第二章　外科患者的营养

正常成人一般每天需能量25～30kcal/kg，由食物供给。禁食时，机体代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。机体在创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。

外科患者的营养支持包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）。这两种营养支持的内容，包括均衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、均衡的多种维生素、均衡的多种微量元素等成分。当胃肠道功能允许时，应在安全的情况下首选EN。PN可以分为以下两种：①完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），全部营养需求均由静脉内输注提供，而无任何肠内营养摄入；②部分添加肠外营养，患者接受部分经胃肠道的食物，以及其余由肠外途径提供的营养。

病历摘要
男性，25岁。主因“反复发作腹痛3年，加重伴腹泻便秘交替1年半，持续腹痛伴腹胀、呕吐4个月”收入院。患者3年来反复发作脐周腹痛，为阵发性绞痛，无转移。腹痛与进食、体位改变无关。排气、排便后腹痛可减轻。症状于近1年半加重，腹痛发作较前频繁，并伴腹泻便秘交替。4个月前患者进食后出现持续性腹痛，伴腹胀、呕吐胃内容物及肠鸣，偶可见脐周包块及肠型，但未停止排气排便。发病以来，精神食欲差，体重下降30kg，小便正常。既往体健，家族史无特殊。查体：T 36.8℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 97/67mmHg，身高1.80m，体重54kg，BMI 16.7kg/m 2。瘦长体型，慢性病容，发育正常。心、肺查体（−）。腹平软，未见明显胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（−），肠鸣音约10次/分，可闻及气过水声。辅助检查：血常规及血生化：Hb 102g/L，ALB 22g/L，余（−）。全消化道造影示：空肠局部见一狭窄段肠管，长约1cm。回肠见多处狭窄与扩张交替，亦见铺路石样病变。入院诊断：小肠多发狭窄原因待查，克罗恩病（活动期）？，不完全性肠梗阻。
【问题1】　该患者目前的营养状态如何？

准确评价患者的营养状态是营养支持的前提，也是检测营养支持效果的有效方法。患者进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，都可导致营养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。

通过了解该例患者的原发病情况、起病时间、病程进展、治疗经过，以及目前消化道的完整性和功能，并根据客观的临床指标与实验室检测标准，可以判断其目前的营养状态为混合型中度营养不良。

思路1：青年男性，慢性病程。原发病为小肠多发狭窄，克罗恩病（活动期）可能性大，伴不完全性肠梗阻，容易导致营养不良。患者瘦长体型，身高1.80m，体重54kg，BMI为16.7kg/m2，属低体重。

知识点

体重指数

体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m） 2
BMI < 18.5kg/m 2：低体重，或营养不良风险
BMI = 18.5～23.9kg/m 2：理想体重
BMI = 24～27.9kg/m 2：超重
BMI≥28kg/m 2：肥胖

知识点

营养不良诊断标准

思路2：患者发病以来，体重下降30kg。目前的血常规及血生化指标：血红蛋白（Hb）102g/L，血白蛋白ALB 22g/L。根据营养不良诊断标准，可判定为中度营养不良。

思路3：患者由于长期营养不良，表现有蛋白质营养不良和蛋白质-能量营养不良的某些特征，可判断其为混合型营养不良。

知识点

营养不良的类型

营养不良主要分为3类：①蛋白质营养不良；②蛋白质-能量营养不良；③混合型营养不良。
1.蛋白质营养不良　无营养不良的患者患严重疾病时，因应激状态下的分解代谢和营养素的摄取不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低。细胞免疫与总淋巴细胞计数也降低。但人体测量的数值（体重/身高、肱三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围）正常，临床上易忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断。
2.蛋白质-能量营养不良　患者由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌组织与皮下脂肪。是临床上易于诊断的一种营养不良。表现为体重下降，人体测量数值及肌酐身高指数均较低。但血清蛋白可维持在正常范围。
3.混合型营养不良　患者由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良的某些特征，多合并多种维生素及微量元素缺乏，是一种非常严重、危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与并发症的发生率明显提高。
【问题2】　该患者营养风险筛查（nutrition risk screening）评估结果如何？

