七、基于整体观传承和创新中医病机辨证新理论

重视病机理论研究对于中医学理论创新与提高临床疗效的意义越发被更多学者所重视，如何开展病机理论研究亦成为今后需要重点关注的课题。笔者认识到：尽管古今古典中医学著作汗牛充栋，但其基本病机理论知识原本是有限的，立足于经典中医学对健康与疾病状态的认知思维与方法，以服务于临床为目标，在全面系统梳理、精心提炼的基础上，自上而下，重新构建一种新的中医病机理论体系知识框架具有重要的学术意义。

为此，国医大师周仲瑛教授倡建“病机十三条”，在此基础上主编出版《中医病机辨证学》。为探讨其原理，笔者认为首先必须明确的是，中医理论自身内在固有并且先进的“道”，首先是整体观的认知思维，即中医学认识、把握世界万物、人体健康或疾病状态的基本思维方法是通过言气彰物，以气之天道统一认识人体之道，即“天人一体”“时空一体”。在此基础上形成的各种辨证论治方法，本质上都是以“疏其血气，令其调达，而致和平”为宗旨。

1.中医整体观基本原理：气为一元

中医之“气”，是《黄帝内经》以及后世全部中医理论知识体系中最为重要的概念。从气交、气立、气化、精气、元气、宗气、卫气、阴阳之气、五脏之气、气血津液之气、经络之气，到六气、病气，以及正气与邪气等，其核心在于“气为一元”。只有明确“气为一元”理论的内涵、分类及其演变过程，才能更好地理解中医的“整体观”。

（1）人之本在于天地合气

先秦时期的哲学认为气是构成万物的本源，包括人在内世界一切有形的东西都来源于气。《荀子》谓：“人有气，有生，有知，亦有义，故为天下贵也。”《庄子》言：“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死。”《素问·宝命全形论》有“人以天地之气生，四时之法成” “天地合气，命之曰人”。至北宋张载在《正蒙》中指出：“凡可状皆有也，凡有皆象也，凡象皆气也。”认为气是一切独立于人类意识之外的客观实在的现象。

人与环境及其各自要素之间都是一个有机联系的整体，人的生、长、壮、老、已是一个连续的生命过程，一切生命现象包括人的形体组织和精神活动，都是构成人体的基本物质——气的运动的结果。如《黄帝内经》则把自然界凡是能发生变化的物质都加以气字，同时以阴阳、四时作为气的基本分类方法，如“清阳为天，浊阴为地”（《素问·阴阳应象大论》） “天地合气，别为九野，分为四时，月有小大，日有短长，万物并至，不可胜量”（《素问·宝命全形论》）。

（2）将气为一元论应用于中医学是古人最为重要的理论创新

气为一元，《周易》之太极图即寓含此意，气一分为二而有阴气、阳气之分。据此景象，也可以一分为五，而有五脏之气。也可一分为六而有精、气、津、液、血、脉之气。也可以有一分为六，而有六经之气化。

后世中医学对人体健康与疾病状态的认识，从生理到病理，从辨证到论治，从中药药性到中药治病原理与应用方法等，本质上都是以气的相关理论为核心，中医学的其他概念术语皆是对气的进一步细化、分类与分解。

气为一元论，强调的是天人一体、时空一体的认识世界的整体观，是从气本源论或本体论的角度阐明了整个物质世界的统一性，即由气产生的宇宙万物是由共同的基质构成的，宇宙之时间与空间的变化不过是万物之气的变化而已。天地万物俱秉一气，自然之气与人体之气以“同类相从、同声相应、气同则合”的方式相感、相应，不仅将人与大自然联系成一个有机的整体，也是中医采用草木药石治病的原理所在。

（3）对不同形神之“气”的细致刻画而有气的不同概念

根据一身之气的来源、组成、分布、功用等来划分，中医有真气（元气）、宗气、营气、卫气、精气、血气、水谷之气、五脏六腑及经络之气等不同。《灵枢·决气》谓“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”。

真气由先天之元气、后天之吸入的清气组成。依据真气的分布部位不同而有不同的名称，如在上焦者称宗气，在中焦者称中气，在下焦者称元气。营气是由水谷精微之精华部分化生，为运行于经隧或脉中的气，与由水谷精微之悍烈部分化生而运行于脉外的卫气相对。一身之气分布于脏腑经络即为脏腑经络之气，脏腑之气是活力很强、运行不息的极精微物质，含有巨大的能量，是推动和调控脏腑功能活动的动力来源，此气常以功能形式表现出来，其状态则以相关脏腑功能的盛衰与否来判断。

