不寐案二

姜某，女，53岁。2014年2月8日初诊。

主诉：反复夜寐欠安5年。

现病史：夜寐欠安，甚则彻夜难眠，面部烘热，畏热，气促，口干不苦，左侧腰部冷痛，部位不定，足尖冰冷，小便自调，大便欠调，次数增多，舌偏红暗，中有裂纹，苔厚微黄，脉弦滑稍数。

处方：温胆汤合交泰丸加减

竹茹15g　陈皮10g　姜半夏10g　枳壳8g

茯苓10g　黄连5g　甘草3g　肉桂1.5g（冲服）

地骨皮10g　谷芽10g　稻芽10g　磁石15g（先煎）

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2014年2月16日，不寐稍减，胃脘不适（自服“止痛药”，具体不详），舌偏红暗，苔厚微黄，脉弦右稍滑。

处方：温胆汤合交泰丸加减

竹茹15g　陈皮10g　姜半夏10g　枳壳8g

茯苓10g　黄连5g　稻芽10g　谷芽10g

地骨皮10g　甘草3g　肉桂1.5g（分冲）

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：此案患者夜寐欠安，甚则彻夜难眠，是为“不寐”无疑。李中梓曰：“不寐之故，大约有五，一曰气虚……一曰阴虚……一曰痰滞……一曰水停……一曰胃不和……”该患者年值半百，此时妇女多气郁；气郁而化热，上扰心神，神不守舍，故见夜寐欠安，甚则彻夜难眠；苔厚微黄、脉弦滑稍数，乃痰热之象；彻夜难眠、口干、畏热、舌偏红，心火亢于上也；腰背冷痛、足尖冰冷，肾阳衰于下也。心火亢于上，肾阳衰于下，此为心肾不交。此外，患者面部烘热，乃阳虚阳浮于上所致。故患者之不寐乃因痰热内扰兼心肾不交为主。

审证既明，遂拟清热化痰、交通心肾之法，以温胆汤合交泰丸化裁。

方中姜半夏功擅燥湿化痰、和胃消痞，《黄帝内经》用其与秫米相伍治痰湿内盛、胃气不和之不寐，有“覆杯则卧，汗出而愈”之效。然其性温而患者有痰热，故用微寒之竹茹与之相配，清化热痰，且竹茹又可除烦以安神。治痰需治气，气顺则痰消，故以陈皮理气兼燥湿。患者大便欠调，次数增多，《本草经疏》曰：“枳实形小，其气全，其性烈，故善下达；枳壳形大，其气散，其性缓，故其行稍迟。”故以枳壳代原方之枳实，取其行气之功而舍其导滞之效。脾为生痰之源，故以茯苓健脾渗湿，其性下行，可引周身之逆气、痰热从水道而解，且茯苓亦有宁心安神之功，此处之用，恰到好处。姜半夏、陈皮、枳壳皆温，虽有微寒之竹茹相盟，但清热之力杯水车薪，故佐黄连以清热燥湿，降上炎之心火。《慎斋遗书》曰：“夫肾属水，水性润下，如何而升？盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心。”患者命门火衰，故以肉桂之辛热暖虚衰之肾阳，蒸动肾水上承以制心火。连、桂并用，交通心肾，如是，水火既济，犹如泰卦之象，天地交而万物通也。磁石咸寒，质重性降，降浮越之心神与上亢之心火。兼地骨皮退其虚热，二芽消食和中，甘草调和诸药。全方寒热并用，标本兼顾，主次有别，共奏清热化痰、交通心肾之功。

复诊之时，不寐稍减，此证对方合也。然患者胃脘不适，盖磁石为金石之品且性寒凉，有伤胃之虞，故守上方去磁石。

启发：

1.经济发展，国人多食肥甘厚腻，故痰湿体质者众；社会进步，竞争激烈，常情志不遂，故气滞体质者亦众。痰气互结而化热，故因痰热扰心之不寐者多见，以温胆汤加减治之常可收捷效。

2.临床所见，病多繁杂，然证有主次，临证当抓主要矛盾，稍顾兼证。

3.金石之品，尤其性寒凉者，有伤胃之虞，脾胃虚寒者当慎用。

（蔡锦松整理）