三、体质与病情的变化和转归

明代医家吴又可曾以醉酒的表现，形象地比喻了体质与病情演变的关系，他说：“邪之着人，如饮酒然。凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目皆赤，乃其常也。及言其变，各有不同：有醉后妄言妄动，醒后全然不知者；有虽沉醉而神思终不乱者；醉后应面赤而反刮白者；应痿弱而反刚强者；应壮热而反恶寒而战栗者；有易醉易醒者；有难醉而难醒者；有发呼欠及喷嚏者；有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼过饮少饮之别。”吴氏还对疫病的传变，作了清晰地描述：“凡受疫邪，始则昼夜发热，日晡益甚，头痛身痛，舌上白苔，渐加烦渴，乃众人之常也。及言其变，各自不同：或呕，或吐，或咽喉干燥，或痰涎涌甚，或纯纯发热，或发热而兼凛凛，或先凛凛而后发热……。”同是感受疫邪，出现种种不同的变证，原因何在？吴氏明确指出：“因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼感重感轻之别。”他还进一步阐发说：“传变不常，皆因人而使”，即是由患病机体的体质特殊性所引起的。说到这里，笔者认为有必要从体质的角度，对伤寒六经传变和温病卫气营血传变赋于新的内涵和认识。先拿伤寒六经传变来说，一般先三阳后三阴，即由表入里，由浅及深，由实转虚。但这种传变规律，常因体质的原因，而发生多种异乎寻常的变化。如麻黄附子细辛汤证，就是因为病人肾阳偏虚，感寒之后，不仅太阳经受病，而少阴经亦同时受累，即所谓“太阳少阴两感证”。更有的感受寒邪之后，初期并不出现恶寒发热，头痛，脉浮等太阳表证，旋即呈现不发热但恶寒，四肢逆冷，下利清谷，精神萎靡，脉沉细的“三阴证”，即所谓“直中三阴”。此种病理机转，常因其人阳气素虚，抗病力弱，以致病邪长驱直入，顿陷三阴。再就温病的传变而言，叶天士说：“卫之后方言气，营之后方言血”。这是一般的传变次第。但有些人感受温邪之后，邪热极易化燥伤阴，内传营血，很快出现高热，神昏，抽搐，发斑，舌绛等症候。叶氏所说的“逆传心包”，就是指病不经气分阶段，而径入营血的一种临床类型，这与患者平素阴虚阳旺体质常有很大关系。记得20世纪60年代，笔者曾参加流行性乙型脑炎的临床研究，本病患者大多是小儿。基于小儿的体质特点是“稚阴稚阳”，因此得病之后，其变化极为迅速，有的患儿刚入院时中医辨证属“卫分证”，但过不了几个小时，迅即出现“逆传心包证”或“气营两燔证”，甚则险象蜂起，顿陷危殆，常使医者鞭长莫及。这固然与感邪轻重有关，但主要应归咎于小儿脏腑娇嫩，气血未充，即“稚阴稚阳”体质而导致病势易于发展。由是观之，在外感热病中，病情的演变，往往被体质所左右。

至于体质与疾病预后的关系，以老人为例，吴又可尝谓：“盖老年营卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷，其势浡然，但得邪气一除，正气随复。”证诸临床，由于老人脏腑机能减退，体质衰弱，若罹患危重病症，其预后一般比青壮年为差，即使普通疾病，亦不易恢复。如骨折的愈合，老人远较青壮年为慢。

为了进一步说明体质与病情变化和转归的关系，特举临床几种常见的疾病以资佐证：如同一地区同一时期流行的感冒，不同的人感染后，除一般感冒所共有的发热，恶寒，头痛，鼻塞等症状外，可有其他不同的临床表现。若阳热素盛者，常兼口渴，尿黄，舌红，脉数等症；阴寒体质，则兼口和不渴，小便清长，四肢不温，舌淡，脉迟缓等症；痰湿素盛者，可伴胸脘痞闷，咳嗽痰多，四肢困倦，或大便溏薄，苔腻，脉濡缓或弦滑等症。所以同是一种感冒（指病原体相同），按中医辨证，可有偏热、偏寒、夹痰、夹湿等不同类型。这与人群中的体质差异，有很大的关系。又如慢性气管炎，不同患者可见不同的临床类型，这除了与病邪的性质有关外，而体质因素往往起重要作用。若平素阳虚，常呈虚寒型；平素阴虚，多表现为肺燥型；而年轻体壮者罹患本病，多属痰热型。此外有人分析了冠心病的发病情况，有些病人的心绞痛发作次数频繁，发病时面红耳热，咽燥口干，脉搏加快等症，中医称之为“热痛”，临床表明这种类型心绞痛病人具有偏于阴虚体质的特点，所以产生症状有朝着“热”证方向演变；而另有些病人在心绞痛发作时，与前者恰恰相反，表现为四肢冰凉，冷汗淋漓，脸色发白，这类病人具有阳虚体质的特点，所以引起“寒凝血结”的病理变化，产生的症状有向着“寒”证方向演变。诸如此类，不胜枚举。

总之，基于临床实践的体病相关理论，这是体质学说的核心内容之一。明乎此，对于疾病的预防和辨证施治，无疑有着重要的指导作用。