如果人体一元之气不足，则称为气虚。《黄帝内经》所言“气虚”的含义有真气虚、宗气虚、脏气虚等不同。如或言“恬淡虚无，真气从之”“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”，又言“气海不足，则气少不足以言”“贯心脉而行呼吸”，又或言“气虚形虚”“形弱气虚”“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，又言“气虚身热，得之伤暑”“气虚者，寒也”“身体日减，气虚无精”“所谓气虚者，言无常也”。此外还言“气虚者，肺虚也……余藏皆如此”，由于五脏化气入经脉，阴经经气贯入五脏，且“阴受气于五脏”（《灵枢·终始》），故脏气虚时，藏精起亟不足，阳气则往往有余，此正《素问·方盛衰论》所谓：“此皆五脏气虚，阳气有余，阴气不足，合之五诊，调之阴阳，以在经脉”。这些“气虚”所指不一，显示除气为一元之一身之气外，其他所言具体之气则有其具体层次与具体内涵，换言之，“气虚”有广义和狭义之别。

值得注意的是，中医理论中各种“气”的内涵，在概念逻辑上仍有许多亟待解决的问题，如孙广仁教授举例人们对于精虚、血虚、津液不足、气虚、阴虚、阳虚等“六虚”所指如何尚有商榷之处。

（4）气化论是“气为一元”的理论核心

气化是指气的运动变化，基本形式是升、降、出、入。

《素问·举痛论》提出：“百病生于气也。”后世医家常把此“气”是指自然界之六气亦或是人体之病气混为一谈。其实，除外感六淫能够引起人体气化异常外，内伤七情等各种因素都可引起人体之气化异常，气化过度或气化不及，精气神、气血津液、五脏六腑经络之气升降出入紊乱或过胜或不足或障碍，都可导致疾病。《黄帝内经》强调既要“司外揣内”，又要“司内揣外”，取类比象。《素问·至真要大论》谓“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也……审察病机，无失气宜，此之谓也”，其中所言六气，并非病因而是病机，是人体患病之后邪正交争过程中呈现出来的一种疾病状态，是以自然之六气比类人体之病象。前人据此建立了气化论的疾病观，人体之气与自然之气一样，气化正常则为生理，异常则为病理，并且都具有《素问·五常政大论》所言“化不可代，时不可违” “无代化，无违时，必养必和，待其来复”等特点。

中医养生与论病，都要遵从“各从其气化也”之道，其理在于“气为一元”。《素问·六微旨大论》开篇即有：“夫子数言谨奉天道……天之道可得闻乎？……此因天之序，盛衰之时也。”更有谓：“气有胜复，胜复之作，有德有化，有用有变，变则邪气居之。” “夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也。故气有往复……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏……”细致揭示和刻画了生命之气升降出入的基本规律在于气的升降出入无器不有，同一层次的气可相互渗透，相互转化，相互通应，相互影响。同为一气，异常的盛衰变化又可以导致疾病，而表现为“病气”。

（5）以“气为一元”理论指导临床辨证论治

以“气”为思维视角进行辨证论治，通常依据气化理论。如《伤寒论》所言乃六经气化，藏象学说所讲乃脏腑气化。刘完素以气化立论，倡导五运主病和六气主病，并重视“玄府”和水火升降说，李东垣以脾胃为人体气化之中枢立论的同时还重视风之肝气在气化调节过程中的关键作用，朱丹溪从“万物同此一气”领悟到“故气开亦开，气浮亦浮，气降亦降，气沉亦沉，人与天地，同一橐龠”而有气血痰郁诸论，孙一奎把气化的动力归结为人身命门所藏之原气，张景岳发出“行医不识气，治病从何据……所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气，但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳”的感叹，黄元御把“一气周流”“气郁为病”作为六经气化的基本生理和病理特征，缪希雍临证重视气机升降而有降气以降火等法，叶天士娴熟应用脾升胃降等脏腑气化理论于临床……诸贤皆悟出“气为一元”之医道，用之于临床皆能效验。

2.以“气为一元”为核心进行辨证论治的视角多种多样

古今中医辨证论治方法多种多样，尽管思维视角或切入点可以不同，但要回到气为一元之整体观则为相同，不同辨证方法之间是并列而非从属关系，但可以交叉活用。

（1）以“气分阴阳”为视角进行辨证论治

人体之气的气化，首先是阴阳二气之间的矛盾运动，这是采用两分法认识人体之气的属性，着眼于探讨对立双方的动态变化规律，既包含了形式逻辑又体现了辩证逻辑的思维方法，是古今东方先贤认识宇宙和人体并将之应用于指导临床实践最多的一种思维方法，寓含中国古代文化中的“执两端”思想。《易·系辞》有“易有太极，是生两仪，两仪生四象……”，阴阳和合之象乃为一元之气。

