三、立治法：以通为主，兼养胃气

以通为主，兼养胃气是久泻实证的立法关键。前已述及，腑气壅滞，清浊相混是久泻实证的病理基础，而气滞易与血瘀、湿郁、食滞、痰结、寒凝、火郁相因为患，故其治法当立足于一个“通”字。久泻病程较长，正气已伤，用药以轻疏灵动为贵，剂量不可过重，重则伤正，反为不利。俟便次大减，腹痛、腹胀、泻下不畅或间夹黏液俱除，宜佐入补气益胃之品，俾祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，以收全功。祛邪务尽，以防缩积未净，新邪又生。即使兼见明显虚象，只要正气未至虚劳之境，仍当以通为主。因邪气久恋终究应予驱除，若必待正复而后逐，则疗程延长，终属被动。兹列举证治四法如下：

（一）理气通降法

泄泻每因抑郁恼怒，木郁乘土，脾失健运，聚湿生痰，痰湿流注肠间而发者，症见腹痛即泻，兼夹黏液较多，甚或纯为白冻，欲便不爽，泻后痛减，须臾复痛，伴脘胁胀满，嗳气不舒，食欲不振，腹痛、泄泻随情志波动而增减，舌苔薄白腻或白厚腻，脉弦滑。治重理气通降，佐以燥湿祛痰，宜四逆散合二陈汤加桔梗。桔梗与枳壳同用，一升一降，以协调脾胃之气的升降，兼取其排脓之功，以除黏冻。脾虚证象显著者，加白扁豆、苍术健脾祛湿；黏冻未除时，慎用参、术，恐其滞邪；更加防风升清，以疏肝气胜脾湿；里急后重甚者，加薤白，以通阳行气。

（二）化瘀通络法

湿、食、痰、寒、热诸邪蕴积日久，壅滞气机，血行不畅，皆可导致瘀阻肠络，清浊不分而作泄泻。症见泄泻缠绵不已，止发无常，泻下不畅，间夹黏冻或污血，泻后有不尽之感，腹痛有定处，泻后痛不减。不论有无舌黯脉涩可凭，皆属瘀血为患。治当化瘀通络，理气和中。宜张锡纯活络效灵丹合化滞丸出入。乳、没用量宜重，其不惟化瘀止痛，擅“止大肠泄”（《本草拾遗》），且能消肿敛疮，对久泻之属于溃疡性结肠炎者，确有良效，山楂炒炭用，则有导滞与化瘀止泻兼备之能。加田三七，以增加祛瘀生新，止痛敛溃之效。

（三）苦辛通降法

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰：“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之。”验诸临床，久泻实证之“病不尽”多以湿热为主。每因复感外邪或饮食不节，以致湿热夹滞蕴结肠道，阻碍气机，伤及血络，发为泄泻。症见肠鸣泄泻，大便黏腻，泻下不爽，或脓血杂下，里急后重，泻下始安，腹部胀痛，脘闷纳呆，伴体倦乏力，或兼身热溺黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数等。治当辛开苦降，两解湿热。宜以半夏泻心汤增损。姜、夏味辛能通能开，芩、连苦能泻能降。如此相合，辛开无助热之弊，苦降无损阳之害，共奏泻热除湿，宣畅气机之功。恐参恋邪，宜弃之，加苏、藿梗，以畅中化湿。若湿重于热，大便中杂黏液加秦皮，杂白冻加苍术；热重于湿，便脓血者加白头翁，兼瘀者加乳香、没药。

（四）攻逐水饮法

饮邪为患，有新久深浅之别。若饮积于中，日久则脾阳益伤，运化愈加呆滞，致饮邪深伏，流注肠间，而泄泻难愈。患者泄泻缠绵不已，泻下清稀或如泡沫状，肠鸣辘辘，舌苔滑腻垢浊，舌体胖大有齿痕，脉沉弦或沉滑者，皆水饮留肠之候也。其体质或肥胖，或素盛今瘦，或兼畏寒乏力，面色晦滞，胸脘痞塞胀满等。治此不可概以“温药和之”，当以控涎丹逐饮为先，俟邪势已衰，再议培补。方中遂、戟、芥三味等量研细，炼蜜为丸，如黄豆大。仅晨起空腹以温姜汤送服5克，可连用3～5天，体弱者用量酌减，得水泻后，进食稀粥。方中三味药合用，攻逐峻猛，直达水饮窠囊之处。其较之攻补兼施，实无相互掣肘之弊，而收事半功倍之效。此方之妙，在于用蜜，以其甘缓能安中，又能缓和甘遂之毒性。