肝咳案

王某，女，52岁。2016年1月17日初诊。

主诉：反复咳嗽6月余。

现病史：病家自诉缘于半年前赴西藏旅游，因当地空气稀薄、气温低，返闽后遂出现反复咳嗽，屡次就诊未见缓解，遂就诊于李师处。辰下症见：反复咳嗽，遇寒尤甚，咳甚则两季肋处及右臂内侧痛，无咳痰、发热，口干不苦，纳食尚可，夜寐香甜，二便通调，形体偏瘦，面色黄暗，停经2年，舌色淡红，舌中及根部右侧苔稍黄厚。

处方：柴胡疏肝散合四君子汤加减

柴胡10g　生白芍10g　枳壳8g　香附5g

陈皮10g　姜半夏10g　茯苓10g　党参15g

白术10g　干姜6g　细辛1.5g　五味子8g

甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：医林素有“名医不治嗽，治嗽名声臭”的说法，形象道出了咳嗽虽常症，却难于辨证，难获佳效之窘境。《素问·咳论》载文：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”扼要指出咳嗽一症绝非单为肺疾所致，指导后世辨咳当从五脏。该篇又云“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，此状与病家“反复咳嗽，咳剧则两季肋连及右臂内侧疼痛”之症极类，李师受此启发，从肝而治之。

病家自幼居于温暖湿润之闽地，虽值盛夏游于西藏，盖因腠理相对疏松，加之寒温变化不适，故致高原之寒邪侵肺，故遇寒则咳。又因“女子以肝为先天”“女子多郁”，追问病史，患者为职场女性、单位骨干，操心掌执之事众，“知天命”之年，致其性多郁。郁则刚亢之气难以条达，木叩金鸣而使咳嗽加剧，且两胁为肝经分野，故见咳甚两季肋处疼痛。患者亦属“尊荣人”，于外多逸少动，于内木旺乘土。脾主肌肉，黄为土色，中焦脾土受制于肝，气血化生乏源则见面色黄暗，形体偏瘦，两脉细弦。

综上，病机当以肝气犯肺为主，兼有脾虚肺寒，断为虚实错杂证无疑。实则泻之，虚则补之，故投以柴胡疏肝散，达疏肝解郁、理气止咳之效，此为泻实之用。原方去川芎一味，因川芎香燥耗气，为血中气药，既恐引药入深，又恐加重口干之流弊。虚则补其母，以平和之四君子汤收培土生金之妙，此为补虚之施。取药“姜、细、味”辛散收敛并用，开阖有度，走守同方，以发散肺中寒邪，温肺止咳。

启发：《珍珠囊补遗药性赋·用药须知·四时用药法》曰：“不问所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾，于所用药内加清凉之药……冬月有疾，加大热之药。是不绝生化之源也。”李师临证，重视人之生化之源，常于门诊小暇之际告诫我等“冬日开药不可太凉，夏日不可太热”。审思王某处方，大有顾护生化之源之意。“五脏六腑，皆令人咳”为治咳大法，须牢记之。切莫一味守旧，以咳嗽为肺家之疾，而投药孟浪。临证思路当开阔，辨证当自信，做到“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。

（陈聪明整理）