《伤寒论》中所寓八纲辨证方法，即是对《黄帝内经》阴阳学说上升到逻辑思维的形式，后世将其理论与临床结合，确定了八纲辨证的规范和六经气化理论的具体应用程式。如张景岳提出首辨阴阳两纲，再辨寒热虚实表里六纲，即寓此意。阴阳与气的关系是认识论与本体论的关系，既然气分为二则为阴阳，当然也可以为寒热或虚实，若按气在人体所处部位的深浅而言，则可以分为表里。

阴气与阳气共同成为人体之一气。由于人体之“气”又可细化分类为多个层次的具体之气（狭义之气），每个层次都有阴阳之分，所以五脏之气有五脏阳气与五脏阴气之别，如将一身之气分为“精、气、血、津、液”，则其中的气（狭义的气）属于阳，精、血和津液则属于阴。如从形与神两方面解读人体，则形属于阴，神属于阳。由于阴阳之间具有互根互用、互相转化等关系，因此，临床在应用阴阳学说进行辨证和论治过程中绝不能只顾其一端。当然，人体生命的标志在于有阳气，有了阳气才有了生命力，重视阳气自然是必要的，但如因此置阴气而不顾，也非真正理解气为一元、气分阴阳的本意所在，其实质是背离了整体观。

广义之“气”包括阴气和阳气，气虚应该是阴阳二气俱虚，或者以某一种为主的阴阳两虚。因此，气虚与阳虚、阴虚等概念之间并非是轻重或包含的关系，气虚理应包括阴阳两个方面的不足，阴虚强调的是物质层面的不足，阳虚强调的是功能状态的低下。阴不足无以充实阳气，必然也表现出气虚的征象。如果在此基础上理解后世医家，如朱丹溪的“阳常有余阴常不足”和张景岳的“阳非有余阴常不足”论点，二者所说皆是基于临床事实，惟所论思维视角不同而已，正如尤在泾所言：“丹溪之所谓阳有余、阴不足者，就血与气言之也；景岳之所谓阳不足、阴有余者，就神与形言之也。形神切于摄养，气血切于治要，各成一说而已矣。”目前临床不少肾虚证在补肾的同时往往加上参芪等补气药物，也表明了补肾之阴阳与补气是两个不同的概念。

（2）以“气化五脏”为视角进行辨证论治

从时空而言，广义之气又可分为四时之气、五脏之气，四时应五脏。《黄帝内经》以气化作为生理活动的基本方式，主体就是五脏，可称之为“气化五脏”。

首先，如果说五行学说中的木火土金水绝非仅仅是物质分类，那么藏象学说中的五脏更是寓有人体结构、功能及时间属性的分类，《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”既指出五脏是由“一气”分为“五气”而成的一个整体，又说明其间具有彼此相通、互相迁移流动的特性，单用脏腑形态或单用功能阐释五脏都难成其说，明晰藏象学说的这种时空二重性和功能与脏器的二重性，是解决三千年来中医人困惑、争论的关键所在。

其次，关于何谓脏气？孙广仁依据《黄帝内经》之意提出：“脏气是一身之气中各具相对特异性结构和功能的一类精微物质，是一身之气在各脏腑的分布，由后天之精与先天之精所化，并与自然界之清气相合而成。脏气合之则为一身之气，一身之气分之则为各脏腑之气。”这一论述是言之有据的，考《素问·上古天真论》开篇所谓女子之七七、男子之八八过程中脏腑之气的盛衰规律，所言肾气、肝气皆非当今中医学理论所指狭义之气的内涵，其中的女子三七和男子三八皆“肾气平均”显然是指肾气之阴阳均衡，而男子“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”中的“肝气衰”与“肾脏衰”，当为同位语，“肝气”即指“肝脏”或“肝脏之藏精”，《黄帝内经》中所言“肝气”皆多为此意。

再次，五脏之气皆从属于人之一气。今人对五脏是否皆有气血阴阳津液颇多疑惑，如对脾阴虚、肝阳虚、肺血虚、肾血虚等理论皆有争议，见仁见智。人体每一脏气各有其自身特点，是否一定将每一脏气都分为气血阴阳津液则并没有非要统一认识的必要性。正因为此，《黄帝内经》将完整的人体（人身一团气，气为一元）分为“十二官”，将十二官进一步分为阴阳两类，而有五脏六腑，在此基础上形成以五脏为核心的藏象学说。五脏各藏其精，五脏之精既可分为阴阳也可分为气血两端，脏气之气化与四时、官能、神志五脏之说，纵横交错，构成五脏概念的全息内涵。临证首辨五脏之阴阳、五脏之气血津液之盛衰，但始终不能离开“五脏本于一气”这一基本原理。

