（三）病气兼化与复合病机网络

中医对病气（病邪，邪气）的认识尚不统一，多仍停留在外感六淫/疫毒、内生五邪、病理产物病因（如痰、瘀）等方面，但对祛邪作为中医学的重要治则并无争议，皆认为邪去则正安，祛邪即寓扶正之意。

1.关于病气（病邪、邪气）种类

古今中医对病气（病邪）种类的认识不一。《黄帝内经》中涉及的病气（病邪）种类很多，但《素问·至真要大论》病机十九条中，病气（病邪）病机包括风、寒、湿病机各一条，火或热病机共九条。在此基础上，后世张仲景对痰饮、水湿、血瘀等病邪都有深入论述，金元时期的刘完素通过对“病机十九条”进行归纳与发挥为五运主病和六气主病共11条病机，尤对火、燥等六气病机颇多阐发。朱丹溪对内伤杂病中的郁、痰、湿热等病机进行全面发挥，王清任、唐容川则深化了血瘀病机认识，近现代人们对毒邪病机日渐受到重视。至此，中医病气（病邪）种类框架基本形成，但在中医视角下究竟有多少病邪，至今尚未有统一认识。如成肇智将病邪可归纳为风、热、湿、燥、寒、滞气、瘀血、痰、水、积食、燥屎、结石、虫、毒等14种，具有一定代表性，但其不足也显而易见。

笔者认为，所谓邪气，又称为病邪或病气，是与人体正气相对应的病理因素而言。既泛指多种致病因素，又是指病证状态下的病邪而言，不仅指风、寒、暑、湿、燥、火等六淫和疫疠之气，还包括由于脏腑功能失调、气血津液失常所产生的内风内寒内湿内热（火）内燥（即“内生五邪”），以及痰湿、水饮、血瘀、毒等病理产物。这其间的病气（病邪），既有病因概念又有病机内涵，错杂不一。考《素问·至真要大论》谓：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，治病首先要“必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异”，重点强调的显然是病机而非病因。无论内因外因，中医辨证论治所关注的对象始终是患者感邪或产邪后的病理反应状态，后者当属“病机”范围，“病机十九条”中的六气实则为“病气”，这在刘完素《素问玄机原病式》中论述甚详。

2.周仲瑛教授对病气（病邪）及其从化、兼化、转化与复合病机的认识

在传统中医学理论中，由于更多强调正气，但如果以邪气为纲，需要考虑的是外邪与内邪之间存在什么关系？辨证论治过程中的祛邪究竟针对的是初始病因还是病机中的病理因素？病邪之间是否都存在某些规律性的兼化或从化与复合为患的关系？对于这些疑问，古今许多医家都曾散在论述，但远未成体系。

首先，关于病气（病邪）分类，周仲瑛教授认为：从病机层面而言，无论外感还是内伤，临床所见病邪主要包括风、寒、湿、热（火、暑）、燥、郁滞、痰、水饮、血瘀、毒（戾气）等10大类。至于积食、燥屎、结石、诸虫等主要属于病因或病证范围，可据其临床表现归属于湿、热、寒、滞等病邪之中，如积食引起胃肠气机郁滞，或兼寒湿、湿热，燥屎每表现为腑实气滞，或兼寒或兼热，结石常见表现为湿热郁滞等。

其次，关于病气（病邪）之间的关系，笔者研究提出：在邪正相争过程中，各种病气（病邪）并不是孤立存在的，而是会由于体质、邪气性质、治疗药物、病邪羁留时间等因素的影响，不同病气（病邪）常相互兼夹、从化、兼化、因果转化，复合为患，进而提出复合病机转化论。这种理论在前人散在论述，如《素问·至真要大论》有谓：“六气标本，所从不同”“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，《素问·生气通天论》曾谓：“病久则传化”，说明病邪久留不去则发生传变。《伤寒论》对外感风寒之后，化燥、化热、化火等病机转化的证治规律进行了总结。刘完素则主张六气皆从火化，提出“六气变乱而为病者，乃相兼而同为病。风热燥同，多兼化也。寒湿性同，多兼化也，性异而兼化者有之，亦已鲜矣”。朱丹溪谓：“湿土生痰，痰生热，热生风。”《医门棒喝》谓“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”。《医宗金鉴》提出：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”《温疫论》谓“邪热久羁，无由以泄，血为热搏留于经络，败为紫血”。《临证指南医案》提出“经年累月久痛，寒必化热，故六气皆从火化”“气滞酿湿，郁而成热”“湿甚热郁，三焦隧道气血不通”等病机转化方式。《重订通俗伤寒论》谓：“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液交凝。”《血证论》谓：“血积日久，亦能化为痰水。” “须知痰水之壅，由瘀血使然。”