根据住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表，该患者通过初筛进入终筛，总分为5分，提示其存在营养不良的风险，需营养支持治疗。

思路1：首先进行营养风险筛查第一步初筛。该患者的BMI为16.7kg/m2（< 20.5kg/m2），近3个月体重下降明显，本周进食量减少，符合初筛条件。

知识点

NRS-2002第一步初筛

1.BMI < 20.5kg/m 2？
2.近3个月体重下降？
3.本周进食量减少？
4.患者病情危重（如加强治疗）？
任何问题回答“是”，进入营养风险筛查第二步终筛。

思路2：该患者符合初筛条件，进入营养风险筛查第二步终筛：营养状况受损为重度，得3分；疾病严重程度为中度，得2分，总分为5分，提示该患者存在营养不良的风险，需营养支持治疗。

知识点

NRS-2002第二步终筛

续表
总分≥3分，患者存在营养风险，应启动营养治疗计划。
总分< 3分：每周询访患者；如计划接受一大手术，应考虑预防性营养治疗计划，以避免相关风险状态发生
入院后进一步检查情况
常规检查：WBC 9.1 × 10 9/L，Hb 99g/L，前白蛋白（PA）61mg/dl，ALB 22g/L，肝肾功能及电解质正常。ESR（−），Hs-CRP 27.43mg/L。CEA 1.3ng/ml，CA19-9 18.5U/ml。便潜血（+），尿常规（−）。
ECG：窦性心律，心电图正常。胸部X线检查：双肺未见异常。
立位腹平片示：全腹未见明显肠管液气平，少许肠管积气扩张。
腹部增强CT：小肠多发狭窄性病变，狭窄近端肠管扩张，小肠系膜内淋巴结肿大，考虑炎症性肠病可能性大。
电子结肠镜检查：进镜至回肠末端，全结直肠未见明显异常。
【问题3】　该患者目前应主要选择哪种营养支持手段？

克罗恩病（Crohn disease，CD）患者由于摄入不足、吸收不良、肠道丢失、代谢增高及药物的影响，多数会出现不同程度的营养不良。合理的营养支持可以为药物和手术治疗提供保障，是其他治疗的基础，在CD的综合治疗中占有重要地位。如果肠道能工作，就尽量使用EN。TPN肠道不仅容易缺乏特殊营养物质谷氨酰胺，同时也失去了食物的机械刺激和直接营养作用，导致肠黏膜萎缩，肠屏障、免疫等功能受损。对该患者，在肠道功能允许的前提下，应尽量选择EN作为CD的主要营养支持手段，但要密切关注慢性肠梗阻病情的变化。

知识点

EN的优点

1.保护肠道黏膜屏障，维护免疫功能。
2.减少肠道细菌移位、肠道菌群紊乱及肠源性感染。
3.保护肝功能及蛋白质合成。
4.促进胃肠动力及内源性激素。
5.降低炎症反应，血糖符合生理需求。
6.节省医疗费用。
【问题4】　肠内营养制剂有哪些？

根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂等4类。

知识点

肠内营养的分类与选择

1.非要素肠内营养，以整蛋白或游离大分子蛋白质为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，适于口服，亦可管饲。具有使用方便、耐受性强的特点，适用于胃肠功能较好的患者。①匀浆肠内营养，天然食品，价格低廉，种/量可变；易污染、沉淀。②整蛋白为氮源的肠内营养，以酪蛋白和大豆蛋白为氮源基础。
2.要素肠内营养，又称为化学成分明确制剂，是由单体物质如氨基酸或蛋白质水解物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和无机盐、微量元素等组成，既能为人体提供必需的热能和营养素，又无须消化即可直接或接近直接吸收和利用。①水解蛋白为氮源基础的肠内营养，适用于胃肠消化功能不全者。②氨基酸为氮源基础的肠内营养，适用于胃肠消化功能障碍者。
3.组件制剂，也称为不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，它可对完全制剂补充或强化；也可用两种或两种以上组件构成配方，以适合患者的特殊需要。主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和无机盐组件。
4.特殊的肠内营养，如肝病、肾病、糖尿病、婴儿应用制剂等。
【问题5】　如何合理选择肠内营养物质？

