一、辨识疑难病，首在明“杂致”

（一）辨识“杂致”之要

1.致病原因复杂

疑难病病因的复杂性并非几种病因简单叠加，其致病的危害性往往大于单一因素作用之和，这也是疑难病治疗棘手的主要因素。外感六淫、疫毒，内伤饮食、情志、劳欲等多种病因可同时或先后伤及人体，致使气血失调，多脏受损，形成“复合病因”。而外感六淫与内生五气具有“同气相召”的特性，常内外合邪，因果为患。从另一方面看，疾病的发生、发展，由于体质禀赋的差异，正气的强弱以及性别、年龄、居住环境等的不同，决定了病因虽同，发病却有新病与旧病、标病与本病、表病与里病等的交叉出现，使病因更加复杂。如围绝经期高血压的发病，其病因虽多，而患者“年四十而阴气自半”的体质因素是其基本病因，其次与长期情志失调、劳欲虚损、嗜食肥甘厚味、气候环境失宜等病因有关。其发病既有特定的病因，也和复合病因密切相关，绝非单一的情志内伤导致的“阴虚阳亢”所能概括。

再如肺胀，其系慢性肺系疾病迁延失治所致的顽固疾患，病因多为“内外合邪”，内因以年迈体弱、禀赋不足、肺脾素虚为主；外因以过度吸烟、反复感邪为主，以致肺脾心肾俱损，肺气郁阻，气道滞塞，虚实交错而发病。正虚为肺、脾、肾、心俱虚，邪实为痰饮水停，气滞血瘀为患。偏于正虚者，有气虚、阳虚或阴虚之不同；偏于邪实者，有风寒、风热、水饮、痰浊、痰热、血瘀等之别。一般急性发作期偏于邪实，缓解期偏于本虚。迁延不愈者往往气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。在其发病过程中，正气虚与感受外邪又可互为因果。如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；兼有阴虚者，则外邪、痰浊易于热化，故虚实常夹杂出现。若反复外感、内伤，进一步耗伤正气，每致愈发愈频，甚则持续不已。若痰浊素盛，久则痰从热化，痰热相搏，郁遏肺气，清肃失司，肺气上逆。甚则痰气交阻，阳气闭塞，痰蒙神窍，或痰热内盛，热甚动风，则病情危殆。若痰浊久留，肺气日伤，宗气不能贯心脉，心肺气血失畅，则瘀阻血脉，痰浊、水饮、瘀血相互为患，常使病情进一步恶化而形成心衰。

随着时代的发展，环境变化的加剧、生活节奏的加快等，人们经常处于环境、心理、饮食失常等多种危险因素的共同作用下，复合病因致病将会更为多见。因此，从整体的高度，从病因之间的相互联系入手，探索复合病因致病的特点和规律，以期对疑难病病因的认识更加贴近临床实际，从而更加有效地指导辨证论治。

2.发病机理复杂

疑难病的病机甚为错综复杂，如寒热转化，虚实相因，阴阳互损，表里出入，真实假虚之“大实有羸状”、真虚假实之“至虚有盛候”等，造成了疑难杂病病机的复杂性、多变性。致使医者易于阴阳失察、表里难辨、寒热不明、虚实疑似，难以辨析病机之关键。故其病情往往时轻时重，易于复发，病程迁延日久，则邪气深伏，而正气耗损反致无力祛邪。若攻邪则正气难支，若扶正则碍邪外出，若攻补并用，往往因难以辨明攻与补之偏重，以致药力不达，临床治疗效果不佳而久病难愈。故辨治疑难病，应以《素问·至真要大论》“病机十九条”为准则，要善于把握病机之关键。