因此，无论强调先天之肾气还是强调后天之脾胃之气，亦或无论强调“百病皆生于气”之肝气的重要性，还是强调心为君主之官、肺主一身之气等，所区别的只是所看待人体五脏之气的思维视角不同，其间无论如何争论，也皆需要回到“五脏本于一气”这一整体观原理上，才能从根本上实现人体阴平阳秘状态的修复。换言之，唯有掌握五脏六腑的整体观，才可能使得在气为一元基础上的脏腑辨证方法的优势得以充分实现。

（3）以“气血津液”为视角进行辨证论治

从构成人体基本物质而言，《灵枢·决气》言“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”，鉴于精和脉各有其特殊内涵，加之后世在临床实践中对中药功效的进一步反证，人们逐渐将“气血津液”作为构成人体的基本物质，其间的关系是“气为血之帅，气为津液之帅，津血同源”，气属阳，血与津液属阴，三者共为人体生命活动所依赖的物质基础。明了三者之间的整体观内涵，便容易解读近现代名医强调“痰瘀同源”“痰瘀相关”等理论假说，也就容易解读“百病皆生于气”，强调的是以气为中心的不同辨证思维视角的选择，本质在于调气便可调理血与津液。

人之精气布化于五脏，脏气化生气血津液，无论外感还是内伤，既病之后必然引起气、血、津液三者的气化异常。所以，古人称久病入络、怪病多痰、久病多虚等彼此之间看似矛盾的经验之谈，其实都暗含经典的中医之道，如张仲景对主治干血痨的大黄虫丸方证特别强调五劳七伤皆可致瘀，甚至是用于治疗虚劳的薯蓣丸的方中仍配伍有桔梗、防风、川芎等，道理皆在于此。

因此，以气血津液为思维视角进行辨证，与脏腑辨证、八纲辨证和其他辨证方法本质上都密不可分。有名医尤其重视“气血辨证”，实质上从气、血与津液三者辨治，如仅言气、血而忽略津液，则无从谈起人体基本物质构成内涵的整体观。

（4）以六经气化为视角进行辨证论治

将人体之气，在一分为二（阴阳）的基础上，进一步再一分为六，便是六经（三阴三阳）辨证。

六经的概念源于《黄帝内经》，但六经辨证方法则由张仲景所创，是历来中医诸多辨证方法中最具争议的一种，争议的重点在于对六经所指为何分歧多多，如有认为六经为《黄帝内经》中的经络之经，也有人认为六经系指病类或系指病证之分野及部位或系指六经气化等，见仁见智。但这些争议皆并未影响六经辨证方法对临床的指导价值，可见不同辨证方法不过是中医辨证过程中思维视角的不同而已，此正所谓“医者意也”。

无疑，以六经为视角把握病证，是医圣张仲景给后人一种崭新而完整的一种“治病求本”的思维方式及其运用方法的示范。无论外感内伤，在把握六经气化的同时，不仅不能离开经络学说，还必须认识到六经作为一个整体，不能将六经中的任何一经割裂开来单独对待，抑或陷入六经与六气的绝对对应之中而不能自拔，同时还必须着眼于八纲，兼顾六气病机、脏腑病机、卫气营血或三焦病机等，多层次地进行辨析病机之演变，才能提高临床疗效。

（5）以病气（病邪，邪气）为视角进行辨证论治

《黄帝内经》重点从正气与病气两端进行探讨人之生、长、壮、老、已过程中的健康与疾病状态。病气有时称为“虚邪”，强调的是因虚感邪或因虚邪生。周仲瑛教授提出“病机十三条”的重点即是以病气为纲。

病气（病邪，邪气）辨证不同于病因辨证。中医理论中的病因与病气（病邪）是两个不同的概念，后者实为病机概念，是指病性中的病理因素而言。也即病气（病邪）可以作为病因，但主要属于病机内涵。病因有内因、外因和不内不外因之别，但无论外感还是内伤，中医辨证论治始终是以邪正交争过程中的病机为对象。尤其不能忽视的是，病气（病邪）之间并非孤立存在而致病，其间常常互为因果、互相影响，相互兼化、从化，复合为患。因此，许多学者强调审因论治的本质是审机论治，审证求机、辨机论治才是中医学辨证论治过程中的的核心思维方法。