选择肠内营养物质应考虑以下因素：①评定患者的营养状况，确定营养需要量，高代谢状态的患者应选择高能量类型的配方。②根据患者消化吸收能力，确定配方中营养物质的形式。消化功能受损（如胆道梗阻、胰腺炎）或吸收功能障碍（如广泛肠切除、放射性肠炎）的患者，可能需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、肽或氨基酸、低聚糖、低脂）；如消化功能完好，则可选择含完整蛋白质、多聚糖或较多脂肪的肠内营养配方。③应考虑肠内营养输入途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗的配方。④应考虑患者对某些营养物质过敏或不耐受，若患者出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀等，又不能停止营养补充的患者，则宜改用肠外营养。

【问题6】　肠内营养输注方法有哪些？

肠内营养输注喂养方式不同，包括：持续的、周期性的、顿服的以及间断的输注方式。其输注喂养方式主要取决于肠内营养管尖端所在部位（胃或空肠）、患者临床状况、对肠内营养耐受与否以及总体方便程度。建议使用肠内营养输注泵，以增加肠内营养耐受性，减少并发症。①持续24小时的输注喂养很慢，是住院患者开始应用肠内营养首选的方式，通常用于危重患者小肠直接输注肠内营养。②周期性的输注喂养，包括每天超过8～20小时的特殊时段持续喂养，通常在夜间输注，以鼓励患者白天经口饮食，通常也是输注至胃或空肠。③顿服输注喂养，犹如少食多餐，在特定间隔下，一般每天4～6次短时输入肠内营养。通常肠内营养快速输入胃里，但小肠途径不能耐受快速输注。④间断输注，如同顿服输注，但输注时间更长一些，可有助于耐受，但不建议用于小肠途径。

知识点

肠内营养支持的途径

1.经口或鼻胃途径。
2.经鼻十二指肠途径。
3.经鼻空肠途径。
4.胃造口。
5.空肠造口。
6.经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。
手术治疗和术后情况
患者原发的CD经内科保守治疗1个月后无效，小肠多发狭窄病变加重，逐渐发展为完全性小肠梗阻，肠内营养支持治疗无法继续，留置鼻胃管行胃肠减压，并经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），改行TPN，且有外科手术指征。遂在全麻下行剖腹探查，小肠部分切除、小肠-小肠端端吻合，空肠穿刺插管造口术。手术过程顺利。术中出血量约100ml。
患者术后恢复良好，无发热，腹腔引流液为淡血性液体，100～10ml，逐渐减少，术后第四天拔除腹腔引流管。胃肠减压量300～80ml/d，术后第三天排气，术后第四天拔除鼻胃管，术后第六天开始排稀便。术后第一天、第二天经PICC途径行TPN，术后第三天排气后经空肠穿刺插管造口途径开始小剂量EN，根据患者临床恢复和对EN的耐受情况逐渐加量。术后第四天拔除鼻胃管后嘱少量饮水，配合EN，酌情逐渐过渡到流食半量、流食和半流食。同时，逐步减少PN的用量。术后第八天，患者伤口愈合良好，无手术并发症，遂转入消化内科病房，接受CD的维持治疗直至出院。
术后病理结果回报：小肠黏膜显慢性炎，淋巴滤泡形成，病变符合CD。
【问题7】　肠外营养（PN）的优点和基本原则有哪些？

PN是可靠的提供营养的途径，能很快达到所需的热量、蛋白质量及比例，能短时间纠正营养不良的状况，相对方便，患者容易接受。PN可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱，能避免可能出现的EN并发症。PN支持过程中应掌握下列基本原则：

1.PN的成分和特殊营养素的摄入，必须根据患者的需求和代谢能力进行周密计划。

2.TPN必须完全，即包括所有必需的营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必须按需求量提供。

知识点

完全肠外营养支持（TPN）的适应证

1.不能从胃肠道吸收营养的患者如大段小肠（> 70%）切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗所致或原因不明的严重呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒/细菌性肠炎等。
2.接受大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者；因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食的患者。
3.中度/重度急性胰腺炎患者。
4.胃肠功能障碍引起的营养不良患者。
5.重度分解代谢的患者不论患者原来是否有营养不良，胃肠功能在5～7天内不能恢复者，如> 50%面积烧伤、多发性创伤、大手术、脓毒症、严重肠道炎性疾病等。
【问题8】　患者每天能量和营养物质的需求量如何评估计算？