如关格一病，其病机复杂多变，多由水肿、淋证、癃闭、消渴等病反复发作，迁延不愈，伤及脾肾所致。脾肾之气衰惫，则气化无权，水湿内停，蕴为浊毒，壅塞三焦，脾胃升降失司，以致出现小便不通与恶心呕吐并见，而发为关格。浊毒壅塞下焦，则肾失开阖，肾关不开则小便量少或全无；肾关不阖则精微下泄而尿浊；浊毒内闭，引动肝风，或阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳化风，则眩晕、抽搐；浊毒壅塞中焦，犯胃则见恶心呕吐，损脾则见泄泻或便秘，气血生化乏源则见面色无华，气短乏力，唇舌爪甲色淡等症；浊毒外溢肌肤，营卫不和，可致皮肤瘙痒；浊毒上熏于口，则口中臭秽，或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，内陷心包，可致昏睡或神识不清；浊毒伤及血分，血不归经，还可出现衄血、呕血、便血等。由于原发病的不同，体质禀赋差异，湿浊毒邪又有寒化和热化的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标，本虚与标实之间可相互影响，使病情不断恶化，最终浊毒弥漫，正不胜邪，脾肾衰竭，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。再如糖尿病是一种复合病因所致的综合病证，其发病涉及多个脏腑，病机亦复杂多变，综观其病机发展及转归规律，一般肝肾阴虚是其本，燥热耗气伤阴为其标，气阴两虚是其常，脉络瘀阻是其变，阴阳衰竭是其果。

3.病变部位复杂

疑难病的病位十分广泛，往往涉及多个脏、腑、经络。由于人是一个统一的有机整体，机体表里之间、脏腑之间，某一部位的病变，在一定条件下，可以向其他部位传变。疑难病的病位虽然复杂，但多有原发、继发和主次之别。如心衰的病位在心，但并不是单一的心脏病变。由于心与肺同居上焦胸中，心主血脉，肺主气，朝百脉，而宗气“贯心脉而行呼吸”，若心气虚，或心阳虚，无力运血，血运不畅，百脉不能朝会于肺，则肺气郁滞，失于宣降，而见咳嗽，呼吸困难，不能平卧等症；若肺病咳喘日久，吸清呼浊功能异常，可致肺气胀满，宗气不能贯心脉，气病及血，而心血瘀阻，导致心衰或使心衰加重，出现心悸、胸闷、口唇及爪甲青紫等症；心主血，肝藏血，全身血液的调节需心、肝两脏共同完成，若心气亏虚，无力运血，血滞留于肝，则出现胁下痞块等；心与脾母子相生，若心阳虚，火不温土，则脾虚不能制水，日久必致肾阳虚衰，水湿泛滥，加之血不利则为水，水蓄则血不行，而致肢体水肿。可见心衰非一脏之病，其病位以心为主，日久可累及肺、脾、肝、肾。心气心阳不足，心血瘀阻，则诸脏失养；肺气不宣，则咳喘难卧；肝失疏泄，血藏不泄，则胁下痞块；脾失健运则腹胀纳呆，肾失开阖则尿少浮肿。

五脏之间的传变，具有五行生克制化的传变规律，如母子相传（肾病及肝等）、乘侮相传（肝病及脾等）。并且与五脏的生理联系有关，如心与肺之间，主要是心主血脉与肺主气、司呼吸病变的相互影响；心与脾之间，主要是心主血与脾生血病变的相互影响；心与肝之间，主要是心主血、肝藏血，心主神、肝主疏泄病变的相互影响；心与肾之间，主要是水火不相交济与精血亏损病变的相互影响。六腑之间的传变，主要与其结构和功能联系有关，如胃、小肠、大肠、胆等之间结构相连，共同完成水谷之传化，若其中一腑发生病变，势必累及另外一腑。脏与腑之间的传变，具有其表里关系的特点，如心火下移小肠，可致尿赤、尿痛；大肠传导失职，可致肺失肃降而喘咳；胃失受纳易致脾失健运，出现腹满、泄泻；肝病可以及胆，形成肝胆俱病；肾虚气化失司，易致膀胱失约，而排尿功能失常等。尚需指出，脏腑疾病是否传变，与脏腑的正气强弱密切相关。

至于表里病位相传，除了表邪入里、里病出表外，尚有脏腑之间表里关系的传变形式，如《素问·咳论》说：“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之……肺咳不已，则大肠受之。”这是由于心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱等表里相合的脏腑之间，有经脉直接属络，从而使病气得以相互移易。

