原发病。所以一旦明确该患者伤情具备手术指征，就应该尽快实施剖腹探查手术，在准备的过程中积极抗休克治疗，补充液体，必要时输血。抗休克和病因治疗同样重要，强调应同时进行。

病情进展

休克病因去除，实施积极的液体复苏后，治疗的重点转移到预防和治疗内脏器官继发损害。休克最常影响到的器官、系统有：肺、血液系统、肾，其他的如脑、心、胃肠道、肝等也会受到影响。相应地，在重症监护病房应关注的除了血流动力学指标外，还有患者的神志、认知状况，动脉血气分析和呼吸机指标、胸片的变化，心肌酶和心电图的监测，血常规，凝血功能，血肌酐及钠钾离子，肝肾功能及尿量，胃肠道功能的恢复等。还应动态评估患者容量状态，动态监测乳酸、碱缺失等指标以评估患者预后，必要时监测患者氧供、氧耗，混合静脉血或中心静脉血氧饱和度等组织灌注的指标。因为外伤、休克以及手术等侵入性操作，24～48小时后还应警惕有无感染迹象。

术后过程

患者可能发生了急性肾损伤。

知识点

急性肾损伤诊断标准

因容量不足、血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾滤过率明显下降而发生少尿。休克时，肾内血流重分布，并转向髓质，因而不但滤过尿量减少，还可导致皮质区的肾小管缺血坏死，可发生急性肾衰竭。因此，低血容量性休克患者的急性肾损伤原因可包括肾前性和肾性。处理上包括避免进一步肾损伤（低血压、药物、缺氧、感染等），容量的动态评估，维持水电酸碱平衡，利尿治疗等，必要时积极予床旁肾脏替代治疗。肾前性因素为主时补足容量后肾功能很快恢复，急性肾小管坏死导致的急性肾损伤少尿期一般持续1～2周。