2.6 精神科急症患者的健康档案

目前,公共医疗卫生服务体系的临床路径图和完善已经越来越成为民生建设的焦点问题。科学地利用公认统一的专业标准,定量定性地评估人民群众的健康水平,构建覆盖居民的健康档案体系和服务体系,将“未病防病,有病治病,预防为主,防治结合”的方针落到实处。我国政府《关于深化医药医疗卫生体制改革的意见》提出,在医疗卫生信息系统建设方面,我国将完善以疾病控制网络为主体的公共医疗卫生信息系统,提高预测预警和分析报告能力。以建立居民健康档案为重点,构建社区医疗卫生信息网络平台;以医院管理和电子病历为重点,推进电子健康档案建设;利用网络信息技术,促进医院-社区医疗卫生服务机构的合作,同时将积极发展面向社区及边远地区的远程医疗。仔细分析医改方案的改革目标,无一离不开电子健康档案的支撑。电子健康档案能促进各地区医疗卫生信息资源的共享和最终实现全国范围的信息资源集中共享。为主管部门提供更全面及时的宏观决策依据。从长远看,实现国家层面的医疗卫生信息资源集中规划和管理,是电子健康档案支撑医改目标全面达成的基本途径。
居民健康档案是关于个人所有健康事件和疾病及其症状变化的记录,主要包括个人一生的躯体健康、精神健康或社会适应情况,及与健康状况相关的其他信息,是一个连续且全面的动态记录。以急症病症为例,需要包括现病史、历次诊疗结果,既往病史,家族病史,个人史等的动态记录。对儿童,还应保存生长发育方面的资料和预防接种记录。电子健康档案通过借助计算机和网络等技术,将个人的健康相关信息采集录入后,传输、储存于互联网服务器,用以随时随地维护、查看、检索、统计个人电子健康档案,为健康风险评估、疾病诊疗和针对性健康保健等提供基础性信息保障,达到为个人健康提供最大限度帮助之目的。
电子健康档案的优点
(1)完整的健康信息保存:
健康档案(又称健康记录,Health Record)是与个体健康有关的更广义的信息资料。能完整地保存个人一生中与个人健康有关的信息。为健康着想,第1次使用健康档案时,应按照提示填写资料,不能因资料的烦琐而放弃,健康资料越详细,帮助越大。数据的保存期限基本上是终身保存的。健康档案与医院所用的病历有相同处,也有不同处。病历仅仅是与疾病有关的医疗记录,而健康档案是与个体健康有关的更广义的信息资料。健康档案应包括:传统意义上的病历、个人生活方式记录(如吸烟、饮酒、睡眠等)、营养状况(如饮食习惯、膳食结构、各种营养素摄入量等)、体力活动状况(如运动、运动方式、时间、强度、家务劳动情况等)、工作和学习(如性质、环境、姿势、时间等)、心理状态(如精神压力、紧张程度等)。
(2)持续的健康信息输入和方便快捷的操作:
服务对象可以通过电子邮件、传真等方式将其病历资料、健康日记等发送给服务中心,由服务人员帮服务对象维护健康档案。服务中心的工作人员可用网络、电话、电子邮件、论坛、留言板等即时聊天系统对服务对象进行指导,以帮助服务对象迅速的掌握和维护健康档案。健康档案部分内容,例如饮食、心情、睡眠质量等内容每天都有变化,而正是这些日常生活中不起眼的细节对人体健康有很大影响,坚持记录健康日记,就能很好地维护健康档案。
(3)合理的隐私保护:
个人健康档案可以自由设置对外公开的信息部分,档案内的内容其他普通用户不能自由查看,仅在服务对象有健康求助、就医等情况下,被授权的人才能看到其允许别人查看的详细电子健康档案。
(4)得到异地专家的健康指导:
有了电子健康档案,异地专家可以通过互联网了解到服务对象的目前健康记录,能给出个性化健康指导意见,以维护其健康。对急症患者而言,健康档案可以记住很多患者已经忘记或者暂时无法想起的细节,也可让医务人员更清楚地了解患者,从而快速、准确地帮助诊断疾病,给予患者针对性的治疗,帮助早日恢复健康。
(5)诊断量表和健康档案接轨:
从1989年起,正值世界卫生组织的诊断量表诊断量表《神经精神障碍临床评估量表(SCAN,1992)》和美国First等的《用于DSM-ⅢR轴I精神障碍的结构性临床交谈量表(SCID,1990)》出版前后,我们结合我国实际情况,编制了与电子健康档案很相似的《健康与疾病定量测试法(RTHD)》。自1990年起,开始进行全国范围的前瞻性现场测试研究,测试了各种病例726例(1994)。在1996~2000年期间,由国家卫生部科研基金的资助,全国41个单位的114位主要研究人员用RTHD完成了17病种的现场测试工作,共计测试病例1538例,4331次。RTHD具体分为普通大众自我评估的RTHD-大众版(RTHD-P)、RTHD临床版(RTHD-C)和RTHD科研版(RTHD-R)。通过软件运作,RTHD三个版本的数据可以共享,因此可节省受检者、知情人和医务人员的精力和时间。不同的人们可以各有所获。普通大众对自己的躯体病症和心理问题可以通过RTHD-P进行自我临床评估和获得诊疗咨询建议。精神科医护人员可用RTHD-R,运行相关软件提供的RTHD计算机逻辑判别系统(RTHD-LVS),获得计算机逻辑诊断,并获得治疗、护理建议。因此,RTHD有助健康档案解决数据不能共享的问题。

(陈忠)