4.临床表现复杂

疑难病临床表现的复杂性，主要表现在本虚标实，虚实并见，寒热错杂等方面。如关格的临床表现虽然十分复杂，但其特点主要为本虚标实，虚实并见。其以正虚为本，多属脾肾虚损为主，后期可致五脏虚衰，气血亏虚；邪实为标，多以浊毒壅阻为主，病邪不外乎水、湿、痰、浊、火、热、毒、气滞、血瘀等。其具体临床表现以小便不通与呕吐并见为主症，在其病程中，兼症甚为复杂，可归纳为两期。前期在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢不温，腰脊酸软，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌体胖有齿痕，舌质淡，苔薄白或薄腻，脉沉细或细弱。本期以脾肾阳虚为主，但也有表现为气阴两虚者。后期则每因劳累，或复感外邪，使前期症状不断加重，如恶心呕吐频作，口中秽臭或有尿味，或泄泻，或便秘，肌肤干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，咳喘气促，胸闷心悸，或心前区疼痛，水肿较甚，尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则昏迷，舌苔白厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。

寒热错杂证在疑难病中亦颇为多见，尤其多见于病程较长，病情反复不愈者。其形成常与感受邪气不同、体质强弱、病程长短、用药偏颇、病邪从化、病机转化等多方面因素有关。疾病的各个阶段均可出现寒热错杂证，包括上热下寒、上寒下热、表热里寒、表寒里热等。其中上热下寒证，如既见胸中烦热，咽痛口干的上焦热证，又见腹痛喜暖，泄泻稀薄的下焦寒证；上寒下热证，如胃脘冷痛，呕吐清涎与尿频、尿痛、小便短赤并见，此为寒在中焦，热在下焦，中焦相对在下焦之上，故仍属上寒下热范畴；表热里寒证，多与阳虚体质复感风热有关，如发热，恶风，自汗，头痛，口干咽痛等表热证，与腹痛隐隐，喜暖喜按，小便清长，大便溏薄，手足逆冷等里寒证并见；表寒里热证，多与阳盛体质复感风寒有关，如发热，恶寒，无汗，头痛身痛等表寒证，与口疮，便秘，烦躁，口渴等里热证并见。寒热错杂证比单纯的寒证、热证，病程均易较长，治疗较难。对其辨证除了要辨别上下表里的部位之外，还应辨别寒、热的主次。

由于太阴湿土易于寒化，阳明燥土易于热化，故脾胃病更易出现寒热错杂证。其寒化、热化常同时存在，而病位有在脾、胃、肝、肠之别。脾寒胃热者，症见手足不温，脘闷纳差，气短乏力，牙龈红肿疼痛，舌质淡，舌中苔黄燥；胃热肠寒者，症见口臭，或口舌生疮，食冷食则腹胀便溏等；脾胃虚寒，大肠湿郁化热者，则既可表现脘腹冷痛，脘闷纳差，又可兼见大便干或黏滞不爽，舌体肥胖有齿痕，苔黄腻等；脾寒肝热者，而见脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，口干口苦，得食则吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久利不止，反胃呕吐，脉沉细或弦紧等。仅《伤寒论》中涉及与脾胃相关的寒热错杂证就有半夏泻心汤、附子泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等方证，足资临证学习借鉴。

5.病机转归复杂

由于疑难杂病病因难明，病机复杂，症状纷繁，治疗较棘手，仅涉及的病因就有外感六淫、内伤情志、饮食，以及痰饮、瘀血、风动、湿毒等。病机方面如虚实相因，寒热转化，损阴动血等，加之脏腑相传，甚至内脏已病，而外象尚未显露，或大实有羸状，至虚有盛候等虚虚实实之假象，造成了疑难病病机的复杂性、多变性。《素问·阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”说明了掌握病机传变规律，实施早期治疗的重要性。临床若不察病机、不辨病位、不识虚实、不分寒热、不明表里、不别缓急等，就难于准确把握病机的转归。