以燥与湿二气病机为例，看似二者病性对立犹如水火不容，如《医门法律》说：“燥之与湿，有霄壤之殊……水流湿，火就燥，各从其类，此胜彼负，两不相谋。”实则二者在临床上却具有密切关系，如《医原》有谓：“往往始也病湿，继则湿又化燥……往往始也病燥，继则燥又夹湿。” “燥郁则不能行水，而又夹湿，湿郁则不能布津，而又化燥。”对此，程门雪先生和周仲瑛教授都曾撰写论文，皆详辨燥湿病机异同和疑似，引古证今，参以经验，对疑难杂病犹有指导意义。

再次，就病气（病邪）分类中的层次而言，笔者认为包括三个层次，一是外感六淫或五脏失调所致的病气（病邪），表现为风、寒、湿、热（火、暑）、燥等六种病气（病邪），二是外感内伤所造成的气血津液失常形成的病气（病邪），主要表现为气机郁滞、痰湿水饮和血瘀为主，三是外感或内伤所致之毒的病机，则作为一类特殊的病气（病邪）而存在。

在中医视角下人体是一小宇宙，如从“五脏-六气”到“气血津液”两个思维视角，看待人体生理状态与病理状态，病证的病机网络关系如图9-3。

3.病气（病邪）兼化与复合病机网络的具体内容

在《中医病机辨证学》中，笔者以病气（病邪）为纲，勾勒出常见十种病气之病机网络的具体内容，依据其间的从化、兼化与转化规律，形成“多因复合”复合病机网络。

（1）“风病善变”病机网络

风邪为患，每多兼夹其他病邪，涉及五脏。华岫云谓：“惟风能全兼五气。”（《临证指南医案》）外风如风寒、风热、暑风、风湿、风燥等。风邪极盛则为风毒。内风最常见热极生风，表现为“风火相扇”。刘完素谓：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”（《素问玄机原病式》）张元素云：“故风火多兼化也，风热相抟。”（《医学启源》）朱丹溪谓：“湿土生痰，痰生热，热生风。”临床湿热化风、痰热生风或瘀热化风，以及风痰上扰或风痰阻络者均不少见。外风多伤肺，内风必及肝，内风之与外风又常彼此相招，内风、外风都可涉及五脏，祛风药物（比如防风、蝉蜕、僵蚕等）常难以绝对分为祛外风药和祛内风药，但凡见有风邪为患，皆可随证选用。

（2）寒多阴伏病机网络

寒邪是与火热相对应的一种邪气，五脏皆可受寒。外感寒邪每与风邪、湿邪、燥邪相兼为患，如风寒、寒湿、寒燥等，其中寒燥又称为凉燥，每易袭肺。内寒多因阳气不足所致，内寒与痰、饮、水、湿相合而成寒痰、寒饮、寒水、寒湿。“血得寒则凝”，阳虚寒凝，则为“寒瘀”。寒邪极盛则为寒毒。寒郁日久容易化热，寒热错杂常见有外寒里热、上热下寒、胃热脾寒等。

（3）湿性缠绵病机网络

湿邪致病，多随五气而化，病位在脾为主，涉及五脏。湿从热化则为湿热，湿从寒化则为寒湿、水饮，湿从燥化则为燥湿，风湿相兼则为风湿，暑多夹湿则为暑湿。湿性黏滞，最易阻滞气机，则为湿郁。湿邪或寒湿或湿热久留，皆可致瘀，而为湿瘀、寒湿瘀滞或湿热瘀滞。湿邪久羁或偏盛则为湿毒。湿邪易伤阳气，湿热则易耗气伤阴。此外，湿邪可随五脏而变，《素问病机气宜保命集》有谓：“假令湿在于心经，谓之热痰，湿在肝经，谓之风痰，湿在肺经，谓之气痰，湿在肾经，谓之寒痰，所治不同，宜随证而治之。”湿邪久羁或偏盛则为湿毒。周学海云：“燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也。”

（4）火热急速病机网络

火热同气，热为火之始，火为热之极，火之与热均有虚实之分。外感火热多实，内伤火热有虚实两途。暑为外感，其性属阳、为热，又多易夹湿。火热炽盛则为火热之毒。前人有“六气皆从火化”之说，火热之邪常与五气关系密切，如风热犯表、暑热伤津，湿热伤中、燥热伤阴、寒郁化热、风火相扇等。内生火热如“气有余便是火”，更如寒郁化热、热极生风、湿火上炎、燥热相搏、痰火胶结、火毒走注等。血得热则煎熬成瘀，瘀血久郁化热，皆可致“瘀热相搏”。