能量的需求量及来源比例：成人需要1100～1500kcal/d，并根据具体病情进行调整。

1.创伤程度与能量、氮量需要：

（1）轻度创伤：20～25kcal（/kg·d）；氮量0.10～0.15g（/kg·d）。

（2）中度创伤：25～35kcal（/kg·d）；氮量0.15～0.20g（/kg·d）。

（3）重度创伤：35～45kcal（/kg·d）；氮量0.20～0.25g（/kg·d）。

2.能量来源补充脂肪50～100g/d（占热量的30%～50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。注：1g蛋白质产热4kcal；1g脂肪产热9kcal；1g葡萄糖产热4kcal；1g氮质= 6.25g蛋白质；1kcal = 4.18kJ（千焦）。

（1）成人每天一般的基质供应量

氮入量0.10～0.15g/kg

热量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）

热量比（kcal）脂肪∶糖= 1∶1～3∶7

氮（N）∶钾（K）= 1g∶（5～10）mmol

钠（Na）50～100mmol

（2）水和电解质的基础需要量

水的入量：2000～2500ml/d［30～40ml/（kg·d）］

尿量：1000～1500ml/d

电解质：钠100～126mmol，钾60～80mmol，镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，磷酸盐106mmol。

（3）每日维生素需要量

（4）每日微量元素需要量：铜0.3mg，碘0.12mg，锌2.9mg，锰0.7mg，铬0.02mg，硒0.118mg，铁1.0mg。

【问题9】　肠外营养的输注途径有哪些？

1.经外周静脉肠外营养支持在2周以内者适用。

2.经中心静脉肠外营养支持超过2周以上，营养液渗透压较高（> 800mOsm/L）时适用。常用静脉导管穿刺点见图2-1。

（1）经锁骨下静脉：常用，易于活动和护理。

（2）经颈外静脉：颈外静脉瓣膜多，导管不易置入。

（3）经颈内静脉：较常用，转颈和贴敷料稍受限。

（4）经股静脉：导管易感染，少用。

（5）经外周静脉至中心静脉（PICC）：贵要静脉较头静脉宽，易置入，患者感觉较舒适，感染率低。

（6）经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管：用于肿瘤终末期患者。

【问题10】　如何合理安排肠外肠内营养支持治疗？

临床营养支持线路如图2-2。

【问题11】　何谓肠外营养的规范化应用？

肠外营养规范化应用提倡应用全合一系统进行经中心静脉、外周静脉或外周-中心静脉进行输注：普通患者可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可进行特殊个体化配液或多瓶输液。

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）全合一（the all in one，AIO，3 in 1）系统指的是将所有肠外营养素混合在一个容器中，这样可使全天需要的营养、水、电解质、微量元素及维生素从一个袋子进行输注。该系统源于1972年法国Montpelier的Solassol和Joyeux介绍，其目的是为使肠外营养更方便，使每位患者用一个硅胶袋和一条输液管即可输注全部营养素。

图2-1　常用静脉导管穿刺点
图2-2　临床营养支持线路
【问题12】　空肠造口的种类及适应证？

空肠造口有两种手术方式，即空肠穿刺插管造口与空肠切开插管造口，可在原发疾病手术的同时附加完成（如本例患者），亦可单独施行。考虑到手术后患者的恢复和营养需要，下述患者在原发疾病手术治疗的同时宜施行空肠造口：①手术时有营养不良的患者；②重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注；③坏死性胰腺炎；④需要剖腹探查的多处创伤患者；⑤准备手术后行放疗或化疗的患者；⑥食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，在发生吻合口瘘等并发症时用以维持营养。

知识点

空肠造口喂养途径的优点

1.较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸。
2.EN支持与胃、十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜。
3.喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的患者。
4.患者能同时经口摄食。
5.患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。
【问题13】　肠外肠内营养的适应证、禁忌证和并发症分别有哪些？
肠外肠内营养的适应证、禁忌证和并发症

（林国乐）

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