如慢性病毒性肝炎的病机特点为肝郁脾虚、湿热留恋，肝郁日久不仅加重脾虚，且湿热既可伤阴耗气，又可深入血分，使病机转化为气阴两虚，湿热与瘀血互结。若病程久延，则正愈虚，湿热毒邪愈炽，而致本病缠绵难愈，甚至加重。再如水肿病的阴水证，其病机特点为脾虚不能制水，水湿泛滥，日久必损脾阳，脾虚及肾，肾阳亦衰。肾阳虚不能温煦脾土，则脾阳益虚，脾虚则土不制水而反克，肾虚水无所主而妄行，而水液潴留，泛滥为患，致使病情缠绵难愈。若本病进一步发展变化，转为关格，则病机转化极为复杂。可因脾肾阳虚，脾胃升降失常，肾阳气化失司，水湿内蕴，化为浊毒，上蒙心窍，或内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡；亦可因浊毒壅滞，进一步加重脾肾阳虚，而致肾阳衰败，正虚不复，内闭外脱；甚至阳损及阴，阴虚阳亢，虚风内动，如耗尽真阴，则难免阴阳离决。

（二）要重视复杂性辨证思维的运用

复杂性辨证思维是用动态的、整体的观点来分析和处理临床中的疑难性、复杂性问题，即由“知常”而“达变”。疾病是一个不断变化的动态演变过程，只有用动态思维的方法去观察病情，才能全面、准确地把握疾病的发展趋势，进而予以合理的论治。由于人体是一个有机整体，对四诊所搜集到的病史、症状和环境因素等临床资料，进行综合分析，辨明其内在联系和病证间的相互关系，从而求得对疾病本质的认识。还必须辨病与辨证相结合，通过辨病，从总体上把握疾病全过程的基本矛盾，通过辨证，掌握疾病某一阶段的主要矛盾。尤其要重视中医学的宏观辨证与西医学的微观诊断互参，通过“四诊”与八纲辨证、脏腑辨证等宏观辨证，辨出病机、病性、病位、病名、病证等，同时运用西医学的检验、影像等诊断方法，以丰富中医学的辨证内容，亦可较好避免中医临床重宏观轻微观，西医临床重微观轻宏观的现象，从而进一步提高诊治水平。

通过复杂辨证思维的运用，可以使一些疑难病的诊断化难为易。如对于肝硬化的辨证，首先重视“肤色苍黄”的证候特点，因苍主肝气盛，黄主脾土衰，肝强脾弱，故令肤色苍黄，而绝非苍白或萎黄。其既集中反映了肝硬化肝强脾弱的病机特点，也系本病定位诊断的要点，最具诊断价值。就脉象而言，肝病之脉宜小不宜大，大为病进，小为病缓，脉滑或弦有力者多实，弦浮微细者多虚，脉弦细而涩者多为兼瘀血之象，脉微欲绝者，乃属气阴耗竭、元气将绝之危象。同时结合验舌苔与舌质，而辨邪正之盛衰，如舌苔厚者属实，其中舌苔白腻者多属气滞湿阻，苔白厚腻水滑者为寒湿中阻；舌苔黄腻或灰黑而润者为湿热蕴结；舌体瘦小，舌质红少苔或无苔者属虚，以肝肾阴虚为多见；舌质淡，舌体胖边有齿痕者属虚，以脾肾阳虚为多见。从临床分型看，大抵气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀等证以实证为主；脾虚水停、脾肾阳虚、肝肾阴虚则以虚证为要。再配合B超、血液生化等相关检查、检测，就可以为论治提供可靠依据。

由于疑难病的发生、发展是复杂多变的，常常会遇到“脉”与“证”不一致的情况。其证候有真象也有假象，有时假在“脉”上，有时假在“证”上。只有四诊合参，采用“舍脉从证”或“舍证从脉”之法，全面系统地了解、分析病情，才能做出正确的判断。诚如明代医家张景岳《景岳全书》所说：“凡诊病之法，固莫妙于脉。然有病脉相符者，有脉病相左者，此中大有玄理。”故李中梓《医宗必读》辨疑似之症尤其重视脉诊，如其在“疑似之症须辨论”中谓：“大抵症既不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉候。彼假症之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉；真病之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，症之久新，医之误否，夫然后济以汤丸，可以十全。使诸疑似之症，濒于死而复生之。”可见脉诊之辨伪析疑，具有重要参考价值。