（5）燥胜伤津病机网络

燥邪易与它邪相合兼夹为患，外燥如风燥、燥湿、燥寒、燥热、燥火。风燥又有温燥、凉燥之分。《重印全国各地医案类·燥淫病案》说：“风为阳邪，久必化燥；湿为阴邪，久亦化燥；寒亦化燥，热亦化燥。”燥盛则为燥毒。内燥多见“血燥络瘀”。燥之与湿同属津液病变，盈亏有别，故“燥湿相关”，周学海云：“风寒暑湿燥火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化。”周仲瑛教授认为“燥湿同病”表现为燥中有湿，湿中有燥，如肺燥脾湿、脾湿胃燥、脾湿肝燥、脾湿肾燥等。

（6）痰证多怪病机网络

痰、饮、水、湿四者同源异流，每多相互转化或相兼为患，如痰湿、痰饮等。气滞痰生，痰阻气滞。或痰郁化热，或热盛伤津，则为痰热。或寒痰凝滞，络脉瘀阻，皆可致痰瘀并见，所谓“痰瘀相关”。他如风痰、燥痰、寒痰、痰火等在临床皆不少见。与水、饮、湿相比，痰之与火（热）关系尤为密切，如《名医指掌》中谓：“痰即有形之火，火即无形之痰。未有有痰而无火，有火而无痰者。”痰盛或久羁则为痰毒。痰邪又最易入络，风痰瘀三者为患在痹证、头面诸病颇为常见。

（7）水饮同源病机网络

水饮均属阴邪，多由湿邪寒化而来。水饮内停多伴有气机郁滞，临床常见有风水相搏、外寒里饮等。如饮阻气郁，饮邪化热；水饮停滞，影响气血运行，则瘀阻水停，仲景有谓“血不利则为水”。水邪盛则为水毒。

（8）瘀有多歧（血病多瘀）病机网络

除仲景所谓五劳七伤可致瘀外，各种病邪也皆可致瘀，如血得寒则凝而为寒瘀，血得热则煎熬而成热瘀。瘀血形成后又可成为各种邪气产生之因，如血瘀极易化燥伤阴，血瘀则气滞，血不利则为水，瘀久生湿等。其中，瘀郁化热，表现为“瘀热相搏”，又有瘀热阻窍、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热伤阴、瘀热动风、络热血瘀等多种病机转化与复合趋势。痰瘀相关，乃因痰瘀皆为津血不归正化的产物，瘀血阻滞，津液输布失常，积痰成瘀，以致痰瘀互结同病，互为因果，是多种疑难病证的共性病理环节之一。血瘀甚或久羁则为瘀毒。

（9）气病多郁（疑病多郁、郁病多杂）病机网络

“郁为百病之先”，多种难治性疾病常有从无形之气到有形之痰瘀的病机转化过程。气机郁滞往往与其他病邪复合为患。气机郁滞，无以推动血液的运行，则血为之瘀；脾气郁滞，中州不健，易于食积为患；气不化湿，湿聚又可成痰；气郁、血瘀、积食、痰湿日久，可进一步化火、化燥等。气郁则血、痰、火、湿、燥、食等诸郁易生，夹杂为患，结石、食滞、燥屎也每多阻碍气机。因此，凡病皆宜治气，张景岳说：“行医不识气，治病从何据。”目前认为，不独急性外感，许多慢性病，都是从无形之气到有形之痰瘀的病机转化过程。

（10）毒多难痼（疫为戾气）病机网络

“毒”的内涵广泛，如“毒损脑络”“毒损肝络”等表述很多，但其内涵尚欠清晰。一般而言，特异性毒邪多指六淫邪毒、疫疠之毒、虫兽毒、药毒、食毒等而言。而各种病邪“偏盛”或“久羁”，也皆可称之为“毒”，如尤在泾《金匮要略·心典》谓“毒，邪气蕴结不解之谓”，《古书医言》也说“邪气者，毒也”。常见毒邪有水毒、痰毒、瘀毒、癌毒、火毒、湿毒、风毒等。周仲瑛教授认为“伏毒”是指内外多种致病的邪毒潜藏人体某个部位，具有伏而不觉、发时始显的病理特性，表现为毒性猛烈，病情危重，或迁延反复难祛的临床特点。更认识到“癌毒”是导致癌病的一类特异性致病因子，是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成，与相关非特异性病理因素杂合而为病，毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而异性，邪因毒而鸱张，以痰瘀为依附而成形，耗精血自养而增生，随体质、病邪、病位而从化，表现证类多端。

上述10类病邪，除毒邪（戾气）具有特殊性外，诸邪气之间客观上存在互相兼夹、因果转化、复合为患的临床特点。这些病邪之间构成一种多层次、非线性、复杂的网络关系，如再据此结合病邪所在脏腑，其间的关系网络更为复杂，但据此可建立以病邪转化为核心的病机辨证网络，应当是可行的。常见病气（病邪）之间兼夹、兼化与复合病机网络如图9-4。