第三节　厥　证

气厥案

陈某，女，49岁。2015年2月14日初诊。

主诉：反复发作气促伴昏厥1年余，加剧1月。

现病史：缘于1年前夫妻离异后开始间断出现胸闷气促，初时症状不显，数日一发，未予重视，后逐渐发展至每日一发，甚则日发数次，且发作程度亦愈加严重。近1月曾多次出现气促明显伴一过性昏厥，发时不省人事，手足厥冷，醒后如常，每次持续时间约数分钟。就诊时患者由其姐搀扶而至，但见倚靠于其姐身上，不能端坐，面容痛苦，时时闭目，询其有何不适，徒勉力作答数语，后由其姐代诉他症。辰下：神志尚清，气促不宁，胸膺憋闷，呼吸困难，咽喉作痒，却不咳喘，未见痰涎，手足冰冷，触之寒气袭人，面色苍白，头部昏蒙，有濒死感。无半身不遂、口眼斜，无四肢抽搐、两目上吊，口干不苦，平素纳寐尚可，二便自调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。月事紊乱。血压125/80mmHg。

处方：逍遥散合百合地黄汤加味

柴胡10g　生白芍10g　当归6g　茯苓10g

白术10g　薄荷6g（后入）　百合15g　生地黄15g

香附8g　甘草3g　生姜3片

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2015年2月21日，患者独立来诊，欣然告曰，药后症状大减，服药期间气促伴昏厥仅发作2次，程度亦较前大为减轻。因其仍感气促、胸闷，故予前方去香附，续服6剂，以资巩固。

处方：逍遥散合百合地黄汤加味

柴胡10g　生白芍10g　当归6g　茯苓10g

白术10g　薄荷6g（后入）　百合15g　生地黄15g

甘草3g　生姜3片

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：此案属中医之“厥证”。“厥”之一字，含义甚广，或谓发不知人，或为气血悖乱，或指四肢逆冷。如《素问·大奇论》有“暴厥者，不知与人言”，《素问·厥论》有“厥或令人腹满，或令人暴不知人，或至半日远至一日乃知人者”，《伤寒论》有“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷是也”。迄至明代，《景岳全书·厥逆》总结历代厥证认识，治分虚实，提纲挈领，切中临床。

此患者因家中变故，情志变动，致使气机运行不畅，轻则气郁，重则气逆。气机逆乱，升降乖违，胸中大气失于敷布，故有胸闷气促、呼吸困难；气血阴阳不相接续，经络阻隔，阳气不达四末，便可手足逆冷、厥而不复；气盛有余，上干头面，清窍为之壅塞，乃见头部昏蒙、不省人事。

然辨此病之要害，首在鉴别诊断。该患者数发昏厥不知人，病状当有危重之嫌。但因其未见半身不遂、口眼斜，且每次昏厥醒后无后遗症，故可排除中风；患者无四肢抽搐、两目上吊、口吐涎沫、作猪羊叫声，亦可排除痫病；又况此病历时1年有余，病程较长，且不伴高热，故不予考虑热入心包之温热病等急证。再者，辨从虚实，四诊合参，断为气厥实证，故治以顺气解郁，佐以养心安神，方用逍遥散合百合地黄汤加味。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤……如有神灵者，身形如和，其脉微数。”因《黄帝内经》有“诸气郁，皆属于肺”之说，怫郁不舒，心系不宁，郁火上熏于肺，肺郁则阴虚，乃百合病之病因，方用百合地黄汤。逍遥散和百合地黄汤合用，能使肝气舒，阳气达，心神定，气促平。药后症减，足见方证合拍，故守方续服，冀收全功。

启发：

1.此患乍看，病情凶险，岌岌可危，当此之际，为医者更当安如泰山，稳若磐石，胆大心细，辨析精微，方可化危为安，反之，惶恐慌张，每有不偾事者。

2.《素问·阴阳应象大论》言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”中医诊病，务重识证，当目光如炬，思维缜密，善于甄别取舍，倘能得病证之本质，诸症便迎刃可解，用药亦鲜有不中鹄矣。

（朱立伟整理）