《素问·至真要大论》说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，明确指出凡病之所发必有其因，通过“以之化之变”的病理机转，而有病证之变化。其强调的是病气之间从化、兼化或转化的动态变化过程，病机的变化正是与邪正交争始终作为主要矛盾存在有关，进而形成复合病机，据此，笔者提出复合病机与病机转化论。

以病气（病邪）为辨证论治的视角的切入点可以多种多样，比如可以燥湿为切入点，也可以血瘀为切入点，或以气机郁滞为切入点，或以毒为切入点，或以火热为切入点等。但有了某个切入点之后，进一步的病机分析则仍然要回归整个病气（病邪）转化与复合之病机网络，及其与六经，或与五脏，或与气血津液等“气为一元”之整体视角，全面探究病气（病邪）在人体疾病过程中与正气之间的因果标本、轻重缓急关系，治法与方药才能更为全面和准确。

3.以整体观为基础，以病机理论为核心构建中医理论框架

（1）中医需要重新构建理论框架

有学者提出：确定性是人类认识，尤其是科学认识追求的目标，但随着科学技术的深入发展，人们发现不确定性才是世界的本来面貌。生物变异的偶然性和随机性，说明人体生命运动和疾病变化中存在着大量的不确定性。中医学采用不同视角和不同的切入点形成了不同的辨证论治方法，本质上是针对人体复杂多变的生命状态，在不确定性中把握生命和疾病运动变化的规律。

自《黄帝内经》以降，古今中医文献几数万部，所寓中医理论相关知识概念术语的数量繁杂、内涵多歧。立足于文献学角度进行“辨章学术，考镜源流”的意义自然不言而喻，但其所呈现出来的许多重要概念术语仍将始终处在百家争鸣、见仁见智、各说各理，甚至以讹传讹的怪圈之中，所呈现出来的中医学理论体系框架无疑仍然将是鱼龙混杂，令人莫衷一是，容易表现出仅仅是文字的搬家而已。一部《伤寒论》虽注家过百，但孰是孰非、孰优孰劣始终千古不解。如此，中医学理论体系似乎永无完善与成熟之日。因此，在笔者看来，要使中医学成为一门成熟的科学，必须重新构建中医理论新框架。

（2）基于“气为一元”整体观，构建辨证新体系要以病机理论为核心

中医学传统的不同辨证论治方法，本质上是针对人体复杂多变的生命状态，在中医学对从健康到疾病状态发生发展原理的独特视角和认知思维方式指导下，以气一元论为理论框架之核心，与阴阳、藏象、气血津液、经络乃至四气五味等学说，这些从不同角度把握生命和疾病运动变化规律的理论，共同构成了中医学以整体观为特色的全部理论。

笔者认为：基于不同视角所构建不同的独立完整的理论模型，其间是平等关系而没有高低之别，其认识对象为“气为一元”之人体，不同理论模型之间所涉及的内涵必然有其交叉、融合甚至互补的关系，以其中所寓有的病机理论为核心构建辨证论治新体系是整体观思维的必然选择。这是因为，无论采用哪种传统辨证论治方法，都应进一步深入从病因、病性、病理因素、病位、病势等不同层面把握，方能实现“治病求本”之目的。如六经辨证首先确立六经气化失常所在，而后就要分析寒热、邪正虚实和脏腑所属；脏腑辨证首先确立何脏何腑，然后分析邪正虚实主次关系等。

当然，重新构建以病机为核心的现代中医学理论新体系框架研究，无疑是要在传承古人各种学说的基础上开展研究。周仲瑛教授提出“病机十三条”，倡建“中医病机辨证学”，核心在于强调“病气（或称为病邪、邪气或病理因素）”在病证过程中重要地位的基础上以把握邪正虚实病机为切入点。这些创建并非“无缘之木”，而是以“病机十九条”为基础，在张仲景、刘完素、朱丹溪和温病学家等后世中医大家病机理论的基础上进一步充实、完善，重新构建而成，充分体现出中医传承与创新的辩证关系（具体内容另文解读）。

4.结语

本文以气为一元为核心，从整体观出发，基于正气之四时、五脏、阴阳、气、血、津液及经络的一体观，对构建以人体之气的波动为核心的病机辨证网络的原理进行探讨，旨在实现中医理论核心知识的提纲挈领，抛砖引玉，或有益于同道之感悟中医，或对未来构建一种崭新的中医学理论体系有所添加，敬请同道贤人指正。